Международный эндокринологический журнал 5 (29) 2010

Застосування інсуліну сприяло збільшенню тривалості життя хворих на цукровий діабет. Проте інсулінотерапія не здатна запобігти розвитку пізніх діабетичних ускладнень, що часто призводять до інвалідності, зниження якості життя хворих та зменшення її тривалості. Незважаючи на значний прогрес, досягнутий за останні роки, поки що відсутні терапевтичні можливості профілактики запобігання розвитку невропатії у хворих на цукровий діабет, поширеність якої, за даними різних авторів, коливається в межах від 5 до 90 %, а в деяких випадках випереджає появу клінічних ознак захворювання [1, 4, 7]. Особливістю патогенетичних механізмів діабетичної невропатії є системність ураження, тобто відбувається ураження як центральної, так і периферичної нервової системи. Проте одним із найчастіших проявів діабетичної невропатії стають периферичні ураження (дистальна симетрична поліневропатія), що лежать в основі розвитку 65–75 % випадків синдрому діабетичної стопи [6]. Якщо раніше діабетична поліневропатія (ДПН) була «прерогативою» дорослого населення, то в останні роки у зв''язку з поліпшенням діагностики діагноз ДПН усе частіше встановлюється в дитячому віці [3].

На сьогодні основним патогенетично виправданим і клінічно підтвердженим методом лікування й профілактики ДПН є досягнення та підтримка оптимального (Нb а 1с < 6,5 %) глікемічного контролю. Активне лікування, спрямоване на підтримку нормоглікемії, уповільнює темпи розвитку ДПН. У той же час у реальній клінічній практиці ідеальна компенсація вуглеводного обміну протягом тривалого періоду часу досягається лише в невеликої кількості пацієнтів. Слід також ураховувати прогресуючий характер захворювання, що визначає неухильне зростання кількості випадків розвитку хронічних ускладнень зі збільшенням тривалості діабету [2]. Тому в наш час існує проблема пошуку додаткових терапевтичних методів, здатних значно гальмувати прогресування дано го ускладнення цукрового діабету. В останні роки пильну увагу стали приділяти застосуванню вітамінів групи В у лікуванні діабетичної невропатії та діабетичної поліневропатії зокрема. Серед багатьох препаратів, представлених на ринку України, виграшне положення займає препарат Нейровітан, що являє собою збалансований комплекс вітамінів групи В. В одній пігулці ­Нейровітану міститься октотіамін — 25 мг, піридоксину гідрохлорид (вітамін В 6 ) — 40 мг, рибофлавін (вітамін В 2 ) — 2,5 мг і ціанокобаламін (вітамін В 12 ) — 0,25 мг. До складу Нейровітану входять також допоміжні речовини: крохмаль, целюлоза мікрокристалічна, кремнію діоксид колоїдний, магнію стеарат, тальк очищений, желатин, титану діоксид, сахароза, парафін твердий та інші. Дія препарату обумовлена біологічними ефектами вітамінів, що входять до його складу.

Метою даної роботи було вивчення ефективності препарату Нейровітан у комплексному лікуванні діабетичної поліневропатії у дітей.

Матеріали і методи

Під нашим спостереженням перебували 137 дітей, хворих на цукровий діабет, віком від 10 до 18 років. Залежно від тривалості перебігу захворювання пацієнти були розподілені на три групи. До 1-ї групи увійшли 46 хворих з перебігом цукрового діабету до 1 року; до 2-ї групу віднесено 48 пацієнтів з тривалістю захворювання від 1 до 5 років; 43 хворих зі «стажем» цукрового діабету понад 5 років становили 3-тю групу. На момент обстеження всі пацієнти були в компенсованому або субкомпенсованому стані. Контрольну групу становили 20 здорових дітей, репрезентативних за віком та статтю.

Наявність діабетичної поліневропатії встановлювалася на основі скарг хворих та неврологічного огляду. Вираженість ДПН оцінювали за ступенем проявів симптомів за допомогою шкали невропатичного симптоматичного підрахунку (НСП) та модифікованого невропатичного дисфункціонального підрахунку (НДПм), за якою досліджують різні види чутливості (тактильної, больової, температурної, вібраційної) на рівні тильної поверхні великого пальця (табл. 1, 2) [1, 5].

Неврологічне дослідження включало також проведення рефлексометрії.

