Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (327) 2010 (тематический номер)

Трепетание предсердий (ТП) занимает второе место среди тахиаритмий по распространенности после фибрилляции предсердий (ФП) с частотой встречаемости до 10–15 % всех наджелудочковых нарушений ритма и характеризуется правильным предсердным ритмом с частотой 250–350 уд/мин [47].

Помимо возраста и мужского пола, факторы риска возникновения ТП включают сердечную недостаточность (СН), хронические заболевания легких, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда. Состояниями, ассоциированными с ТП, являются: тиреотоксикоз, клапанные пороки сердца, заболевания перикарда, оперативные вмешательства на открытом сердце, обширные экстракардиальные оперативные вмешательства и особенно хирургическая коррекция врожденных пороков сердца [13, 27, 28, 31, 57, 63]. Важным фактором, влияющим на инициацию или поддержание ТП, является активность вегетативной нервной системы (ВНС). В то же время исследования по изучению роли ВНС в генезе аритмии выполнялись, как правило, у больных с ФП и ТП [21, 43, 50].

Синдром тахибрадикардии (синусовая брадикардия в сочетании с ТП или предсердной тахикардией) как проявление повышенного тонуса вагуса нередко выявляют у молодых пациентов без органической кардиальной патологии. Синусовая брадикардия является независимым предиктором развития ТП. Антиаритмическая терапия (ААТ) в таких ситуациях имеет ряд ограничений: длительный прием антиаритмических препаратов (ААП) может привести к симптомной брадикардии или проаритмогенным эффектам [28, 29, 45].

Какова роль вегетативной нервной системы в патогенезе трепетания предсердий?

На возникновение ТП влияет повышенный как симпатический, так и парасимпатический тонус. Вегетативные ганглии, содержащие симпатические и парасимпатические волокна, находятся на эпикардиальной поверхности обоих предсердий, сконцентрированы на задней стенке рядом с устьями легочной вены, верхней полой вены и каротидного синуса.

У здорового человека доминируют вагусные влияния на предсердия. Часто ранней характеристикой больного сердца является снижение вагусного тонуса, что обычно предшествует увеличению симпатического тонуса [51, 52, 59].

В экспериментах на животных доказано возникновение пароксизма ФП под влиянием стимуляции блуждающего нерва. Причем вероятность возникновения ФП линейно возрастала при увеличении частоты стимуляции вагуса. А вагусная денервация предсердий пред­отвращает запуск ФП [30, 34, 48]. В другом исследовании у 297 больных с пароксизмальной формой ФП вагусная денервация, проведенная в сочетании с расширенной эндокардиальной катетерной абляцией, ассоциировалась со значимым снижением частоты последующих эпизодов ФП в 1/3 случаев [28, 44, 49].

Логично обоснованным представляется мнение исследователей о том, что способность ВНС индуцировать ФП/ТП не находится в прямой зависимости от индивидуальной активности симпатической или парасимпатической нервной системы, а определяется результатом их комплексного взаимодействия, зависящим от тонуса каждого из отделов и последовательности изменений активности в них. Исследования показали, что изолированное существенное повышение вагусной активности обусловливает высокий риск развития аритмии [22, 46]. В то же время значительное самостоятельное повышение симпатической активности сопровождается менее выраженным аритмогенным эффектом. Повышение симпатической активности может существенно ингибировать аритмогенные вагусные эффекты [28, 58, 67].

Какие существуют различия в ответе предсердий на повышение вагусного или симпатического тонуса?

Известно, что вагусная стимуляция характеризуется укорочением протяженности волны возбуждения с тенденцией к формированию петель macrore-entry при ТП или предсердной тахикардии. При симпатической стимуляции имеет место тенденция к формированию петель microre-entry, развитию патологического повышенного автоматизма и триггерной активности [32, 35]. Такое различие, по мнению Р. Coumel, в определенной мере объясняется наличием органических поражений предсердий и их выраженностью. При наличии последних предсердия более чувствительны к адренергическим влияниям [34, 36]. Р. Coumel предложил выделять вагусную и симпатическую формы ФП/ТП, основываясь на клинических различиях (табл. 1).

