Журнал «» 3(11) 2010

На початку ХІХ століття англійський лікар R. Bright описав взаємозв’язок захворювань нирок та розвитку серцево­судинних ускладнень та смерті в таких пацієнтів. Цей момент можна вважати відправним у дослідженні ролі ниркових факторів при артеріальній гіпертензії (АГ). У 30–50­ті роки ХХ ст. колективи дослідників під керівництвом H. Goldblatt, F. Gross та деякі інші поклали початок дослідженню біохімії ренiн­ангiотензинової системи (РАС). Це сприяло накопиченню даних про нормальну та патологічну фізiологiю серцево­судинної системи, патогенез АГ та її ускладнень. Отримані в останні десятиріччя факти дозволили кардинально змінити наші уявлення про ці процеси, а також розробити нові підходи до діагностики та прогнозу, принципово інші класи ефективних лікарських засобів.

Прогресування хронічного захворювання нирок (ХЗН) нерозривно пов’язане з протеїнурією. У нормі з сечею екскретується незначна кількість білка. Постійне підвищення вмісту білка в сечі є важливим симптомом ураження нирок. Специфічність екскреції білків — альбуміну або низькомолекулярних глобулінів — залежить від типу захворювання нирок. Так, наприклад, екскреція альбуміну є важливим маркером хронічного ураження нирок унаслідок АГ, цукрового діабету або патології клубочків. Збільшення екскреції низькомолекулярних глобулінів є маркером тубулоінтерстиціального ураження. Крім того, важливою причиною виникнення протеїнурії є порушення автономної регуляції кровообігу в нирках. При хронічному ураженні нирок, АГ, цукровому діабеті високий артеріальний тиск (АТ) передається на клубочкові артеріоли та виникає стабільна внутрішньоклубочкова гіпертензія, що призводить до гіперфільтрації та продавлювання білка через мембрану під дією високого гідростатичного тиску. Крім того, виникненню протеїнурії сприяє порушення функції ендотелію та збільшення проникності базальної мембрани. Транспорт білка через мембрану призводить до розвитку в ній патологічних процесів: порушення проникності, активації запалення, потовщення та врешті­решт порушення функції. Місце протеїнурії в патогенезі прогресування хронічного ураження нирок наведено на рис. 1. Таким чином, при ХЗН протеїнурія є не тільки симптомом хвороби, а й важливим патогенетичним механізмом її прогресування.

У практичній діяльності виділяють протеїнурію при збільшенні екскреції альбуміну та інших білків, альбумінурію — при збільшеній екскреції саме альбуміну, а також мікроальбумінурію. Альбумінурія — підвищена екскреція альбуміну з сечею. Мікроальбумінурія — підвищена екскреція альбуміну з сечею нижча за рівень визначення вмісту загального білка (30–300 мг за добу). Протеїнурія — підвищена екскреція білка з сечею, включаючи альбумін та інші типи протеїнів. Крім того, у деяких країнах визначають співвідношення протеїн (альбумін)/креатинін. Клінічне трактування вказаних показників подане в табл. 1.

Ризик розвитку серцево­судинних ускладнень та прогресування ураження нирок пропорційно зростає зі збільшенням рівня екскреції білка. Величина добової протеїнурії понад 1 г є критичною, і такі хворі потребують додаткових терапевтичних заходів, у тому числі більш жорсткого контролю АТ (див. нижче). Указані дані стосуються як хворих на цукровий діабет (рис. 2), так і хворих на недіабетичну нефропатію (рис. 3). Оцінка добової екскреції білка з сечею може бути кількісною ознакою як ураження нирок, так і серцево­судинного ризику, а також використовуватися в динаміці для оцінки ефективності терапевтичних заходів.

У рекомендаціях Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2007) значна увага приділяється стратифікації ризику виникнення серцево­судинних ускладнень залежно від рівня АТ, наявності загальних факторів ризику, ураження органів­мішеней та клінічних станів, пов’язаних з АГ, що визначає терапевтичну тактику ведення хворих. Згідно з цими рекомендаціями, наявність незначного порушення функції нирок або наявності мікроальбумінурії навіть при рівні АТ понад 130–139/85–89 мм рт.ст. характеризується високим (20–30 %) або дуже високим (понад 30 %) додатковим ризиком виникнення серцево­судинних ускладнень протягом наступних 10 років та потребує активного терапевтичного втручання. На рис. 4 наведено порівняння ризику виникнення серцево­судинних ускладнень у хворих на АГ при наявності в анамнезі супутньої маніфестованої ішемічної хвороби серця (ІХС) або хронічної ниркової недостатності (ХНН) та альбумінурії.

Як видно з рис. 4, ризик серцево­судинних ускладнень при наявності ознак дисфункції нирок або альбумінурії навіть більший, ніж при наявності маніфестованої ІХС або перенесеного інфаркту міокарда. Таку прогностичну значимість обов’язково слід брати до уваги лікарям усіх спеціальностей (терапевтам, кардіологам, нефрологам, ендокринологам тощо).

Цілі антигіпертензивної терапії при ХЗН:

— зниження АТ;

— уповільнення прогресування ураження нирок;

— зниження серцево­судинного ризику.

Стратегія лікування включає модифікацію способу життя, дієту, призначення антигіпертензивних засобів, а також інших препаратів. Терапевтичні цілі: рівень АТ, протеїнурія, ступінь зниження функції нирок. Сучасні цільові установки лікування АГ та ХЗН подано в табл. 2.

