Международный неврологический журнал 4 (34) 2010

Мышечно­скелетная боль в последние годы приобретает характер пандемии. Так, по данным материалов 10­го Всемирного конгресса, посвященного боли (США, Сан­Диего, 2002), заболевания мышечно­скелетной системы занимают второе место по числу обращений после острых респираторных вирусных инфекций и третье место при госпитализации в общеклинической практике [1, 2, 5, 16]. Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, около 85 % взрослого населения испытывает в течение жизни как минимум один эпизод болей в пояснице, а от 40 до 70 % — боль в шее [6, 9, 11, 12].

В Украине вертеброгенные болевые синдромы в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности занимают второе место и составляют до 20–30 %, в структуре заболеваемости периферической нервной системы — до 80 % случаев утраты трудоспособности [5].

Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно­двигательного аппарата побудила экспертов ВОЗ объявить 2000–2010 гг. декадой костно­суставных болезней, причем боли в спине и детские мышечно­скелетные нарушения являются двумя из пяти приоритетных направлений. Европейская ассоциация боли, в свою очередь, с учетом частоты и влияния на качество жизни миофасциальных дисфункций 2010 год объявила годом мышечно­скелетной боли [2, 14, 15].

Мышечно­скелетные болевые синдромы могут наблюдаться как вне зависимости от вертеброгенной патологии (первичная миофасциальная дисфункция), так и осложнять практически любые вертеброгенные боли (вторичная миофасциальная дисфункция) [1, 6].

В последние годы изменились акценты в анализе причин мышечно­скелетной боли: наряду с профессиональными, травматическими, температурными, вибрационными и т.п. факторами все чаще причинами развития рефлекторных мышечно­тонических синдромов называются стрессовые влияния на человеческий организм. Как известно, по данным многих авторов, частота боли связана с выраженностью стресса [1, 3, 14]. Так, около 25 % пациентов с болями в спине испытывали хронический стресс, а непосредственной причиной возникновения болей в спине 10 % опрошенных также назвали стресс [1, 2, 10, 15].

Исследования последних лет показали, что, с одной стороны, мышечное напряжение, автоматически сопровождающее эмоциональный стресс, не исчезает после стрессового воздействия и приводит к развитию разнообразных биомеханических нарушений в локомоторной системе [3, 12, 16]. Затяжные эмоционально­аффективные расстройства становятся причиной и следствием дисбаланса мышечного тонуса, болевых мышечных синдромов, что снижает качество жизни пациентов.

С другой стороны, возникающие при рефлекторных мышечно­тонических синдромах болевые раздражения, как острые, так хронические, являясь для организма стрессом, изменяют функциональное состояние неспецифических структур головного мозга, в результате чего могут измениться соотношения ноцицептивных и антиноцицептивных систем, что, в свою очередь, может поддерживать патологический процесс в мышцах.

С учетом нейрофизиологической связи эмоциональных, вегетативных функций, зависимости порога восприятия болевых ощущений от функционального состояния неспецифических систем мозга можно предположить, что болевой мышечно­тонический синдром взаимосвязан с состоянием неспецифических структур мозга, клиническим отражением которого является психовегетативный синдром, или синдром вегетативной дистонии (СВД).

В наших предыдущих исследованиях установлено наличие у пациентов с цервикогенной головной болью напряжения, являющейся по механизму болью мышечного напряжения, вегетативной дисфункции, проявляющейся психофизиологической активацией [13]. Понятно, что мышечные болевые феномены шейно­плечевой области обладают особым взаимоотношением с неспецифическими системами мозга в силу их влияния на сегментарные вегетативные образования, участвующие в иннервации сосудов вертебробазилярного бассейна, питающих лимбико­ретикулярный комплекс, который относится к надсегментарным вегетативным структурам. Но с учетом нейрофизиологической связи эмоциональных, вегетативных функций, зависимости порога восприятия болевых ощущений от функционального состояния неспецифических систем мозга можно предположить, что, с одной стороны, развитие болевого синдрома независимо от локализации приводит к развитию синдрома вегетативной дистонии, а с другой — возникающие и/или имеющиеся психофизиологические расстройства усугубляют развитие мышечно­тонических нарушений. Поэтому как с теоретической, так и с практической точки зрения интересным представляется наличие взаимосвязи вегетативной дисфункции и мышечно­тонических болевых синдромов не только шейной, но и других локализаций. Указанные положения и послужили основой создания концепции исследования.

