Международный неврологический журнал 4 (34) 2010

Дегенеративно­дистрофические поражения позвоночника, по данным ВОЗ, — наиболее часто встречающиеся заболевания человека. Остеохондроз составляет до 90 % всех случаев хронических заболеваний (Абелева Г.М., 1993; Никитин Г.Д. и др., 1998; Попелянский Я.Ю., 2003; Wiesel S., Feffer S., 1984; Junghans H., 1986; Maccnab J., McCulloch J., 1990 и др.).

Больные этой категории часто обращаются к остеопатам и мануальным терапевтам. И самые типичные жалобы, которые они предъявляют, — боли в спине.

Существуют отличия в частоте поражений отделов позвоночника в зависимости от возраста. По данным М.И. Спузяка и соавторов (1996), у детей и подростков от 12 до 20 лет преобладают поражения шейного отдела в виде изменений формы и нарушений пространственного положения позвонков — у 95 %, а также проявлений деформирующего спондилоартроза, который был зарегистрирован у 75 % обследованных. У 35 % больных деформирующий спондилоартроз сочетался с ункоартрозом. У 18 % больных были выявлены только признаки ункоартроза, что было расценено как проявления первой стадии остеохондроза. В грудном отделе также были выявлены признаки болезни Шойермана Мау у 43 %. В поясничном отделе наиболее часто обнаруживался деформирующий спондилоартроз на почве аномалий развития суставных отростков — у 81 % и остеохондроз II стадии — у 60 % больных. Нередко диагностировались хрящевые узлы тел позвонков. У лиц молодого и среднего возраста остеохондроз II стадии чаще локализовался на уровне LV–SI и LIV–LV. У 56 % пациентов этого возраста авторы отмечали сочетание остеохондроза с деформирующим спондилоартрозом. Для людей пожилого и старческого возраста наиболее характерны полисегментарное поражение дегенеративно­дистрофическим процессом — у 87 %, а также сочетание остеохондроза с деформирующим спондилезом и спондилоартрозом. Наблюдалось нарастание частоты диагностики деформирующего спондилеза в каудальном направлении с возрастом и сочетание дегенеративно­дистрофических поражений в грудном и поясничном отделах позвоночника (Спузяк М.I., Крамний I.О., Кущ П.I. и др., 1996).

С целью изучения основных характеристик возникновения и развития дегенеративно­дистрофических заболеваний позвоночника человека нами была сформирована группа пациентов из 452 человек, обращавшихся к мануальным терапевтам по поводу дорсопатий. Мужчин — 178, женщин — 274, возраст пациентов — от 6 до 76 лет. Большинство обследованных были в возрасте от 21 до 50 лет — 65,7 %; от 11 до 20 лет — 17,23 %, от 6 до 10 лет — 5,34 %, от 51 до 60 лет — 8,18 %, от 61 до 70 лет и старше — 2,65 %. Всем пациентам в вертикальном положении была проведена рентгенография трех отделов позвоночника одновременно в сагиттальной и во фронтальной проекции. С помощью обработки методом системного анализа рентгенограмм позвоночника (САРП) составлены системные модели позвоночника каждого больного, а результаты внесены в память персонального компьютера и исследованы с помощью статистических программ среды Excel.

Позвоночник человека проходит индивидуальный путь развития, который зависит от условий его существования. К этим условиям относятся: физические, психологические и эмоциональные нагрузки, качество питания, перенесенные заболевания, условия жизни в окружающей внешней среде и др. С другой стороны, есть ряд факторов внешней среды, которые одинаковы для всех людей, но кардинально влияют на развитие и изменение позвоночника. Это воздействие сил гравитации, ионизирующего излучения, теплового режима, перемен атмосферного давления и др.

В силу этого позвоночник каждого человека проходит одни и те же этапы в своем развитии. Качественные преобразования морфологии скелета и позвоночника в частности происходят с интервалом в 7 лет (Тонков В.В., 1946; Садофьева В.И., 1990 и др.).

