Журнал «» 3(11) 2010

Гипертрофия миокарда названа врагом почек

На ежегодном конгрессе Американского общества гипертензии в Нью-Йорке (май 2010) были представлены данные, которые говорят о том, что повышенный индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) является независимым фактором, связанным с дисфункцией почек. У мужчин с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений масса левого желудочка была связана с частотой развития кардиоваскулярных и ренальных событий, включая гемодиализ. Уменьшение частоты возникновения почечной дисфункции, включая гемодиализ, способствует снижению социальных и финансовых расходов системы здравоохранения.

В ретроспективное 14-летнее исследование было включено более 6000 мужчин (средний возраст 68 лет, большинство имели артериальную гипертензию). Исходно и в конце наблюдения были определены ИММЛЖ, функция почек и уровень артериального давления (АД). Наблюдалась строгая ассоциация между ИММЛЖ и всеми показателями, которые характеризовали функцию почек (удвоение уровня сывороточного креатинина, снижение уровня клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м², необходимость гемодиализа). На каждое повышение ИММЛЖ на 42 г/м² риск развития почечных событий увеличивался на: 45,7 % — для удвоения уровня сывороточного креатинина, 51,9 % — для снижения гломерулярной фильтрации < 30 мг/мин/1,73 м², 58,3 % — для гемодиализа. Более того, у пациентов с умеренной степенью гипертрофии (ИММЛЖ более чем 125 г/м²) наблюдалось более значительное снижение функции почек, чем у пациентов без гипертрофии (ИММЛЖ меньше 110 г/м²).

У мужчин с высоким кардиоваскулярным риском степень гипертрофии левого желудочка необходимо учитывать для прогнозирования снижения функции почек, в особенности гемодиализа.

Может ли контроль артериального давления быть компьютеризированным?

В соответствии с данными, представленными на ежегодном конгрессе Американского общества гипертензии в Нью-Йорке (май 2010), электронная записывающая система (ЭЗС) может помочь оптимизировать контроль артериального давления (АД) и снизить смертность. Каждый третий взрослый американец имеет повышенное АД. Улучшение контроля АД становится приоритетом для системы организации здравоохранения США. Многочисленные методы были предложены для улучшения контроля АД, включая вовлечение пациентов в процесс лечения, улучшение приверженности пациентов к лечению, преодоление инертности врачей, модификацию образа жизни, оптимизацию фармакологической терапии. Использование ЭЗС дало возможность проследить за большим количеством пациентов в течение длительного времени и оценить влияние этих методов на контроль АД. В исследовании использованы данные Ветеранской ЭЗС. Система представляла собой интеграцию оценки данных измерения АД и специфического автоматического напоминания для медицинского персонала, которое делалось до того момента, пока уровень АД у пациента не достигал < 140/90 мм рт.ст. Все основные жизненные параметры пациентов находились в общей базе данных с последующим их анализом. В 9-летнее исследование был включен 478 191 пациент с артериальной гипертензией (АГ) и 173 946 пациентов с нормальным АД из 15 отделений Ветеранского медицинского центра. Исследователи установили, что контроль АД улучшался на 3,7 % каждый год (Р < 0,001). В конце наблюдения более чем 70 % гипертензивных пациентов имели контролируемое АД. В некоторых центрах этот процент достигал 80. Средний процент контроля АД на протяжении наблюдения увеличивался во всех этнических группах: с 52,9 до 64,5 % у афроамериканцев, с 55,4 до 73 % у белых, с 49,3 до 74,6 % у латиноамериканцев. Наблюдались достоверные различия в сезонном контроле АД. Так, контроль АД был достоверно лучше на 6 % в летнее время по сравнению с зимним. Такое снижение контроля АД в зимнее время уменьшалось, если увеличивали количество визитов (каждые 2 недели) для пациентов с худшим контролем.

Подысследование в одном из Ветеранских центров в Вашингтоне позволило оценить влияние контроля АД на смертность у 42 346 пациентов с АГ. В этой группе контроль АД увеличился за 9 лет с 44 до 79 %. В зависимости от времени контроля АД все пациенты были разделены на шесть подгрупп для определения риска смерти: 1-я — нормотензивные (без АГ, n = 4459), 2-я — АД было повышенным в течение 1–25 % времени наблюдения (n = 8160), 3-я — АД было повышенным в течение 26–50 % времени наблюдения (n = 9444), 4-я — АД было повышенным в течение 51–75 % времени наблюдения (n = 8045), 5-я — АД было повышенным в течение 76–100 % времени наблюдения (n = 8045). К 90-му месяцу наблюдения смертность в группах была следующей: 1-я группа — 2 %, 2-я — 6 %, 3-я — 9 %, 4-я — 9,2 %, 5-я — 10 %, 6-я — 11,2 % (Р < 0,001 для тенденции). По сравнению с оптимальным (2-я группа) плохой контроль АД (6-я группа) характеризовался увеличением риска смертности от всех причин на 47 %.

Авторы исследования заключают, что высокий уровень контроля АД возможно достигнуть в обычной клинической практике и поддерживать достаточно долго. Оптимальный контроль АД обеспечивает значительное снижение смертности. 