Цель исследования: установление взаимосвязи вегетативной дисфункции и мышечно­скелетной боли у пациентов с рефлекторными мышечно­тоническими синдромами различных локализации, определение возможностей немедикаментозной терапии.

Для установления взаимосвязей состояния вегетативной нервной системы, интенсивности болевого синдрома, локализации и фазы болевого мышечно­тонического синдрома была разработана программа исследований, включающая три направления:

1. Изучение состояния вегетативного регулирования с определением выраженности субъективных и объективных вегетативных симптомов, вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности в зависимости от локализации, выраженности болевого синдрома и его фазы.

2. Изучение выраженности болевого синдрома в зависимости от выраженности и направленности вегетативных дисфункций и эмоционально­личностных нарушений.

3. Изучение эффективности рефлексотерапевтических методик при влиянии на рефлекторный мышечно­тонический синдром и на вегетативную дисфункцию.

Материал и методы

Вегетативные функции изучены у 290 больных (179 женщин и 111 мужчин в возрасте от 16 до 45 лет) с рефлекторными мышечно­тоническими синдромами (РМС). В зависимости от локализации патологического процесса пациенты разделились на три клинические группы: 1­я группа — 105 пациентов с цервикалгией и/или цервикобрахиалгией, то есть локализацией мышечно­тонических нарушений в шейно­плечевой области; 2­я группа — 59 больных с торакалгиями; 3­я группа — 93 пациента с люмбалгиями и люмбоишиалгиями. Контрольную группу составили 33 пациента соответствующего возраста и пола без жалоб на болевые синдромы.

Критерием включения в группы исследования было отсутствие на момент обследования и лечения при неврологическом обследовании симптомов выпадения функции спинномозговых нервов. У всех пациентов регистрировались нарушения биомеханического паттерна на фоне разной степени выраженности сколиоза грудного и поясничного отдела позвоночника (61 % пациентов), болезни Шейермана — Мау (7 % пациентов), функциональных блокад суставов шейного отдела позвоночника (69 % больных). В зависимости от характера трудовой деятельности больные распределились следующим образом: лица, занимающиеся умственным трудом, — 56,9 %; лица, занимающиеся физическим трудом, — 43,1%. Среди причин развития заболевания пациенты называли психоэмоциональные перегрузки, профессиональные факторы (работа с компьютером, сидячая работа, длительное перенапряжение определенных групп мышц), физические факторы — подъем тяжестей, резкие движения, неадекватная нагрузка на некоторые регионы позвоночника. Для большинства пациентов (89 %) характерна гиподинамия. По длительности заболевания пациенты распределялись на две группы: пациенты с острой дорсалгией (от 1 недели до 3 месяцев) — 35 %; пациенты с хроническим болевым синдромом (от 3 месяцев до 5 лет) — 65 %.

Для оценки качественной и количественной характеристик болевого синдрома использовались визуальная аналоговая шкала (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали в пределах от 1 до 100 мм, а также опросник о характере боли Мак­Гилла [1, 2, 4].

Вегетативная симптоматика объективизировалась с помощью опросника Вейна А.М., позволяющего получить уровень субъективной и объективной вегетативной симптоматики в баллах [1–3]. Для определения регуляторной функции вегетативной нервной системы изучалось состояние вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Для оценки уровня личностной тревожности использовалась шкала личностной тревожности Спилбергера — Ханина.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ жалоб пациентов позволил подразделять их на специфические и неспецифические. К специфическим мы отнесли болевой синдром, ощущение скованности, дискомфорта, тяжести в шее, мышцах плечевого пояса, области груди, пояснично­крестцовой области с мышечно­тоническими нарушениями.

К неспецифическим мы отнесли жалобы, характер которых укладывался в синдром вегетативных нарушений.