Описанные формы ФП/ТП в чистых вариантах встречаются нечасто. Однако, по данным других исследований, у большинства больных не представляется возможным установить вегетативный вариант аритмии. В других исследованиях вегетативный тонус был определен только в 34 % случаев, причем в отличие от данных Р. Coumel, где преобладала вагусная форма, последняя имела место лишь в 14 % случаев, а симпатический профиль начала пароксизмов был в 20 % случаев [28]. По мнению А. Waldo, выделение вегетативного статуса, предложенное Р. Coumel и соавт., несомненно, улучшило как понимание факторов, способствующих развитию аритмии, так и терапевтическую тактику при пароксизмах. Однако большинство больных с пароксизмами ФП/ТП не могут быть распределены в подгруппы вагусного или адренергического профиля на основании клинических критериев, используемых Р. Coumel [63].

Повышенный парасимпатический и сниженный симпатический тонус оказывает отрицательный дромотропный эффект на атриовентрикулярное (АВ) проведение, тогда как усиление симпатического влияния и ослабление парасимпатического оказывают противоположный эффект [13, 41, 50, 68]. Тонус вагуса также усиливает отрицательный хронотропный эффект скрытого проведения в АВ-узле [13]. Колебания вегетативного тонуса могут определять различия желудочкового ответа при ФП/ТП у каждого больного, примером чего может служить замедление желудочкового ритма во время сна и его ускорение при физической нагрузке.

Как диагностировать вегетативные нарушения у больных с трепетанием предсердий?

Инициация аритмии исключительно за счет нарушений ВНС в клинике встречается довольно редко и может наблюдаться только в ситуациях с повышенным симпатическим или вагусным тонусом. Но записи вариабельности сердечного ритма (ВСР), выполненные методом холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), обнаруживают у некоторых больных вегетативные нарушения, которые предшествуют началу пароксизма [28, 39].

Для оценки преобладающего типа ВНС проводятся функциональные (синокаротидная, ортостатическая, дыхательная, кашлевая, холодовая и др.) и фармакологические (с пропранололом и атропином) пробы [3].

Наиболее точным методом на сегодняшний день, дающим возможность судить о функции ВНС миокарда, является оценка ВСР. Вариабельность и колебания сердечного ритма в зависимости от средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) являются естествен ной реакцией сердечно-сосудистой системы. Изменение ритма сердца — универсальная реакция целостного организма на любое воздействие внешней среды. В основе ее лежит обеспечение баланса между симпатической и парасимпатической нервной системой. Именно на этом основываются многочисленные методы изучения ВСР [4, 5, 11].

При холтеровском мониторировании ЭКГ имеет значение выделение двух компонентов — HF (высокочастотный) и LF (низкочастотный) уровни, при этом HF отражает прежде всего уровень дыхательной аритмии и парасимпатических влияний на сердечный ритм, LF — преимущественно симпатические влияния, но парасимпатический тонус также влияет на его формирование. Рассчитывается и соотношение LF/HF, что отражает уровень вагосимпатического тонуса [11, 25, 26].

ВСР в большей степени отражает изменения в относительной вегетативной модуляции сердечного ритма, чем абсолютный уровень симпатического или парасимпатического тонуса. Оказалось, что баланс между симпатическими и вагусными влияниями является таким же важным прогностическим фактором аритмии, как и абсолютный симпатический и парасимпатический тонус. Колебания вегетативного тонуса при измерении ВСР появляются до возникновения аритмии. У некоторых пациентов со структурно нормальным сердцем наблюдалось преобладание вагусного влияния за несколько минут до начала ФП, в то время как у других пациентов наблюдался сдвиг в сторону преобладания симпатического влияния. Хотя Р. Соumеl и выделил вагусную и адренергическую формы ФП, эти случаи, вероятно, представляют собой крайние варианты воздействий ВНС [28].

У больных с брадисистолической формой ФП практически невозможно оценить функциональное состояние синусового узла (СУ), но можно предположить его дисфункцию. В то же время у пациентов с тахисистолической формой ТП не исключается наличие органических нарушений функции СУ [13, 40].

Оценить функцию АВ-проведения у больных с брадисистолическим ТП возможно с помощью атропиновой пробы (патент Украины № 45439 от 10.11.2009 г.). Атропин, блокируя парасимпатическое влияние на сердце, способствует улучшению АВ-проведения, и при его отсутствии прогнозируются органические нарушения АВ-соединения.