Додатковий аналіз результатів дослідження LIFE, проведеного у хворих на АГ із гіпертрофією лівого шлуночка, показав, що регресування мікроальбумінурії при її наявності, як і її початкова відсутність, мали сприятливе прогностичне значення. У той же час відсутність регресування асоціювалася з додатковим ризиком розвитку серцево­судинних ускладнень (рис. 5).

З огляду на роль визначення екскреції білка (у тому числі альбуміну) для оцінки ризику, прогнозу та ефективності лікування захворювання слід визнати, що для роботи клініциста важливо мати зручні, прості, швидкі та доступні методи визначення екскреції альбуміну з сечею, що легко відтворюються і не вимагають від хворого додаткових зусиль або навантажень. Нижче наведені відомі методи лабораторного визначення екскреції білка взагалі та альбуміну зокрема.

Методи визначення протеїн­ та альбумінурії

1. Напівкількісні:

— стандартні на білок у сечі (пірогалоловий, сульфосаліциловий);

— тест­смужки на білок;

— тест­смужки на альбумін.

2. Кількісні:

— хімічні;

— фізичні;

— імунологічні (імуноферментні, імунотурбодиметричні та радіоімунні).

Кожен із відомих методів має свої недоліки й переваги. Однак слід зазначити, що стандартні методи визначення білка в сечі, що застосовуються в більшості клінічних лабораторій в Україні (пірогалоловий, сульфосаліциловий), мають дуже низьку чутливість, високий відсоток помилок, за допомогою них неможливо визначити рівень альбумінурії в рамках мікроальбумінурії. Для визначення останньої необхідно використовувати спеціальні методи.

Найчастіше у світі використовують напівкількісний метод визначення мікроальбумінурії за допомогою спеціальних тест­смужок. Метод дуже простий у використанні, не потребує спеціального обладнання (може використовуватися у будь­якій лікарській амбулаторії), не потребує спеціально навчання персоналу. До недоліків слід віднести напівкількісне визначення, необхідність розведення сечі при більш високих концентраціях (збільшення величини похибки), певну суб’єктивність при оцінці (зіставлення кольору смужки та стандарту), низьку чутливість, вразливість смужок під впливом факторів зовнішнього середовища та деякі інші.

В останні роки набув розвитку імунологічний метод як найбільш специфічний. Його різновид — турбодиметричний (заснований на зміні прозорості розчину при утворенні та випадінні імунних комплексів)— є, з одного боку, високоспецифічним кількісним методом, а з іншого — дає можливість швидко та з незмінною відтворюваністю, при мінімальній участі людини (суб’єктивізм) достатньо швидко та дуже точно визначати концентрацію альбуміну.

Усі ці переваги були враховані при створенні сучасних лабораторних приладів для визначення мікроальбумінурії. Прикладом такого приладу є HemoCue Albumin 201 — портативна аналітична система для кількісного визначення вмісту альбуміну в сечі виробництва шведської компанії HemoCue, Inc.

Матеріал дослідження — сеча — у незначній кількості (декілька крапель) додається до мікрокювети, що вже містить усі необхідні реактиви для визначення. Реакція відбувається протягом хвилини, процес визначення триває менше 2 хвилин. Для проведення аналізу необхідно зробити лише декілька простих процедур: заповнити кювету зразком сечі, розмістити в тримачі для кювет аналізатор та закрити кришку приладу, отримати точний кількісний результат через 90 секунд. Характеристики приладу наведені в табл. 3.

Точність вимірювання мікроальбумінурії за допомогою приладу HemoCue Albumin 201 порівнювали з іншими стандартними на даний момент методами визначення мікроальбумінурії в США. Дані цього дослідження були опубліковані в 2008 році в Американському журналі з нефрології. Основні результати цього дослідження засвідчили, що лінійний регресійний аналіз продемонстрував добру кореляцію для системи (y = 0,9978x – 1,0217, R2 = 0,904) HemoCue і лабораторного визначення співвідношення креатиніну/альбуміну (y = 0,0815x + 0,3373, R2 = 0,784). Для діагнозу мікроальбумінурії чутливість і специфічність становили 92 і 98 % для HemoCue, 73 і 96 % — для лабораторного визначення співвідношення креатиніну/альбуміну, 100 і 81 % — для лабораторної системи Clinitek Microalbumin і 70 і 83 % — для вимірювального стрижня Chemstrip Micral відповідно.

На основі даних цього дослідження прилад HemoCue Albumin 201 18 червня 2008 отримує сертифікат відповідності для діагностичних приладів Американської федеральної адміністрації з контролю харчових продуктів та ліків (FDA). 

Безумовні переваги приладу цих аналізаторів полягають у тому, що вони мають точність сучасного лабораторного обладнання та зручність портативних апаратів. За допомогою тих же зручних портативних аналізаторів можна проводити скринінг, моніторинг та остаточну діагностику. Легкість експлуатації та обслуговування забезпечує економію часу та робочих витрат (немає необхідності у спеціальному навчанні персоналу). Швидке отримання точних кількісних результатів за будь­яких умов забезпечує можливість широкого використання при великому потоці пацієнтів. На сьогодні прилад зареєстровано у більше ніж 120 країнах світу, у тому числі в Україні.

Висновки

1. Визначення мікроальбумінурії може бути як кількісною ознакою ураження нирок при АГ, незалежним прогностичним фактором, так і використовуватися в динаміці для оцінки ефективності терапевтичних заходів. Визначення мікроальбумінурії є обов’язковим у всіх хворих на АГ, цукровий діабет та хронічні захворювання нирок.

2. Сучасні методи визначення мікроальбумінурії дозволяють швидко, кількісно точно визначати мікроальбумінурію, що за будь­яких умов забезпечує можливість широкого використання навіть при великому потоці пацієнтів.