За допомогою холтерівського моніторування визначали середню частоту серцевих скорочень (ЧСС) протягом доби, середню ЧСС у денний та нічний час доби, мінімальну та максимальну ЧСС, розраховували циркадний індекс (ЦІ) як відношення середньоденної до середньонічної ЧСС. За даними автоматичного аналізу добової динаміки інтервалу QT проводили оцінку середньодобової тривалості інтервалу QT, коригованого інтервалу QT (QTс) як відношення довжини QT (мс) до квадратного кореня з попереднього RR (с) інтервалу (формула Базетта), варіабельності коригованого інтервалу QT як різниця між максимальним та мінімальним інтервалом QTc на 24-годинному запису ЕКГ. Дослідження проводилися на електрокардіографічному діагностичному комплексі CardioSens комплектації НТЦ радіоелектронних медичних приладів та технологій «ХАІ-Медика» (м. Харків, Україна).

Статистична обробка матеріалу виконана з використанням програми Statistica 5,0 (State Soft Inc., США) з визначенням середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення ( s ) та середніх помилок (m). Для оцінки відмінностей показників у групах, які порівнювалися, використовувався t-критерій Стьюдента. Відмінності вважали вірогідними при р < 0,05.

Результати дослідження

У результаті проведених досліджень діабетична поліневропатія встановлена у 30 пацієнтів (21,9 %). Слід відзначити, що ступінь порушення периферичного кровообігу та неврологічні розлади зростали зі збільшенням тривалості цукрового діабету. Так, якщо в групі хворих з перебігом захворювання до 1 року прояви ДПН реєструвалися лише у 3 хворих (6,5 %), то вже починаючи з другого року захворювання клінічні прояви ДНП були виявлені втричі частіше у пацієнтів 2-ї групи (10 дітей — 20,8 %), збільшуючись до 36,9 % (17 дітей) при тривалості цукрового діабету понад 5 років.

Найбільш поширеними скаргами в хворих із проявами ДПН були гіперестезії (83 %), поколювання (63 %) або оніміння (53 %) в кінцівках, рідше зустрічалися судоми (23 %) та нічний біль в ногах (12 %). При огляді нижніх кінцівок сухість шкіри виявлена у 87 % хворих, гіперкератоз — у 73 %, деформація стоп (дзьобоподібна деформація пальців) — у 36 %. При цьому в неврологічному статусі в 30 % випадків наголошувалося зниження сухожильних рефлексів. Підошовний рефлекс був відсутній у 11 % дітей. Пропріоцепція, тактильна, больова, температурна чутливість була знижена у 29 % хворих. Виявлялася гіпер­алгезія на гомілках і стопах у 25 % хворих за типом «високих шкарпеток» і в 9 % випадків за типом «рукавичок». Сума балів за шкалою НСП у пацієнтів з проявами ДПН становила від 8 до 15. Оцінка неврологічних розладів за шкалою НДПм у 7 хворих (23,3 %) відповідала початковій, у 17 хворих (56,7 %) відповідала помірній, у 6 (30 %) – вираженій ДПН. Причому виражена поліневропатія була притаманна тільки пацієнтам з тривалим перебігом цукрового діабету.

Час проведення рефлексу з ахілового сухожилля у хворих на цукровий діабет поступово подовжувався у міру збільшення тривалості захворювання. Якщо у хворих 1-ї групи час проведення рефлексу з ахілового сухожилля склав 0,30 ± 0,02 мс, у пацієнтів 2-ї групи — 0,32 ± 0,04 мс, то в 3-й групі даний час становив вже 0,39 ± 0,04 мс проти 0,27 ± 0,03 мс у контрольній групі (р < 0,05). Тобто статистичної значущості порівняно з показниками здорових дітей ці зміни набували тільки після 5 років перебігу ­цукрового діабету.

Паралельно з проявами периферичної поліневропатії у дітей з цукровим діабетом реєструвалися й ознаки автономної діабетичної кардіоміопатії як прояв вісцеральної невропатії, діагностичними ознаками якої були зниження циркадного індексу (табл. 3) щодо його значень у здорових дітей (1,17 ± 0,03 ум.од. проти 1,32 ± 0,02 ум.од. відповідно, р < 0,05), що є відображенням виснаження адаптивних резервів ритму серця [8]. При збільшенні тривалості цукрового діабету відзначалось прогресивне зменшення даного показника (r = –0,38). Так, якщо серед пацієнтів 1-ї групи циркадний індекс становив 1,23 ± 0,03 ум.од., у 2-й групі хворих він знизився до 1,18 ± 0,03 ум.од, то в 3-й групі значення даного показника не перевищували 1,08 ± 0,04 ум.од. Тобто у хворих, які мали тривалий перебіг цукрового діабету, спостерігалася ригідність серцевого ритму внаслідок зниження вагусних впливів, що може бути свідченням розвитку вегетативної «денервації» серця. Підтвердженням цього є вірогідне збільшення середньодобової ЧСС з 83,2 ± 2,6 уд/хв у 1-й групі пацієнтів до 94,0 ± 2,2 уд/хв у хворих 3-ї групи (р < 0,05).