Совокупность пациентов была разбита на 9 возрастных групп с интервалом 7 лет (рис. 1). В I группу от 0 до 7 лет вошли 5 пациентов, во II — 8–14 лет — 61, III группу составили пациенты 15–21 года — 48, IV — 22–28 лет — 67, в V группе — 29–35 лет — 69, в VI — 36–42 года — 71, в VII — 43–49 лет — 76, в VIII — 50–56 лет — 25, наконец, к IX группе — в возрасте 57 лет и старше — были отнесены 30 пациентов.

Полученные данные предоставили уникальную возможность проследить развитие дегенеративно­дистрофических изменений позвоночника в возрастном аспекте.

Нозологические формы дегенеративно­дистрофических заболеваний хорошо известны, и их рентгенологическая картина детально описана еще в середине XX века. Современные методы лучевого исследования — компьютерная рентгеновская томография, магнитно­резонансная томография практически решили задачу достоверной и точной диагностики у больного патоморфологического субстрата заболеваний. В поисках локальных изменений лучевые диагносты достигли впечатляющей виртуозности и эффективности.

Вместе с тем лечение заболеваний нехирургическими методами, руками, потребовало новых способов целостной оценки позвоночника, что заставило переосмыслить роль и место дегенеративно­дистрофических заболеваний. Они крайне разнообразны по форме и локализации. Их рентгенологические проявления необходимо знать каждому мануальному терапевту. Но не менее важно знать динамику их прогрессирования, поскольку одни формы являются предшествующими факторами для возникновения других.

Дегенеративно­дистрофические изменения позвоночника у обследованных нами больных оказались распространены достаточно широко (рис. 2). Дегенеративно­дистрофические изменения межпозвоночных дисков отсутствовали у 190 (42 %) пациентов, хондроз выявлен у 59 (13,1 %), а остеохондроз — у 203 (44,9 %) пациентов. Артроз дугоотростчатых суставов диагностировался наиболее часто. Он был выявлен в шейном отделе у 328 (72,6 %), в грудном — у 215 (69,9 %), а в поясничном — у 316 (69,7 %) пациентов. Ункоартроз обнаружен у 203 (44,9 %) пациентов. Артроз реберно­позвоночных суставов мы нашли у 97 (21,5 %) пациентов. Артроз крестцово­подвздошных суставов диагностирован у 232 (51,3 %) обследованных. Межостистый неартроз — симптом Бострупа имел место у 53 (11,7 %) пациентов. Деформирующий спондилез и фиксирующий гиперостоз Форестье распознаны у 84 (18,6 %) обследованных. Грыжи Шморля дифференцированы у 68 (15 %) пациентов. Остеопороз выявлен у 25 (5,5 %) лиц, преимущественно пожилого возраста.

Метод системного анализа рентгенограмм позвоночника учитывает пространственные и морфологические характеристики позвоночника больного на всех уровнях одновременно (Орел А.М., 2006). С его помощью мы исследовали распространенность дегенеративно­дистрофических поражений межпозвоночных дисков. В зависимости от наличия или отсутствия снижения высоты межпозвоночного пространства и субхондрального остеосклероза замыкающих пластин тел позвонков вся когорта обследованных пациентов была разделена на 3 группы: условная норма, хондроз, остеохондроз. В группу условной нормы были отнесены 190 человек, у которых ни первый, ни второй признак не выявлялся. Представлялось интересным проследить частоту встречаемости пациентов этой группы в разные возрастные периоды.

В возрастной группе 8–14 лет дистрофические изменения не обнаружены у 83,3 %, а в возрасте от 15 до 21 года — у 47,9 % больных, затем число таких пациентов уменьшается незначительно, оставаясь стабильным — 44,8 и 43,5 % в возрастных группах 22–28, 29–35 лет. В последующем количество пациентов с условной нормой снижалось намного заметнее, что особенно показательно в группе 50–56 лет (рис. 3). Вместе с тем необходимо отметить, что отдельные случаи отсутствия снижения высоты межпозвоночных пространств и субхондрального остеосклероза замыкающих пластин тел позвонков и в этой возрастной группе встречались. Они обнаружены и в старшей возрастной группе, и даже у одной пациентки в возрасте 76 лет. Системные дистрофические изменения в виде инволютивного остеопороза у нее присутствовали, однако снижения высоты межпозвоночных пространств не обнаружено.