Исходя из необходимости сопоставить количественные показатели болевого синдрома и вегетативных дисфункций прежде всего был проведен анализ количественных показателей интенсивности болевого синдрома в зависимости от локализации (табл. 1).

Поскольку ранговый индекс боли отражает общую интенсивность болевого ощущения, то, как свидетельствуют данные, приведенные в табл. 1, общая субъективная интенсивность болевых переживаний была максимальной в группе больных с цервикальными рефлекторными мышечно­тоническими синдромами. Минимальных значений общая интенсивность болевых ощущений достигала у больных с торакалгиями (в основном были отобраны дескрипторы из сенсорной шкалы). Промежуточное положение по признаку интенсивности болевых ощущений занимала группа пациентов с люмбалгиями и люмбоишиалгиями.

Показатели числа выбранных дескрипторов (слов) отражают не только интенсивность болевого раздражения, но и его аффективный и эволютивный компоненты. Максимальное значение этого показателя отмечалось в группе больных с хроническими мышечно­тоническими синдромами, а минимальные значения были выявлены у больных с острой фазой заболевания. Эти данные свидетельствуют о наличии прямой взаимосвязи между субъективными оценками общей интенсивности болевого синдрома и силой аффективных переживаний, связанных с наличием хронической боли.

По­видимому, такое распределение связано скорее с эмоциональным восприятием боли, чем с ее истинной выраженностью, так как число выбранных слов, отражающих не просто интенсивность, но и его аффективный и эволютивный компонент, нарастало к хронической фазе, а актуальность болевого ощущения, наоборот, была выше в острой фазе, о чем свидетельствовал показатель интенсивности боли. Интенсивность болевых ощущений на момент проведения тестирования у пациентов всех трех групп варьировала в широком диапазоне (от слабой до очень сильной), однако подсчет суммарных показателей по группам статистически достоверных различий не выявил.

Вместе с тем в целом выраженность актуального болевого ощущения была несколько выше в группе пациентов в острую фазу (åPPI = 4 балла), чем у больных в хроническую фазу мышечно­скелетной боли (åPPI = 2 балла) (различия статистически незначимые).

Параллельно был тщательно изучен синдром вегетативной дистонии. В структуре СВД выделялись сегментарные и надсегментарные вегетативные расстройства. На сегментарном уровне вегетативные расстройства проявлялись сосудисто­алгически­трофическими нарушениями, являясь по патогенезу туннельными, клинические проявления которых зависели от локализации рефлекторно­мышечно­тонических нарушений (рис. 1).

В клиническом наблюдении (рис. 1) наряду с выраженным болевым синдромом представляет интерес наличие вазомоторно­трофических вегетативных сегментарных нарушений, которые были расценены нами как туннельные в связи с полной их ликвидацией после ликвидации дисфункции мышц тазового пояса, в том числе грушевидных.

На надсегментарном уровне СВД проявлялся психовегетативным синдромом, который в вегетативной сфере наблюдался в виде перманентных нарушений в сердечно­сосудистой и мышечной системах (100 %), а также в дыхательной, терморегуляционной, гастроинтестинальной сферах. Мышечно­тонические синдромы характеризовались склонностью к мышечным спазмам рук и ног.

На фоне перманентных вегетативных расстройств у 28 % пациентов развивались вегетативные кризы, у 7 % — синкопальные состояния, у 5 % — вегетативно­вестибулярные кризы, у 3 % — липотимии.

Анализ вегетативных кризов по времени возникновения показал, что у 25 % больных кризы возникли в острую фазу болевого синдрома, у 30 % — на фоне хронической миофасциальной боли в сроки от 1 месяца и позже. У 45 % больных вегетативные кризы наблюдались до возникновения мышечно­скелетной боли, а с ее появлением — участились. Причем липотимии и вегетативно­вестибулярные кризы появлялись четко с возникновением миотонических феноменов в шейно­воротниковой зоне.

Характеристика вегетативных расстройств в зависимости от локализации рефлекторных мышечно­тонических синдромов представлена в табл. 2.

