Газета «Новости медицины и фармации» 13–14(333–334)

Боль, согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.

Абдоминальная боль у детей является частой причиной обращения к врачу и одним из основных поводов для экстренной госпитализации, но исследования, посвященные эпидемиологии абдоминальных болей у детей, немногочисленны. В исследовании J. Apley, N. Naish (1978) было установлено, что частота абдоминальных болей зависит от возраста и максимального значения достигает у девочек 9 лет (28 %) и у мальчиков 6 лет (14 %). При этом, как правило, она обусловлена школьными или семейными переживаниями, перееданием или психологическими проблемами.

Абдоминальная боль по своей продолжительности может быть острой или хронической. Существует условная граница — 3 месяца, после которой продолжающаяся боль носит название хронической.

Рецидивирующие боли в животе — это боли, повторяющиеся на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз, и этот термин обычно применим к детям от 4 до 15 лет. Согласительный документ Американской педиатрической ассоциации (AAP) и Североамериканской ассоциации детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHN) в 2005 году предложил использовать вместо термина «рецидивирующие боли в животе» (recurrent abdominal pain — RAP) термин «хроническая абдоминальная боль» (chronic abdominal pain). Такая терминологическая замена предложена для того, чтобы избежать синонимичного использования термина «рецидивирующие боли в животе» и функциональной психосоматической абдоминальной боли, что стало нередким среди педиатров в некоторых странах. Педиатр обязан рассматривать любую жалобу ребенка на боль в животе как реальную и проводить тщательный дифференциальный диагноз.

По этиологии выделяют две группы причин абдоминальных болей: интраабдоминальные (различные заболевания органов брюшной полости; спазм или растяжение гладкой мускулатуры стенок полых органов, натяжение их связочного аппарата, капсулы органа и выводных протоков; перфорация полого органа; гипоксия и ишемия органов брюшной полости и малого таза и др.) и экстраабдоминальные (заболевания органов грудной полости, неврогенные причины, заболевания органов забрюшинного пространства, метаболические нарушения, экзогенные факторы, другие заболевания и синдромы (истерия, синдром Мюнхгаузена и др.)).

Важно деление абдоминальных болей на органические и функциональные. У 90 % детей с абдоминальной болью органического заболевания нет, и только в 10 % случаев удается установить органическую причину абдоминалгий (С. Эрдес, Е. Мухаметова, 2007).

Для функциональной абдоминальной боли характерны отсутствие прогрессирования в течение заболевания; меняющийся характер жалоб; оценка ребенком болей как очень сильных; наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем; короткий анамнез; завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе; эмоциональный стресс в семье; отсутствие объективных изменений при обследовании.

К симптомам, наличие которых делает диагноз функциональной причины абдоминальной боли маловероятным, относятся необычная выраженность симптомов или прогрессирующее течение заболевания; персистирующая боль в правых верхнем и нижнем квадрантах живота; дисфагия; частая персистирующая рвота; ночная диарея; абдоминальная боль, заставляющая ребенка просыпаться; немотивированное повышение температуры тела; немотивированное похудение; задержка физического развития, пубертата; гепатоспленомегалия, лимфаденопатия; симптомы артрита; изменения в общем анализе крови, увеличение СОЭ, лейкоцитоз; примесь крови в кале, положительные тесты на скрытую кровь; периректальные заболевания; семейный анамнез по неспецифическому язвенному колиту, болезни Крона, целиакии, язвенной болезни.

В практике целесообразно использовать такие понятия, как функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, абдоминальная мигрень, синдром функциональной абдоминальной боли (кишечная колика).

У детей дифференциальный диагноз абдоминальной боли должен включать такую хирургическую патологию, как аппендицит, перитонит, инвагинация, кишечная непроходимость, уролитиаз и др., врожденные аномалии (грыжи, мальротация и др.), инфекционные заболевания (инфекции мочевой системы, пневмонии, мононуклеоз, ветряная оспа, ротавирусная инфекция, шигеллез и др.), интоксикации (свинцом, грибами, пищевые токсикоинфекции и др.), травмы (дуоденальная гематома, повреждения селезенки и др.), опухоли (Вильмса, лимфомы, лейкемия и др.), метаболические причины (кетоацидоз, дефицит лактазы и др.), функциональные причины (стресс, синдром Мюнхгаузена, абдоминальная мигрень и др.), воспалительные заболевания (мезаденит, холецистит, гепатит, заболевания кишечника, некротический энтероколит, гастрит, язва, панкреатит и др.), аллергические заболевания (эозинофильный гастроэнтерит и др.), гастроэзофагеальный рефлюкс, запор, инородные тела, болезнь Шенлейна — Геноха, гинекологические проблемы, лямблиоз, различные глистные инвазии, мезентериальную форму болезни кошачьей царапины и многое другое.