Какое влияние оказывает тонус вегетативной нервной системы на подбор антиаритмической терапии при трепетании предсердий?

Согласно существующим современным рекомендациям, до начала ААТ проводят лечение провоцирующих состояний или обратимых причин ФП/ТП (класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [19, 28]. Общепринятых рекомендаций в отношении выбора ААП для лечения персистирующей формы ФП/ТП на сегодняшний день не существует. Один из подходов решения этой задачи предусматривает проведение дифференцированной терапии в зависимости от того, с активацией какой части ВНС связано возникновение приступов аритмии [37, 38, 42, 65, 66].

Если приступы аритмии связаны с повышением активности симпатической системы, b -адреноблокаторы являются препаратами выбора первой линии, а при их неэффективности применяются пропафенон, обладающий относительно выраженными b -блокирующими свойствами, и соталол. Амиодарон у пациентов с изолированным ТП является менее удачным средством выбора [9, 60].

При вагусном патогенетическом типе ТП необходимо блокировать рефлекторные воздействия на миокард. С этой целью устраняют метеоризм, запоры, ограничивают объем пищи, рекомендуют после еды хотя бы час находиться в вертикальном положении, не есть на ночь. Большое значение имеет снижение массы тела у тучных людей, регулирование углеводного обмена, больным советуют избегать резких поворотов, наклонов туловища.

При вагусных пароксизмах рекомендовано начинать лечение с применения антихолинергических препаратов, таких как дизопирамид или хинидин, а b -адреноблокаторы и сердечные гликозиды считаются противопоказанными, т.к. усугубляют симптоматику. Следует отметить, что дизопирамид относится к ААП с доказанной эффективностью, в то же время, согласно рекомендациям, эффективность хинидина не доказана [28, 53].

Дигиталис, которой замедляет АВ-проведение преимущественно за счет повышения вагусного тонуса, более эффективен для контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) при ТП в покое, чем при нагрузке [17].

У пациентов с вагусной формой ТП антихолинергическая активность дизопирамида теоретически делает его препаратом выбора. В этой ситуации флекаинид и амиодарон являются препаратами второй и третьей линии выбора соответственно, в то время как пропафенон не рекомендован к применению в связи с тем, что его внутренняя b -блокирующая активность может ухудшать течение аритмии. В нескольких небольших рандомизированных исследованиях была показана эффективность применения дизопирамида для профилактики рецидивов ФП/ТП после проведения электрической кардиоверсии. В то же время дизопирамид обладает негативным инотропным и дромо­тропным эффектом, поэтому может стать причиной развития СН или АВ-блокады у больных с органическими нарушениями проводящей системы сердца (ПСС) [28, 56].

В ряде исследований сравнивалась эффективность профилактического противорецидивного лечения при ФП/ТП хинидина с пропафеноном и соталолом [33, 54, 55, 64]. Хинидин оказался менее эффективным ААП, а также при его использовании преобладали побочные эффекты [28]. Но следует отметить, что ни в одном из проведенных исследований не оценивалась его эффективность в зависимости от вегетативного статуса [61, 62].

Основным свойством ААП III класса, по классификации Е.М. Vaughan Williams (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, азимилид, дронедарон, нибентан), является их способность к существенному замедлению реполяризации без изменения скорости деполяризации, что приводит к значительному увеличению продолжительности потенциала действия и рефрактерных периодов. На ЭКГ это проявляется значительным увеличением продолжительности интервала P-Q и Q-T при неменяющейся продолжительности комплекса QRS. Большинству ААП этого класса свойственен феномен обратной частотной зависимости — антиаритмическое действие более выражено при редком ритме сердца, чем при частом. Это значит, что при лечении ААП III класса у больных с вагусной формой ТП на фоне брадикардии более значимым будет удлинение интервала Q-T, и поэтому — риск развития проаритмогенного действия в виде желудочковой тахикардии типа torsade de pointes [15, 16].

Исследованиями российских уче­ ных показана высокая эффективность аллапинина и этацизина (IС-класс) при лечении ФП/ТП у больных с брадикардиями [13, 15]. Влияние на ЧСС отличает их от других ААП этого класса (флекаинид и пропафенон). Но дизопирамид, хинидин и аллапинин в настоящее время в Украине не применяются.