Как следует из данных табл. 2, пациенты всех групп характеризовались наличием вегетативных симптомов, но наиболее выраженные вегетативные нарушения наблюдались в 1­й группе, что объясняется максимальным участием мышечно­тонических нарушений в шейно­плечевой области в раздражении вегетативных структур.

Таким образом, вегетативная дисфункция разной степени выраженности наблюдалась во всех группах пациентов, причем выраженность по субъективным критериям в среднем по всем пациентам была равна 30,2 ± 6,6 (p < 0,01) (верхняя граница нормы — 15 баллов). По объективным показателям средний балл составил 35,4 ± 7,8 (p < 0,01) (верхняя граница нормы — 25 баллов). Более высокий подъем по шкале субъективных симптомов (в два раза) по сравнению с подъемом по шкале объективных симптомов (в 1,5 раза) свидетельствовал, по­видимому, о переоценке больными тяжести своего состояния и о большой роли эмоционально­личностных особенностей в клиническом оформлении заболевания.

При анализе вегетативной дисфункции обращают на себя внимание наиболее выраженные вегетативные нарушения в 1­й группе пациентов (с миофасциальной дисфункцией шейно­плечевой локализации). Средний балл по субъективным критериям составил 34,2 ± 3,4; по объективным — 38,4 ± 4,1.

И действительно, практически у всех пациентов выявлялись неврозоподобные расстройства в виде астенодепрессивных (у 52 %), тревожно­фобических (25%), ипохондрических (19 %), тревожно­депрессивных (9 %), истерических (5 %) синдромов, что и объясняло, по­видимому, завышенную субъективную оценку пациентами тяжести своего состояния. Анализ тревожности по тесту Спилбергера — Ханина подтвердил высокий уровень тревожности независимо от локализации болевого синдрома. При этом наиболее высокий уровень тревожности наблюдался у пациентов с цервикальными мышечно­тоническими синдромами. При анализе уровня тревожности в зависимости от фазы болевого синдрома можно отметить, что с хронизацией процесса наблюдалось нарастание уровня тревожности независимо от локализации боли, что, по­видимому, связано с формированием тревожной болевой личности.

Как известно, уровень личностной тревожности определяет индивидуальную чувствительность к стрессу, которым в данной ситуации является боль. При сопоставлении данные, касающиеся тревожности, совпадают с данными относительно восприятия болевого синдрома, полученными по опроснику Мак­Гилла. То есть существует взаимосвязь между субъективной оценкой общей интенсивности болевого синдрома и силой аффективных переживаний, связанных с наличием хронической боли, по­видимому, не зависящая от локализации.

Анализ результатов Мак­Гилловского опросника и шкалы Спилбергера — Ханина подтверждают роль эмоционального напряжения в развитии мышечных болей и наоборот. С одной стороны, возникающая острая мышечная боль является стрессом, вызывающим эмоциональное напряжение, которое, в свою очередь, усиливает напряжение мышечное, а значит, и боль. С другой стороны, у тревожных личностей мышцы находятся в сокращенном состоянии, что приводит в конечном итоге к изменению двигательного стереотипа, перегрузке мышц и облегчению появления болей.

Сопоставление уровней тревожности и выраженности вегетативных дисфункций показало высокие положительные коэффициенты корреляции, которые наблюдались между уровнем тревожности и субъективными вегетативными нарушениями. Так, коэффициент корреляции R, связывающий балльную оценку по шкале Спилбергера — Ханина и балльную оценку субъективных вегетативных расстройств, составил (+0,72). Положительные корреляционные зависимости были также обнаружены для балльной оценки субъективных проявлений вегетативных нарушений и NWC (по данным Мак­Гилловского опросника) (R = +0,61), что еще раз подтверждает роль эмоциональных нарушений и тревожности в оценке болевых и вегетативных ощущений и тесную взаимосвязь вегетативных и эмоционально­личностных особенностей.

С целью объективной регистрации вегетативной регуляции у обследованных больных определялся вегетативный тонус, характеризующий состояние вегетативной нервной системы в период относительного покоя.

Вегетативный тонус (ВТ) у обследованных больных в целом характеризовался симпатической направленностью вегетативных функций, о чем свидетельствовали высокая вероятность преобладания симпатикотонии, высокий индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта. При этом наиболее выраженная симпатикотония наблюдалась у пациентов 1­й группы, что подтверждали клинические данные. Результаты исследования вегетативного тонуса представлены в табл. 3.