При обследовании ребенка с болью в животе врач прежде всего должен ответить на следующие вопросы:
1) является ли абдоминальная боль отражением острой хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения?
2) в случае хронической или рецидивирующей боли — носит боль органический или функциональный характер?
3) если боль носит органический характер, о каком заболевании идет речь?

К симптомам тревоги относят: возникновение острой боли в животе как первого симптома болезни; отказ от еды; изменение поведения ребенка — громкий плач, выраженное беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение; пробуждение от боли или невозможность уснуть; появление рвоты на фоне боли; задержку стула, газов или диарею, метеоризм; запавшие глаза, заострившийся нос; бледность, холодный пот; тахикардию, не соответствующую температуре тела; тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица; защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Любое подозрение педиатра или семейного врача на хирургическую причину боли в животе ребенка требует обязательной консультации детского хирурга. Показания для консультации детского хирурга, в частности, также включают следующие признаки: выраженную или усиливающуюся боль в животе с прогрессирующими признаками дегидратации; рвоту с примесью желчи или кишечного содержимого; пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки; наличие положительного симптома Щеткина — Блюмберга; выраженное вздутие живота с диффузным тимпанитом; признаки, свидетельствующие о наличии жидкости или крови в брюшной полости; выраженную абдоминальную травму; абдоминальную боль, причину которой установить затруднительно.

При курации ребенка с абдоминальной болью сбор анамнеза и клинический осмотр должны быть очень тщательными. При выяснении, когда началась острая боль и какова ее продолжительность, следует помнить, что внезапность появления боли характерна для заболеваний группы «острого живота».

Была ли закрытая травма живота? В этих случаях выявление временной связи между травмой и развитием острой абдоминальной боли позволяет заподозрить повреждение того или иного органа брюшной полости, например, при двухмоментном разрыве паренхиматозного органа (подкапсульная гематома селезенки). Постоянная и непрерывная боль может быть признаком острого аппендицита, перитонита. Внезапная боль, которая возникает мгновенно и носит выраженный характер, типична для перфорации внутреннего полого органа, перекрута яичника и др.

Каковы интенсивность боли и ее динамика? Ведущим симптомом «острого живота» является сильная, внезапно начавшаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности боль в брюшной полости. Как правило, позднее боль приобретает устойчивый характер — становится продолжительной, тупой, не очень интенсивной в покое и усиливающейся при любом физическом напряжении или движении пациента, что свидетельствует о раздражении брюшины. Уменьшение интенсивности острой абдоминальной боли далеко не всегда отражает регрессию основного заболевания. Так, при остром аппендиците боль в животе может уменьшаться при перфорации червеобразного отростка вследствие его декомпрессии и одновременно приводить к развитию перитонита с изменением картины абдоминальной боли.

Каковы характер боли, связь с пищей и др.? Пациенты могут определять боль как схваткообразную, ноющую, тянущую, колющую и т.д. Анализируются зависимость и усиление боли от движения (кашля, чихания, дыхания, натуживания), связь с физиологическими отправлениями. Глубокое дыхание приводит к усилению боли, связанной с раздражением диафрагмы. Уменьшение боли после отхождения стула и газов предполагает источник боли преимущественно в толстом кишечнике, а облегчение после рвоты — в проксимальных отделах пищеварительного тракта. «Голодная» и ночная боль встречается при антральном гастрите, дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; боль во время еды или спустя 10–15 минут после нее характерна для эзофагита, фундального гастрита, аллергического гастрита, острого панкреатита, холецистита.

Локализация абдоминальной боли очень важна. Она может быть диффузной или локализованной над органом, в проекции которого она определяется. Разлитая выраженная боль встречается при абдоминальных поражениях (острый аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтероколит, тромбоз мезентериальных сосудов, дивертикулит и др.), а также при внеабдоминальных заболеваниях (абдоминальная пурпура и др.).