Остеохондроз — это дегенеративно­дистрофический процесс, развивающийся в межпозвоночном диске. Он характеризуется повреждением структур диска (хондроз) и присоединением дистрофических изменений костных элементов позвонка (субхондральный остеосклероз, грыжи Шморля и др.). Термин предложен A. Hildebrandt в 1933 году (Hildebrandt A., 1933).

А.И. Осна (1973, 1974) выделяет четыре периода остеохондроза (табл. 1). Основой для их различения послужили: характерный патологоанатомический субстрат и типичные клинические проявления (Осна А.И., 1973).

По мнению А.И. Осна (1973), I период остеохондроза (хондроз) диагностируют в случае, когда пульпозное ядро межпозвоночного диска теряет свое центральное положение и вколачивается в трещины фиброзного кольца. Само фиброзное кольцо свою форму сохраняет. Болевой синдром обусловлен раздражением нервных окончаний в краевых отделах фиброзного кольца и вегетативными болевыми синдромами в соответствующем невромере (Осна А.И., 1973).

В наших исследованиях дискоз (хондроз) наблюдался у 59 пациентов. Хондроз диагностировался, когда при рентгенологическом исследовании трех отделов позвоночника были обнаружены признаки снижения высоты межпозвоночного пространства какого­либо позвоночного двигательного сегмента без явлений субхондрального остеосклероза.

Проявления хондроза впервые обнаружены у мальчика М., 6 лет (в I возрастной группе), что было диагнос­тировано по наличию выраженного снижения высоты межпозвоночного пространства шейного отдела позвоночника на уровне CIII–IV. Формы грудного кифоза и поясничного лордоза были нормальными. Шейный лордоз был выпрямлен, что сопровождалось симптомом распорки на уровне CV–VI. Отмечался передний спондилолистез тел позвонков CIII, CV, CVII и LIV, а также задний спондилолистез тела позвонка LIII.

В возрастной группе 8–12 лет число пациентов с признаками хондроза достигало 15 %. На возрастную группу 15–21 год пришелся пик заболеваемости. Хондроз встречался у 31,3 % пациентов, что в абсолютных цифрах составило четверть всех пациентов с этим нарушением. В следующих возрастных группах число пациентов с хондрозом постепенно уменьшается за счет возрастания процента пациентов с остеохондрозом (рис. 4).

В результате проведенного нами исследования остеохондроз II–IV периода обнаружен у 203 пациентов (рис. 5). Остеохондроз в I возрастной группе (до 7 лет) в наших исследованиях не встречался. Единичный случай наблюдался у девочки И., 12 лет (во II возрастной группе), при этом у нее были снижены сразу 2 ПДС шейного отдела на уровне CV–VI, CVI–VII с субхондральным остеосклерозом замыкательных пластин, на этом же уровне наблюдались проявления ункоартроза. Форма грудного кифоза и поясничного лордоза и положение крестца были нормальными. Шейный лордоз был замещен на кифоз, что сопровождалось симптомом распорки на уровне CIV–V. Отмечался передний спондилолистез позвонка CIV и задний спондилолистез позвонков LIII, LIV и LV.

В III возрастной группе (15–21 год) остеохондроз наблюдался уже у 10 человек (21 %), при этом с наличием полисегментарного поражения — у 4 из них. В дальнейшем число пациентов с остеохондрозом растет. В группе 22–28 лет количество пациентов с остеохондрозом удваивается. Их число растет и далее, достигая в IX возрастной группе (50 лет и старше) — 73–88 %.