Новые результаты наблюдения за пациентами, которые были участниками исследования ALLHAT

Barry R. Davis и William C. Cushman 2 мая в Нью-Йорке представили результаты наблюдения за пациентами, которые закончили участвовать в исследовании ALLHAT. Вначале были отмечены основные результаты исследования ALLHAT, которые показали отсутствие преимущества лечения не диуретиками перед тиазидоподобным диуретиком — хлорталидоном. Более того, по положительному влиянию на частоту развития некоторых кардиоваскулярных событий хлорталидон превосходил другие препараты (лизиноприл, амлодипин, доксазозин). Некоторые оппоненты этого исследования утверждали, что такие результаты связаны с коротким сроком наблюдения, что побочные явления хлорталидона могут оказать неблагоприятное влияние на прогноз при более длительном приеме. Поэтому организаторы исследования провели анализ результатов наблюдения за пациентами, принимавшими участие в исследовании. Время наблюдения составило от 8 до 13 лет.

По результатам этого анализа, не отмечалось различий в частоте развития большинства событий между режимами лечения. Исключение составила частота возникновения сердечной недостаточности. Диуретик сохранил по сравнению с антагонистом кальция свое преимущество в предупреждении возникновения сердечной недостаточности. Если взять результаты и самого исследования, и наблюдения после исследования, то диуретик не имел преимущества во время исследования перед ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Однако при последующем наблюдении отмечалось небольшое преимущество ингибитора АПФ. Ограничениями исследования были: в последующем наблюдении отсутствовала информация о том, какие препараты принимали пациенты и какой был у них уровень АД. Возможно, многие пациенты после окончания исследования, учитывая положительный эффект ди­уретика, стали принимать диуретики дополнительно. Это может объяснить, почему те пациенты, которые принимали другие препараты, после окончания исследования показали лучшие результаты.

У пациентов с хроническими заболеваниями почек ни амлодипин, ни лизиноприл не оказались лучше, чем хлорталидон, в предупреждении развития конечных стадий поражения почек и развития сердечно-сосудистых осложнений.

Пациенты, у которых на антигипертензивной терапии развился сахарный диабет (индуцированный сахарный диабет), имели более высокий риск развития фатальных и нефатальных коронарных событий, чем пациенты, у которых сахарный диабет не развился. Однако среди пациентов с индуцированным сахарным диабетом самым низким этот риск был в группе, принимавшей хлорталидон. Исследователи сделали вывод, что 78 % случаев сахарного диабета на хлорталидоне не являются истинным индуцированным диабетом. Повышение уровня глюкозы у пожилых гипертензивных пациентов не связано с антигипертензивной терапией. Возможно, что сахарный диабет на хлорталидоне имеет другой механизм возникновения, чем инсулинорезистентность. Возможно, это связано с нарушением электролитного (калиевого) обмена.

Влияние интенсивного контроля артериального давления на частоту развития осложнений у пациентов с сахарным диабетом (результаты исследования ACCORD)

Данное исследование было спланировано, чтобы поддержать стратегию большего снижения систолического артериального давления (САД) (ниже 135–140 мм рт.ст.) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Изучалось, может ли терапия, направленная на достижение более низкого САД (меньше 120 мм рт.ст.), снизить риск развития кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска с сахарным диабетом 2-го типа.

В исследование было включено 4733 пациента с сахарным диабетом 2-го типа, которые были рандомизированы получать терапию, направленную на достижение уровня АД либо менее 120 мм рт.ст., либо менее 140 мм рт.ст. Первичной конечной точкой исследования было развитие нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или смерть от кардиоваскулярной причины.

После 1 года наблюдения в группе интенсивного лечения был достигнут средний уровень САД — 119,3 мм рт.ст., в группе сравнения — 133,5 мм рт.ст. Годичная частота возникновения первичной конечной точки составила 1,87 % в группе интенсивной терапии и 2,09 % — в группе сравнения (Р = НД). Годичная смертность от любой причины была 1,28 и 1,19 % соответственно (Р = НД). Частота развития инсульта составила 0,32 и 0,53 % соответственно (Р = 0,01). Серьезные побочные явления возникли у 77 из 2362 участников в группе интенсивного лечения (3,3 %) и у 30 из 2371 (1,3 %) — в группе стандартной терапии.

Таким образом, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений достижение целевого уровня САД меньше 120 мм рт.ст., по сравнению с достижением уровня ниже 140 мм рт.ст., не снижало частоту развития фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий.

Частота сердечных сокращений у пациентов с артериальной гипертензией связана с частотой возникновения осложнений (результаты исследования VALUE)

На ежегодном конгрессе Америанского общества артериальной гипертензии представлены данные post hoc анализа результатов исследования VALUE. Согласно данным этого анализа, увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) приводило к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Так, у пациентов в группе с наибольшей ЧСС на фоне лечения (на этапе 1-го года наблюдения), по сравнению с остальными пациентами, риск развития первичной конечной точки достоверно увеличивался в 1,64 раза, сердечной недостаточности — в 1,88 раза, внезапной кардиальной смерти — в 1,68 раза, инфаркта миокарда — в 1,27 раза. На частоту развития инсульта ЧСС достоверно не влияла. При стандартизации по уровню артериального давления (исходного и достигнутого на фоне лечения), уровню холестерина, полу, возрасту и наличию гипертрофии левого желудочка сохранялась достоверная связь между ЧСС на фоне лечения и риском развития первичной конечной точки, сердечной недостаточностью, внезапной кардиальной смертью.

Таким образом, наличие тахикардии и исходно, и на фоне лечения является сильным и независимым предиктором кардиоваскулярных осложнений у пациентов высокого риска с артериальной гипертензией. Исходная тахикардия являлась фактором риска и в ранней, и в поздней фазе исследования. Хороший контроль артериального давления на фоне лечения не снижает кардиоваскулярный риск, связанный с тахикардией. Возможно, в существующие рекомендации следует внести тахикардию как дополнительный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. В дальнейшем нужны исследования для определения: уменьшает ли снижение ЧСС риск развития сердечно-сосудистых осложнений.