В педиатрии очень важно помнить, что дети младшего возраста вообще не локализуют абдоминальную боль, почти всегда переносят ее в виде тяжелой общей реакции организма и указывают ее локализацию в пупке. В практике говорят, что чем более центральна локализация абдоминальной боли, тем меньше вероятность сразу установить ее причину.

Боль в эпигастральной области и правом подреберье встречается при поражении диафрагмы, пищевода, кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и печени, поджелудочной железы, правостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, правосторонней пневмонии и др. Боль в эпигастральной области и левом подреберье отмечается при хиатальной грыже, фундальном гастрите, панкреатите, поражении селезенки, селезеночного угла толстой кишки, при запорах, левостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, левосторонней пневмонии и др. Боль в околопупочной области встречается при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, тощей и тонкой кишки, брыжейки кишечника, брюшной аорты, глистной инвазии, панкреатите и др. Острая боль в околопупочной области часто отмечается в начальной стадии острого аппендицита.

Боль в правой подвздошной области локализуется при остром аппендиците, дивертикулите, тифлите, мезентериальном лимфадените, непроходимости толстого кишечника, запоре, язвенном колите, аднексите и перекруте яичника, пиелонефрите, правосторонней базальной пневмонии. Боль в левой подвздошной области отмечается при сигмоидите, остром колите, непроходимости толстого кишечника, запоре, аднексите, пиелонефрите и др. Боль в нижних отделах живота развивается вследствие перфорации полого органа, при попадании в полость брюшины содержимого желудочно-кишечного тракта, вследствие перемещения воспалительного экссудата из верхних отделов брюшной полости и др.

Миграция боли должна быть в поле зрения врача в динамике наблюдения ребенка. Устойчивая локализация боли характерна для медленно развивающихся заболеваний органов брюшной полости — ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваний половых органов и желчного пузыря. Изменение локализации боли относительно начала заболевания наиболее характерно для острых деструктивных заболеваний, течение которых сопровождается перитонитом. Миграция боли характерна для острого аппендицита, при котором боль нередко начинается в эпигастрии или мезогастрии, а затем смещается в правый нижний квадрант живота. Различие между миграцией и иррадиацией боли состоит в том, что острая первичная боль при миграции полностью исчезает, свидетельствуя о значительной динамике патологического процесса.

Характер иррадиации острой абдоминальной боли имеет большую диагностическую ценность. Типичные примеры иррадиации боли: в правую лопатку и надлопаточную область при заболеваниях печени, желчного пузыря; опоясывающая боль — при панкреатите. Характерный пример — боль при раздражении диафрагмы, распространяющаяся по ходу диафрагмального нерва и часто локализующаяся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Острый аппендицит продолжает оставаться одной из важнейших проблем детской хирургии. В классическом варианте при остром аппендиците у детей боль в животе вокруг пупка предшествует появлению рвоты, сопровождается невысокой лихорадкой и анорексией. По мере того как воспаление аппендикса прогрессирует и распространяется на прилегающую брюшину, боль локализуется в правом нижнем квадранте, в точке Mc. Burney. Течение болезни в клинике часто не соответствует описанию в учебнике, и врачу следует сохранять настороженность (Jill C. Posner, 2006). Боль может иметь атипичную локализацию, иногда отмечается диарея, нормальные лабораторные показатели, может отсутствовать лихорадка или анорексия. Диагноз острого аппендицита нередко представляет сложности, и поэтому должна быть особая настороженность педиатров и семейных врачей с обязательной консультацией детского хирурга. Если причина боли в животе не ясна, важен осмотр детского хирурга в динамике.

Обязательно следует помнить перечень заболеваний, которые являются причиной боли в животе и угрожают жизни ребенка: аппендицит, инвагинация кишки, ущемленная грыжа, травма, опухоли, сепсис, заворот кишок, внематочная беременность, диабетический кетоацидоз, внутрибрюшинный абсцесс, аневризма аорты, пероральные отравления (например железом, свинцом, аспирином).

Так, согласно классическому описанию инвагинации кишки, у ребенка отмечается периодическое приведение коленей к груди, что сопровождается плачем, рвотой, примесью крови в кале, пальпируется опухолевидное образование продолговатой формы. Однако типичная картина встречается редко, у многих детей заболевание проявляется апатией или изменением уровня сознания. Задача врача — диагностировать инвагинацию и начать лечить ее до того как выделится стул «цвета черносмородинного желе», что является признаком развития значительной ишемии кишки (Jill C. Posner, 2006).