Развитие межпозвоночного диска у детей претерпевает ряд преобразований, обусловленных его совершенствованием для наилучшего выполнения своих функций — обеспечения свободного перемещения частей тела и всего тела человека в пространстве. В различные возрастные периоды изменяются структура, гистоархитектоника, химический состав и упруго­вязкие свойства межпозвоночного диска. С возрастом на фоне множества микротравм и функциональных перегрузок накапливаются микронадрывы диска, которые приводят к его постепенному разрушению. Рентгенологически это проявляется снижением высоты межпозвоночных пространств, присоединением остеосклероза субхондральных замыкающих пластинок, появлением дистрофических изменений в других элементах позвоночно­двигательного сегмента. Возникнув один раз, всего лишь в одном сегменте, этот процесс уже не исчезает, а, наоборот, заставляет изменяться паттерн всей подвижности позвоночника на всех уровнях, одновременно приводя к появлению атипичных двигательных нагрузок и разрушению других межпозвоночных дисков. Появляется полисегментарность дистрофического поражения со все большим охватом разных ПДС. В типичности этого процесса мы смогли убедиться при сравнении частоты встречаемости пациентов с условной нормой, с признаками хондроза и остеохондроза в шейном и поясничном отделах в зависимости от возраста. Обращает на себя внимание отчетливо прослеживающаяся тенденция к снижению числа пациентов с условной нормой и увеличению числа пациентов с остеохондрозом с увеличением возраста пациентов (рис. 6).

При исследовании частоты полисегментарных поражений при хондрозе и остеохондрозе (рис. 7) выявлено, что при хондрозе снижение высоты межпозвоночных промежутков шейного и поясничного отделов наблюдалось только в 1 подвижном двигательном сегменте у 39 пациентов (66,1 %), в 2 подвижных двигательных сегментах — у 12 (20 %), а в 3 и более подвижных двигательных сегментах — только у 8 (13,6 %) обследованных.

При остеохондрозе снижение высоты межпозвоночных промежутков шейного и поясничного отделов в одном позвоночно­двигательном сегменте выявлено у 85 (41,9 %) пациентов, 2 ПДС были снижены у 64 (31,5 %), а 3 и более сегмента были поражены у 54 (26,6 %) пациентов.

Таким образом, по сравнению с проявлениями первой стадии дистрофического процесса в диске — хондрозом мы наблюдаем заметную разницу в частоте возникновения полисегментарных поражений при остеохондрозе, что свидетельствует о распространении дегенеративно­дистрофического процесса. Намного повысилось число полисегментарных поражений в основном за счет повреждения 2 и более сегментов, которые в совокупности составили 58,1 % (при хондрозе только 33,9 %). Снизилось число пациентов с моносегментарным поражением — 41,9 против 66,1 % при хондрозе.

Представляло интерес исследовать частоту полисегментарных поражений ПДС шейного и поясничного отделов при хондрозе в разные возрастные периоды. С этой целью произведена группировка по признаку снижения одного, двух, трех и более межпозвоночных пространств (рис. 8).

Если в молодом возрасте при остеохондрозе превалируют моносегментарные поражения, то в старшие возрастные периоды число пациентов с двумя и более пораженными ПДС шейного и поясничного отделов возрастает значительно, начиная превалировать с возраста 36–42 лет. В возрастной группе 50 лет и старше множественные поражения в трех и более сегментах становятся наиболее частой формой поражения (рис. 9).

Таким образом, количество поражений только одного ПДС превалировало в возрастных группах от 15 до 42 лет. В старших возрастных группах начинает превалировать полисегментарность поражения, что согласуется с данными литературы (Спузяк М.І. и соавт., 1996; Саблин А.А., Семенова Л.К., 1973).

Метод системного анализа рентгенограмм позвоночника благодаря диагностике одновременно морфологии и пространственного положения позвонков способен наиболее наглядно отразить все многообразие симптомов дегенеративно­дистрофических заболеваний, значимых для мануальных терапевтов. Статистическая обработка данных системных моделей САРП отражает основные этапы появления и развития изменений в позвоночнике.