Симпатикотония имела тенденцию к повышению также в зависимости от длительности болевого синдрома внутри каждой группы больных.

Симпатикотония, как известно, является фактором, способствующим усилению проведения нервно­мышечного импульса, поэтому наличие последней у обследованных больных являлось фоном, облегчающим возникновение и усиление болей мышечного напряжения.

У части пациентов (9 %) с длительностью болевых феноменов от 1,5 до 2 лет тонус характеризовался парасимпатической направленностью, что сочеталось со склонностью к синкопальным состояниям и вестибулярным пароксизмам.

Вегетативная реактивность (ВР) отражает адекватность включения вегетативной нервной системы в регуляцию гомеостаза, поэтому ее исследование дополняет изучение состояния вегетативной нервной системы. Вегетативная реактивность у обследованных пациентов характеризовалась снижением парасимпатических и повышением симпатических влияний у больных. Анализ ВР был проведен по группам и в зависимости от длительности болевого синдрома (острая или хроническая боль).

Изменение вегетативного гомеостаза, который характеризует ВР, находило отражение в неадекватном изменении частоты сердечных сокращений в пробах на ВР. Выделялось четыре типа вегетативной реактивности у обследованных больных: нормальная (у 25 % обследуемых); сниженная (65 %); повышенная (11 %) и извращенная (9 %). Причем у пациентов с цервикальными рефлекторными мышечно­тоническими синдромами нормальная ВР не регистрировалась, выявлялась извращенная и повышенная ВР. С переходом болевого синдрома в хроническую фазу нарушения гомеостатических вегетативных реакций усиливались (табл. 4).

Таким образом, у всех обследованных больных наблюдалась тенденция к ухудшению регуляции гомеостаза с переходом заболевания в хроническую фазу. Снижение вегетативной реактивности свидетельствует о нарушении взаимодействия эрготропных и трофотропных структур с перенапряжением эрготропных и недостаточностью трофотропных влияний.

Вегетативное обеспечение разных видов деятельности (ВОД) определяет гомеокинез (участие вегетативной нервной системы в обеспечении приспособления организма к изменяющимся условиям внешней среды). Степень включения эрготропных функций у обследованных больных изучалась в условиях функциональных нагрузок (физической — ортоклиностатическая проба и отрицательной эмоциональной). Анализу подвергались величины отклонения и характер восстановления показателей после нагрузки.

Анализ ВОД проводился в целом, по группам и в зависимости от фазы и выраженности болевого синдрома. Обращает на себя внимание тот факт, что адекватное ВОД регистрировалось лишь у 25 % всех пациентов. Причем у пациентов с адекватным ВОД отмечалась первая (острая) фаза болевого синдрома. У 75 % пациентов во всех видах деятельности вегетативное обеспечение было либо избыточным, либо недостаточным.

Анализируя качественные и количественные результаты исследований частоты сердечных сокращений в ортоклиностатических пробах, можно выделить следующие варианты нарушения ВОД, выявленные у обследованных больных:

1. Избыточное обеспечение эмоциональной и физической деятельности, состоящее в более интенсивном ответе (в абсолютных величинах ЧСС) по сравнению с контролем — наблюдалось в острой фазе РМС у пациентов с шейной и грудной локализацией (у 11 % больных — РМС шейной локализации и 9 % — грудной).

2. Избыточное обеспечение всех видов деятельности, заключающееся не столько в более высоком приросте ЧСС, сколько в более длительном возвращении к норме — пролонгированный характер избыточности — 13 % пациентов от всех обследованных больных. Встречалось у больных в хронической фазе РМС с преобладанием пациентов с шейной локализацией РМС — у 15 %, грудной — 9 %, поясничной — 11 %.

3. Быстрое истощение вегетативного обеспечения физической деятельности в сочетании с достаточным обеспечением эмоциональной (17 % пациентов). Данный тип встречался только у пациентов в острой фазе РМС преимущественно у пациентов с поясничной локализацией боли.