Актуальной и междисциплинарной проблемой педиатрии и детской хирургии является острый неспецифический мезентериальный лимфаденит. Клиническая картина не имеет специфических признаков, заболевание проявляется чаще остро или подостро, напоминает клинику острого аппендицита. Ранний и постоянный признак — приступ схваткообразной боли в животе, которая редко бывает постоянной. Боль значительной интенсивности, приступ длится около 10–15 минут, реже — в течение одного или нескольких часов и на протяжении суток может возобновляться несколько раз (нередко — при физических нагрузках, ходьбе). Боль локализуется в правой подвздошной области, нередко вначале больные жалуются на боль в животе без определенной локализации, со временем боль может переместиться в правую подвздошную или пупочную область. Боль чаще локализуется несколько выше, чем при аппендиците, и чаще бывает распространенной. Максимальная боль отмечается при глубокой пальпации живота вдоль корня брыжейки — по линии, идущей от точки Mc. Burney в области пупка, несколько левее и выше его (так называемый симптом Штернберга) (90 %).

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости боль обычно предшествует рвоте, тогда как для соматических заболеваний более характерна обратная последовательность симптомов.

После сбора анамнеза следует объективное клиническое обследование ребенка. Оценивают его поведение, при осмотре живота описывают его форму, симметричность, участие в акте дыхания, выявляются асимметрия, грыжи. Поверхностная пальпация живота производится в направлении зоны максимальной болезненности. Проверяются пассивное мышечное напряжение, перкуссионная болезненность, напряжение прямых мышц живота.

Глубокая пальпация живота используется для поиска болевых и перитонеальных симптомов, выявления объемного образования брюшной стенки или брюшной полости. У детей младшего возраста пальпация живота иногда возможна только в состоянии естественного или медикаментозного сна.

Ректальное исследование проводится по показаниям. У мальчиков исследуются наружные половые органы для выявления заболеваний и аномалий полового члена и мошонки. При обнаружении в мошонке объемного образования определяют его анатомическое расположение относительно яичка, консистенцию, вправимость, дифференцируемость наружного пахового кольца и соответствие его размера возрастной норме (грыжа, заворот яичка, гидатиды). У девочек можно обнаружить синехии малых половых губ, следы патологических выделений из половых путей, hymen inperforatus как причину возникновения гематокольпоса, гематометры в начале менструаций.

Дополнительные методы диагностики при острой боли в животе у детей: общеклинические анализы крови и мочи; бакпосев мочи; биохимическое исследование крови по показаниям; другие лабораторные исследования по показаниям (электролиты, амилаза, липаза крови, исследование кала на скрытую кровь, гельминты и др.); эхография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; обзорная рентгенограмма брюшной полости, рентгенограмма грудной клетки по показаниям; фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия по показаниям; компьютерная томография живота по показаниям; в хирургическом стационаре при невозможности диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости неинвазивными методами иногда имеет место лапароскопия.

Эксперты Римских критериев III не рекомендуют обязательное эндоскопическое исследование для установления диагноза «функциональная диспепсия», как и разделение диспепсии у детей на язвенноподобную (ulcer-like) и дискинетическую (dysmotility-like). В то же время фиброгастроскопия может быть оправдана в ситуации, когда симптомы диспепсии не контролируются антисекреторными препаратами или возобновляются сразу после их отмены. Однако диагноз «хронический гастрит» требует обязательного гистологического подтверждения.

По данным B.D. Gold, R.B. Colletti, M. Abbott et al. (2000), B. Drumm, S. Koletzko, G. Oderda (2000), не существует убедительных доказательств связи болей в животе у детей с инфицированностью Helicobacter pylori, за исключением случаев с наличием у ребенка язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому выявление клинических маркеров, позволяющих выделить детей, которым может быть полезна диагностика инфицированности Helicobacter pylori с последующей эрадикацией, является актуальным заданием современной детской гастроэнтерологии.

Сложность интерпретации боли в животе у детей, обилие абдоминальных и внеабдоминальных ее причин диктуют необходимость проведения непростого дифференциального диагноза, который основывается на тщательно собранном анамнезе, данных физикального обследования, дополненных лабораторно-инструментальными методами на различных этапах оказания лечебно-профилактической помощи. B.R. King (1997) рекомендует лечебно-тактический алгоритм при острой абдоминальной боли у детей (табл. 1).