Эффективным ААП IС-класса, кото рый может применяться у больных с вагусным типом ТП, является этацизин. Электрофизиологическим­ ме­ ха­низмом его антиаритмического действия является замедление скорости проведения импульсов в миокарде. На ЭКГ под действием этацизина может наблюдаться расширение зубца Р и комплекса QRS, а также удлинение интервала P-Q. Высокая антиаритмическая эффективность получена в результате детальных электрофизиологических исследований Л.В. Розенштрауха и соавт., посвященных мембранно-клеточным механизмам его действия [18, 20]. Следует подчеркнуть, что, несмотря на отсутствие влияния на ЧСС, этацизин с осторожностью должен применяться у больных с органической кардиальной патологией и выраженными нарушениями ПСС. По данным некоторых работ, этацизин может вызывать увеличение ЧСС у больных с функциональными нарушениями ПСС [2, 10, 12–14, 23].

У пациентов с длительно существующей ФП/ТП после проведения кардиоверсии обычно проявляются имеющиеся нарушения функции СУ. Низкая ЧЖС без применения медикаментов, замедляющих АВ-проведение, может свидетельствовать о нарушении функции ПСС. Пациенты должны быть обследованы на предмет развития дисфункции СУ до кардиоверсии для возможности проведения профилактической трансвенозной или чрескожной имплантации электрокардиостимулятора [28]. Но данный подход больше относится к больным с ФП, в то же время желудочковая брадисистолия при ТП в большей мере свидетельствует о нарушениях АВ-проведения.

По современным рекомендациям, лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом, пропафеноном или соталолом перед электрической кардиоверсией может повысить эффективность этой процедуры и уменьшить вероятность развития рецидивов аритмии (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В). Но у больных с вагусным типом ТП перед проведением кардиоверсии необходимо учитывать тонус ВНС в связи с риском проаритмогенных эффектов после восстановления синусового ритма: остановка СУ, АВ-блокады и ранние рецидивы аритмии.

При вагусном типе ТП появление острых и подострых рецидивов аритмии в большей степени может свидетельствовать о дисфункции ПСС, а отмена ААП, влияющих на функцию СУ и АВ-проведение, способствует сохранению синусового ритма. Необходимо также подчеркнуть, что применение высоких доз ААП и их комбинаций для замедления АВ-проведения при желудочковой тахисистолии может усугублять проаритмогенные эффекты после кардиоверсии. Кроме того, у больных с вагусным типом ТП возможно спонтанное восстановление синусового ритма после отмены ААП, блокирующих АВ-проведение ( b -адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин).

Какой метод восстановления синусового ритма у больного с трепетанием предсердий наиболее эффективен в случае неэффективности медикаментозного лечения?

При ТП наиболее эффективным методом восстановления синусового ритма является электрокардио­стимуляция, которую осуществляют с частотой, превышающей предсерд­ный ритм, с целью проникновения импульса в круг macrorе-еntry и создания условий для его прерывания [13, 63, 68]. По данным ряда работ отмечено повышение эффективности электрокардиостимуляции на фоне предварительного применения ААП [13, 27]. В то же время существуют исследования, в которых не выявлено повышение эффективности процедуры у больных с предварительной антиаритмической подготовкой [7, 8]. Кроме того, у больных с ТП применение препаратов, блокирующих АВ-проведение перед кардиоверсией, не повышает ее результаты, т.к. АВ-узел не участвует в петле rе-еntry [6]. Как отмечалось выше, высокая частота желудочкового ритма при ТП не исключает наличие дисфункции СУ, а назначение ААП, замедляющих АВ-проведение, будет способствовать возникновению блокад после кардиоверсии. Следовательно, перед проведением электростимуляционной или электрической кардиоверсии целесообразно отменить препараты, блокирующие АВ-проведение.

Таким образом, восстановление синусового ритма при вагусном типе ТП является более трудной задачей для практического врача и подчас требует высокого врачебного профессионализма. Правильная оценка тонуса ВНС может способствовать как успешной кардиоверсии, так и длительному сохранению синусового ритма.