4. Быстрое истощение эмоциональной и физической деятельности (19 % больных) регистрировалось у больных в хронической фазе РМС и преимущественно шейно­плечевой локализации (70 %), а также локализации в области грудной клетки (30 % ).

5. Недостаточное обеспечение всех видов деятельности встречалось у 15 % больных в хронической фазе РМС с локализацией в области шеи и плечевого пояса.

Анализируя ВОД по фазам болевого синдрома, можно отметить, что при возникновении миотонически­алгического синдрома (острая фаза) наблюдалось два типа изменений ВОД: избыточность, характеризующая, по­видимому, компенсаторное напряжение эрготропных механизмов, и быстрое истощение вегетативного обеспечения физической деятельности при достаточном вегетативном обеспечении эмоциональной, что характерно для физически неактивных пациентов.

С переходом в хроническую фазу мышечной боли компенсаторные механизмы истощаются, в связи с чем наблюдалось быстрое истощение или недостаточное ВОД.

Таким образом, исследование ВТ, ВР и ВОД подтверждает наличие вегетативной активации у больных с мышечно­скелетной болью независимо от локализации. Вегетативная активация может быть обусловлена не только повышением эрготропных, но и недостаточностью трофотропных механизмов. Более выраженные вегетативные дисфункции наблюдались у пациентов с локализацией боли в области шеи и плечевого пояса. Хроническая фаза болевого синдрома характеризовалась извращенными гомеостатическими реакциями и декомпенсацией механизмов вегетативного обеспечения деятельности.

Следовательно, синдром вегетативной дистонии сочетался с мышечно­скелетной болью независимо от локализации, тесно вплетаясь в патогенез и клиническое оформление заболевания, что требует соответствующей терапевтической коррекции. Выраженность боли, ее длительность влияли на характер и выраженность вегетативных нарушений.

Поэтому следующий этап работы заключался в отслеживании динамики болевого синдрома и синдрома вегетативной дистонии у пациентов, страдающих цервикальными рефлекторными мышечно­тоническими синдромами, методами мануальной терапии и комплексного применения мануальной терапии с акупунк­турой.

Почему для лечения обследованных больных мы выбрали немедикаментозные методы терапии? Для этого существовали две предпосылки. Первая — на сегодняшний день среди терапии, призванной купировать мышечную боль, общепризнанными являются НПВП и миорелаксанты, но с назначением указанных групп препаратов не удается полностью воздействовать на измененный биомеханический паттерн, имеющийся у этого контингента пациентов. Поэтому мы отдали предпочтение немедикаментозным воздействиям, а именно — мануальной терапии и биомеханической коррекции позвоночника, которые, с одной стороны, определяются в структуре Европейских рекомендаций как методы терапии боли в спине, но с другой — их эффективность не имеет достаточной доказательной базы в отношении данной патологии. Именно необходимость нарабатывания доказательной базы для немедикаментозной терапии и является второй предпосылкой. Кроме того, клинический опыт показывает значительную эффективность акупунктуры в лечении вегетативных дисфункций и эмоциональных нарушений, которые сочетаются с миотоническими болевыми синдромами [8].

Концепция исследования заключалась в предположении, что ликвидация нарушенного биомеханического паттерна, влекущая за собой сниженение выраженности болевого синдрома, должна уменьшить эмоционально­вегетативные дисфункции, если они вторичны по отношению к болевому мышечно­тоническому синдрому. Применение же акупунктуры может усилить эффективность за счет воздействия на неспецифические структуры головного мозга.

Для изучения наших предположений, а также эффективности различных вариантов терапии из обследованных пациентов сформирована группа — 78 человек с рефлекторными мышечно­тоническими синдромами цервикального уровня (цервикалгиями и цервикобрахиалгиями). Цервикальный уровень рефлекторных мышечно­тонических синдромов был выбран с учетом наличия у этой группы пациентов наиболее выраженных вегетативных дисфункций и тревожных нарушений. Возраст больных составил от 18 до 39 лет, из них 38 мужчин и 40 женщина. Длительность заболевания— от 3 месяцев до 3 лет. Клинические проявления укладывались в картину хронического болевого мышечно­тонического синдрома, вегетативной дисфункции, тревожно­депрессивных нарушений.