При функциональных причинах боли, которые доминируют у детей, важным является дифференцированный индивидуализированный подход к режимным, диетическим, психотерапевтическим, фармакологическим рекомендациям.

Зачастую показана профессиональная психологическая поддержка; при этом может быть полезна семейная, групповая, когнитивная, поведенческая психотерапия, методика биологической обратной связи.

В диетотерапии пациентам, которые четко указывают на связь симптомов с определенными продуктами, следует рекомендовать избегать их употребления. Ряду детей имеет смысл рекомендовать пробную безлактозную диету, замену молочных продуктов на кисломолочные. При наличии запоров целесообразно обогащать рацион ребенка продуктами с высоким содержанием волокон.

Фармакологическая коррекция показана детям с выраженными симптомами.

Академик РАМН В.Т. Ивашкин (2002) предложил ступенчатый алгоритм рационального обезболивания в гастроэнтерологии. Основной принцип такого подхода — выбор необходимого препарата и ступенчатый переход от более простых, эффективных и безопасных препаратов, к более мощным средствам и комбинированному лечению в зависимости от интенсивности боли и ее основного патогенетического механизма. Универсальным патофизиологическим эквивалентом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочно-кишечного тракта, пищевода, желчных и панкреатических протоков. Это объясняет особенности выбора препаратов при лечении боли слабой и средней интенсивности в виде спазмолитиков.

Так, поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих абдоминальной боли, то его купирование становится особо актуальной задачей. К релаксантам гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта относятся: мероприятия, направленные на уменьшение стресса, антидепрессанты и анксиолитики, антагонисты серотониновых рецепторов, антагонисты холецистокинина, антагонисты каппа-опиатных агонистов, блокаторы кальциевых каналов, миотропные спазмолитики (например, дротаверин, папаверин, мебеверин) и М-холинолитики.

Антихолинергические средства, блокирующие мускариновые рецепторы постсинаптических мембран органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц. Высокая селективность и, следовательно, сведение к минимуму побочных эффектов — главное требование современной фармакологии к препаратам данной группы.

В желудочно-кишечном тракте находятся все пять видов М-холинорецепторов, а в нервно-мышечных синапсах выявлена преимущественно концентрация М3- и М4-холинорецепторов, которые тормозят передачу импульса на сокращение мышечного комплекса. В педиатрии особое значение имеет современный селективный для желудочно-кишечного тракта М3-холиноблокатор — прифиния бромид (Риабал), который разрешен для применения у детей любого возраста. Он эффективно корригирует повышенную моторную активность желудочно-кишечного тракта, поскольку способствует нормализации перистальтики и опорожнению желудка, снижает тонус гладкой мускулатуры и умеренно угнетает секрецию соляной кислоты.

В связи с высокой селективностью Риабал обладает очень высоким профилем безопасности. Он имеет несколько лекарственных форм — парентеральную (раствор для инъекций), таблетированную и сироп, который особенно удобен для детской практики. Накоплен большой клинический опыт успешного и безопасного применения Риабала в педиатрии (М.Ф. Денисова, 2006; Ю.В. Белоусов, 2008, 2010; Н.В. Нагорная, 2007, 2008, 2009; С.А. Крамарев, 2010; Ю.В. Марушко, 2010 и др.). Показано, что Риабал эффективно и быстро купирует абдоминальную боль и отвечает всем требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам первого выбора для широкого применения в амбулаторной и стационарной педиатрии.

Таким образом, абдоминальные боли у детей обусловлены самыми различными этиологическими факторами и патофизиологическими механизмами. Любая жалоба ребенка на боль в животе требует внимательного к себе отношения. Правильная и быстрая трактовка абдоминальной боли — ответственная задача врача, поскольку это может быть связано с необходимостью проведения экстренных мероприятий. Данная проблема нередко носит мультидисциплинарный характер и требует согласованной работы врача-педиатра или семейного врача, детского гастроэнтеролога, детского хирурга, детского психолога, других специалистов.

Лечение абдоминальной боли у ребенка должно быть максимально индивидуализированным и направленным на нормализацию структурных и функциональных нарушений пораженного органа, а также нормализацию функций нервной системы, ответственных за восприятие болей. В целом же у детей доминируют функциональные причины болевого синдрома, в терапии которого важное значение имеют спазмолитики, в частности прифиния бромид (Риабал) как селективный М-холиноблокатор.

Печатается с сокращениями