Проведений аналіз даних холтерівського моніторингу ЕКГ показав, що для дітей, хворих на цукровий діабет, притаманне зменшення абсолютної величини інтервалу QT.

Так, якщо в 1-й групі тривалість інтервалу QT не відрізнялася від такої контрольної групи і становила 355,4 ± 4,3 мс проти 359,4 ± 7,4 мс відповідно (р > 0,05), то серед хворих з тривалістю хвороби понад 5 років даний показник зменшувався до 341,6 ± 3,4 мс та вірогідно відрізнявся не тільки від значень групи здорових дітей, але й при порівнянні з показниками пацієнтів зі «стажем» цукрового діабету до 1-го року (р < 0,05).

У зв''язку з тим, що на тривалість інтервалу QT впливає частота серцевих скорочень, нами проведено оцінку коригованої величини інтервалу QT. На відміну від абсолютних значень інтервалу QT у хворих на цукровий діабет на першому році захворювання величина коригованого інтервалу QT перевищувала значення контрольної групи (412,5 ± 4,3 мс проти 394,2 ± 3,3 мс відповідно, р < 0,05), збільшуючись у хворих 3-ї групи до 425,8 ± 3,3 мс (р < 0,05). Проте у хворих на цукровий діабет спостерігалося зменшення варіабельності інтервалу QTс протягом доби, що може свідчити про ригідність серцевого ритму внаслідок зниження вагусних впливів. Причому якщо в пацієнтів 1-ї та 2-ї груп мала місце тільки тенденція до зменшення варіабельності інтервалу QTс, то при тривалості цукрового діабету понад 5 років даний показник знижувався в 1,3 раза порівняно з контрольною групою і становив 85,7 ± 7,8 мс проти 112,2 ± 9,8 мс відповідно (р < 0,05).

Під час аналізу добового тренду інтервалу QTc встановлено, що в групі здорових дітей у 85 % циклів QRST тривалість інтервалу QTc варіювала в межах 320–420 мс. На той же час у хворих на цукровий діабет відбувалося вірогідне зменшення кількості інтервалів QTc в даному діапазоні з 64 % у 1-й групі до 35,5 % у хворих 3-ї групи (р < 0,05). Відповідно, в групі хворих на цукровий діабет відзначалося збільшення кількості серцевих циклів з тривалістю інтервалу QTc понад 420 мс порівняно з конт­рольною групою. Причому зі збільшенням «стажу» захворювання відсоток інтервалу QTc з тривалістю понад 420 мс прогресивно збільшувався. Так, якщо в контрольній групі величина QTc понад 420 мс реєструвалася тільки в 13,5 % серцевих циклів, то серед пацієнтів 1-ї групи — в 35 % циклів QRST, а при тривалості цукрового діабету понад 5 років — в 68 % (р < 0,05). Крім того, серед пацієнтів 3-ї групи кількість серцевих циклів з довжиною інтервалу QTc понад 440 мс становила 31,5 %, тоді як у групі хворих з тривалістю цукрового діабету до 1 року таких циклів було в 2 рази менше (15 %), а в контрольній групі тільки 3,5 %.

Залежно від застосованої схеми терапії пацієнти з проявами ДПН були розподілені на дві групи. В основну групу ввійшли 15 хворих, у комплекс терапії яких включався препарат Нейровітан у дозі 1 таблетка 3 рази на добу. Курс лікування — 1 місяць. Групу порівняння становили 15 пацієнтів, яким застосовувалася традиційна терапія діабетичної поліневропатії. Тривалість захворювання дорівнювала 6,3 ± 0,9 року в основній групі та 6,5 ± 0,8 року в групі порівняння (p > 0,05).

Після курсів лікування виявилося, що в усіх пацієнтів відзначено позитивну динаміку. У більшості хворих зменшилося відчуття гіперестезій до 65 %, печіння — до 45 %, оніміння кінцівок — до 41 %, судом — до 8 % тощо.

Визначення тактильної чутливості після курсу терапії дало можливість відзначити суттєве зменшення числа хворих з тактильною анестезією з 35 до 22 %. Спостерігалося поліпшення в хворих на діабетичною нейропатію температурної чутливості на тильній і підошовній поверхні стоп. Дослідження вібраційної чутливості підтвердило вірогідність позитивної динаміки проявів діабетичної поліневропатії. У більшості хворих (72 %) вібраційна чутливість становила 5,3 ± 0,8 одиниці проти 3,4 ± 0,4 одиниці до лікування (р < 0,05).

Проте найбільший ефект після лікування виявився у пацієнтів, які додатково отримували препарат Нейровітан. Підтвердженням цього є максимальне зниження в даній групі пацієнтів як невропатичного симптоматичного підрахунку, так і модифікованого невропатичного дисфункціонального підрахунку (табл. 4, рис. 1).