Лечебная программа была составлена на основании полученных данных клинико­неврологического и вертебро­неврологического исследования с выявлением триггерных точек и направлена на коррекцию постурального мышечного дисбаланса на фоне патобиомеханических нарушений опорно­двигательного аппарата, а также на ликвидацию миофасциальных триггерных точек, включая следующие этапы: устранение функциональных блоков позвоночно­двигательных сегментов; устранение мышечно­дистоничeских, миодистрофичeских и миофасциальных нарушений техниками постизометрической релаксации, миофасциального расслабления и мышечно­энергетическими техниками (мягкие техники — soft tissue technique), ишемическую компрессию триггерных пунктов; акупрессура, техники напряжения и противонапряжения (strain and counterstrain), релиз (release)­эффект; устранение дисфункций основания черепа техниками краниальной мануальной терапии; формирование симметричного мышечного корсета; формирование оптимального двигательного стереотипа [7, 10–12].

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от варианта терапии. Первая группа — 39 пациентов (18 мужчин, 21 женщина) — получала указанный комплекс мануальной терапии. Проведено 5 сеансов через день. После лечения у больных наблюдалась положительная динамика — уменьшение или ликвидация болевого синдрома, уменьшение тревожных и вегетативных симптомов (табл. 5).

Как свидетельствуют данные табл. 5, у больных после ликвидации биомеханических нарушений отмечалась положительная динамика прежде всего оценки болевого синдрома. Параллельно с уменьшением мышечно­тонических нарушений и, следовательно, боли улучшались все изучаемые психофизиологические показатели. Так, достигали верхней границы нормы объективные вегетативные показатели, улучшались самочувствие, активность и настроение, что подтверждало вторичность данных симптомов. В то же время оставался достаточно высоким уровень тревожности и субъективных вегетативных проявлений, не достигавших уровня нормальных, что, по­видимому обусловливало недостоверное улучшение самочувствия.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что развитие алгического синдрома в мышцах шеи, плечевого пояса действительно могут приводить к вторичному возникновению тревожных вегетативных дисфункций, которые значительно уменьшаются с ликвидацией мышечно­тонических синдромов.

Но в то же время субъективные вегетативные показатели, как и уровень тревожности, не достигли контрольных цифр, что свидетельствует о включении в патогенез заболевания надсегментарных вегетативных механизмов. Данное положение, по­видимому, связано с тем, что одним из факторов усиления мышечного спазма является симпато­адреналовая активация, сочетающаяся с тревожностью и выявляемая у наблюдаемых нами пациентов.

Поэтому для 2­й группы пациентов (39 пациентов, из них 19 женщин и 20 мужчин) разработана лечебная программа, которая предусматривала включение в лечебный сеанс в дополнение к мануальной терапии иглорефлексотерапии по общепринятой методике. Динамика оцениваемых показателей в процессе комплексной терапии представлена в табл. 6.

Как следует из табл. 6, динамика синдрома вегетативной дистонии и выраженности болевого синдрома при комплексном немедикаментозном лечении была более выраженной в отношении как объективных, так и субъективных вегетативных нарушений. По­видимому, более выраженная динамика тревожных нарушений привела как к меньшему восприятию интенсивности болевых ощущений, так и к более выраженному улучшению самочувствия.

Таким образом, с нашей точки зрения, можно выделить несколько важных результатов как в отношении патогенеза и клинического оформления цервикальных рефлекторных мышечно­тонических синдромов, так и в отношении эффективности терапии.

Уменьшение психофизиологической активации при ликвидации мышечно­тонических нарушений и болевого синдрома, а также еще больший клинический эффект при воздействии не только на мышечно­скелетную боль, но и на синдром вегетативной дистонии, свидетельствуют о тесной патогенетической взаимосвязи указанных состояний и о возникновении порочного патофизиологического круга «мышечный спазм — боль — вегетативные и эмоциональные нарушения (психофизиологическая активация) — мышечный спазм — боль». Результаты лечения не только доказали эффективность влияния немедикаментозной терапии при наличии у пациентов цервикальных рефлекторных мышечно­тонических нарушений, но и показали необходимость сочетания методов мануальной терапии и акупунктуры в лечении данной категории пациентов, то есть воздействие как на РМС, так и на синдром вегетативной дистонии.

Таким образом, алгоритм диагностики рефлекторных мышечно­тонических синдромов заключается в диагностике биомеханических и миофасциальных нарушений, с одной стороны, и в диагностике вегетативных и тревожных нарушений — с другой. Для выявления и дифференциальной диагностики вертеброгенной и миофасциальной патологии используются визуальная диагностика, мануальное исследование, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, рентгенограмма черепа и краниовертебрального перехода, при необходимости — рентгенограмма атланто­окципитального сочленения, МРТ.

Для диагностики вегетативной дисфункции кроме клинического неврологического исследования следует использовать вегетативные тесты (А.М. Вейн, 2001), позволяющие определить уровень субъективных и объективных вегетативних симптомов, шкалу тревожности Спилбергера — Ханина, позволяющую определить уровень личностной тревожности, тесно связанный с вегетативной дисфункцией, а также нейрофизиологические исследования, например, электроэнцефалографию, с помощью которой выявляется функциональное состояние лимбико­ретикулярного комплекса, регулирующего вегетативную и эмоциональную деятельность.

Алгоритм терапии соответственно должен состоять из воздействия на выявленную миофасциальную дисфункцию и синдром вегетативной дистонии, в той или иной степени выраженный у данных пациентов.

Терапия РМС заключается в разумном сочетании медикаментозной и немедикаментозной терапии: биомеханической коррекции позвоночника, применении мягких техник мануальной терапии, акупрессуры, лазеропунктуры, вакуумрефлексотерапии, индивидуальных комплексов лечебной физкультуры. При необходимости немедикаментозные способы воздействия дополняются медикаментозными — применяются нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты.

Влияние на вегетативные и тревожные нарушения также оказывается с помощью как немедикаментозных, так и медикаментозных средств, дополняющих друг друга при адекватном назначении. Среди немедикаментозных средств ведущее место занимает классическая акупунктура, позволяющая значительно снижать уровень вегетативной активации пациентов.

Лекарственные средства, воздействующие на вегетативную дисфункцию, подбираются с учетом нейрохимии вегетативных нарушений (ГАМКергическая теория, нарушения обмена катехоламинов, серотонинергическая дисфункция и др.). Применяются седативные средства, анксиолитики и вегетотропные препараты.

Выводы

1. Мышечно­скелетная боль в виде РМС независимо от локализации сочетается с вегетативной дисфункцией, тесно вплетающейся в патогенез и клиническое оформление заболевания, что требует соответствующей терапевтической коррекции. Наиболее выраженные вегетативные дисфункции наблюдаются при цервикальных рефлекторных мышечно­тонических синдромах. Выраженность боли, ее длительность влияют на характер и выраженность вегетативных нарушений.

2. Оценка пациентами выраженности болевого синдрома у лиц с РМС, в свою очередь, обусловлена не только  истинной выраженностью боли, но и с эмоциональным восприятием боли, которое связано с выраженностью вегетативных дисфункций и эмоционально­личностных расстройств.

3. Немедикаментозная терапия оказалась эффективной у пациентов с РМС шейно­плечевой локализации. Коррекция миофасциальной дисфункции методами мануальной терапии приводила к уменьшению не только болевого синдрома, но и СВД, а воздействие на СВД с помощью метода иглорефлексотерапии усиливало эффективность терапии мышечно­тонического болевого синдрома.

4. У больных цервикальными рефлекторными мышечно­тоническими синдромами немедикаментозная терапия должна быть комплексной, воздействующей как на патологический биомеханический паттерн с помощью методов мануальной терапии, так и на синдром вегетативной дистонии методом иглорефлексотерапии.

5. Результаты исследований свидетельствуют о тесной патогенетической взаимосвязи рефлекторных мышечно­тонических синдромов и эмоционально­вегетативных нарушений, которые взаимоусиливают друг друга.