При проведенні рефлексометрії також виявилося, що максимально час проведення рефлексу з ахілового сухожилля зменшився та наблизився до значень здорових дітей у групі хворих, які в комплексному лікуванні отримували Нейровітан. Якщо час проведення рефлексу до лікування в основній групі становив 0,37 ± 0,03 мс, то після курсу лікування даний час дорівнював 0,30 ± 0,02 мс проти 0,27 ± 0,03 мс у контрольній групі відповідно (р > 0,05).

У той час як у групі порівняння час проведення рефлексу з ахілового сухожилля після курсу лікування майже не відрізнявся від початкових значень і дорівнював 0,37 ± 0,04 мс до лікування та 0,35 ± 0,03 мс після терапії. Отримані дані підтверджують позитивний вплив вітамінів групи В на швидкість проведення збудження по нервових волокнах.

Аналіз циркадного індексу залежно від застосованої схеми терапії показав, що до початку лікування його значення у хворих основної групи становили 1,17 ± 0,03 ум.од., у групі порівняння — 1,18 ± 0,02 ум.од. проти 1,32 ± 0,02 ум.од.у контрольній групі (р < 0,05). Хоча місячна терапія ДПН з включенням препарату Нейровітан не сприяла збільшенню циркадного індексу до рівня показників контрольної групи, але відзначено вірогідне його підвищення до 1,26 ± 0,02 ум.од., у той час як у групі порівняння циркадний індекс визначався майже в таких же значеннях (1,20 ± 0,03 ум.од.), як і до лікування.

Якщо до початку лікування середньодобова ЧСС в основній групі і групі порівняння становила 87,2 ± 2,3 уд/хв та 86,3 ± 2,9 уд/хв відповідно, то після лікування в хворих, у терапії яких було застосовано Нейровітан, середньодобова ЧСС майже не відрізнялась від такої здорових дітей і становила 76,4 ± 2,6 уд/хв проти 72,8 ± 3,0 уд/хв (р > 0,05), тоді як при застосуванні традиційної терапії ДПН частота серцевих скорочень вірогідно перевищувала середньодобову ЧСС контрольної групи і дорівнювала 80,8 ± 2,3 уд /хв (р < 0,05). Середньодобова тривалість інтервалу QT як до лікування, так і після його закінчення, в обох групах статистично не відрізнялася від значень конт­рольної групи. Проте показники коригованого QTc прямо залежали від терапії, що отримували хворі. Так, у групі хворих, які отримували традиційне лікування ДПН, тривалість інтервалу QTc становила 430,2 ± 3,7 мс до лікування та 424,2 ± 2,6 мс після лікування проти 394,2 ± 3,3 мс у контролі (р < 0,05). Включення в терапію дітей з ДПН Нейровітану забезпечувало зменшення тривалості інтервалу QTc з 429,7 ± 2,9 мс до лікування до 399,1 ± 3,5 мс після курсу терапії, що статистично не відрізнялося від значень контрольної групи. Слід зауважити, що при застосуванні Нейровітану добова варіабельність інтервалу QTc відповідала показникам контрольної групи і становила 106,7 ± 9,1 мс проти 112,2 ± 9,8 мс відповідно, р < 0,05. Однак у групі порівняння варіабельності QTc була статистично зниженою щодо показників здорових дітей (92,9 ± 9,6 мс проти 112,2 ± 9,8 мс відповідно, р < 0,05). Крім того, у хворих основної групи після курсу лікування тривалість інтервалу QTc в 78 % комплексах QRST відповідала показникам контрольної групи і була в межах 320–420 мс, в той час як до проведення терапії число комплексів QRST з нормальною тривалістю інтервалу QTc становило лише 47 %. При застосуванні традиційної схеми терапії ДПН кількість серцевих циклів з тривалістю інтервалу QTc у даному діапазоні збільшувалась з 46 % до лікування до 58 % після курсу терапії.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать про ефективність застосування препарату Нейровітан у комплексній терапії діабетичної невропатії у дітей і діабетичної поліневропатії зокрема. Слід підкреслити, що Нейровітан добре переносився всіма хворими. Препарат зручний у застосуванні, не потребує парентерального введення і може використовуватися в амбулаторних умовах.

Висновки

1. Дітям, хворим на цукровий діабет, притаманний ранній початок формування діабетичної невропатії і поліневропатії зокрема.

2. Раннє формування діабетичної поліневропатії у дітей потребує включення в комплекс терапії цукрового діабету вже на першому році захворювання препаратів, дія яких спрямована на запобігання розвитку та подальшому прогресуванню даного ускладнення.

3. Застосування препарату Нейровітан у комплексному лікуванні діабетичної поліневропатії у дітей патогенетично обгрунтоване та сприяє зменшенню клінічних проявів неврологічних порушень.