Газета «Новости медицины и фармации» 15(335) 2010

Введение и цель исследования

Настоящее исследование было выполнено в рамках деятельности вновь учрежденной Итало­Боснийской медицинской ассоциации в сотрудничестве с другими добровольными медицинскими ассоциациями, работающими на территории Восточной Европы. Новая история Боснии и Герцеговины берет свое начало с Декларации независимости 1992 г., когда произошел кризис Федеративной Республики Юго­славия. После этого в течение многих лет длилась изнурительная гражданская война, повлекшая за собой сотни тысяч смертей и почти два миллиона беженцев. Дейтонские соглашения 1995 г. окончательно ратифицировали суверенитет Боснии и Герцеговины как независимого демократического государства, разделенного на две части, — Сербскую Республику и Боснийско­Хорватскую федерацию. Это положило конец драматической гражданской войне. Однако и сегодня ситуация остается запутанной и неопределенной во многих областях жизни, с серьезными проблемами в сфере экономики, здравоохранения и социального обеспечения (интеграция беженцев).

Вышеприведенная информация объясняет рост интереса к наблюдательным исследованиям здоровья и социального благополучия на необустроенной территории, в особенности у детей, которые настолько чувствительны к рецидивирующим респираторным инфекциям, что их среднее количество зимой достоверно выше по сравнению с Италией. Это связано в том числе с очень низкими температурами, которыми характеризуется зима в этом регионе.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность и безопасность поливалентного бактериального лизата в предупреждении рецидивирующей респираторной инфекции. В наблюдение были включены школьники Боснии, а само исследование выполнено при активном участии местных врачей и лечебных учреждений. Поливалентный бактериальный лизат вводится сублингвально и является единственным препаратом данного класса, полученным с помощью механического лизиса (PMBL).

Инфекции респираторного тракта, как острые (ОРИ), так и рецидивирующие (РРИ), относятся к группе наиболее частых заболеваний. Они особенно часто встречаются у лиц с нарушенной иммунологической реактивностью вследствие физиологических, парафизиологических и клинических причин. К первой группе относятся в основном дети и пожилые люди, то есть пациенты, у которых иммунная система или еще не развита, или, наоборот, подвергается прогрессивной функциональной инволюции.

Данные литературы свидетельствуют о том, что инфекции респираторного тракта у этих двух категорий пациентов (особенно у детей) из Сербии и Хорватии представляют собой значительную медицинскую и социальную проблему, поскольку приводят к увеличению нагрузки на врачей общей практики и являются основной причиной пропусков занятий в школе в холодное время года [1, 2].

Для борьбы с этой патологией были предложены разнообразные профилактические стратегии, которые основаны на предположении, что специфическая или неспецифическая стимуляция иммунной системы может помочь уменьшить ее клиническую и социальную нагрузку. Кроме вакцинации от вируса гриппа, эффективность которой продолжает оставаться сомнительной [3], наиболее перспективные направления связаны с использованием синтетических соединений [4], тканевых экстрактов [5] и, самое главное, с циклическим введением инактивированных, но все еще иммунокомпетентных бактериальных экстрактов, полученных химическим или, более предпочтительно, механическим лизисом основных бактерий, вовлеченных в инфекции респираторного тракта. Важность последнего класса лекарственных средств и характерное для них соотношение эффективности и безопасности хорошо подтверждены в большом количестве фармакологических [6, 7] и клинических исследований. В частности, эффективность нового поливалентного бактериального лизата, полученного с помощью механического лизиса и вводимого сублингвально в виде повторных 10­дневных циклов в течение 3 месяцев подряд, была подтверждена у разных категорий пациентов, включая детей [8], госпитализированных пациентов преклонного возраста [9], субъектов с иммуносупрессией вследствие особо тяжелых инфекций, таких как туберкулез [10], и при лечении инфекций верхних дыхательных путей в закрытых коллективах (например, у монахов в монастырях) [11].

С нашей точки зрения, подобный подход является наиболее интересным, причем не только в высокоразвитых странах Запада, но также и в более неблагополучных регионах, таких как Боснийско­Сербская республика, где условия среды (плохо развита система здравоохранения, высокий процент местного населения живет в сельских областях, менее обогащенная и вариабельная диета), социокультурные и особенно исторические условия приводят к еще большему риску утраты здоровья, с более тяжелыми последствиями в тех возрастных диапазонах, которые физиологически более слабы и, следовательно, более подвержены риску развития инфекции.

Материалы и методы

В рандомизированное плацебо­контролируемое исследование были включены дети обоих полов со здоровой конституцией (но со средней частотой респираторных инфекций не менее 4 эпизодов во время предыдущей зимы) в возрасте от 5 до 10 лет, проживающие в сельских районах и состоящие на учете в местных учреждениях здравоохранения.

Настоящее исследование носило характер наблюдательного и было выполнено с сентября 2004 г. по март 2005 г. Среди изучаемой патологии (которая соответствовала вышеприведенной кратности РРИ) были: эпизоды отита, ларингита, синусита, фаринготонзиллита и трахеобронхита (рис. 1).

В соответствии с протоколом исследования, школьники, рандомизированные на две гомогенные группы, с сентября 2004 г. принимали сублингвально PMBL или плацебо, имевшие одинаковый внешний вид, в дозе 1 таблетка в день в виде 10­дневных циклов в течение 3 месяцев подряд (рис. 2).

При оценивании эффективности лечения, выполненного на протяжении 4 месяцев (с декабря 2004 г. по март 2005 г.), после его окончания регистрировали все эпизоды РРИ непосредственно при контакте с больными, либо по сообщениям местных учреждений здравоохранения, либо при периодических визитах специалистов из Италии.

Учитывая трудности, возникающие при реализации и стандартизации методик, мы выбрали минимальный критерий тяжести для включения эпизода инфекции в протокол исследования: ребенок должен был пропустить хотя бы один день занятий в школе.

Две выделенные группы детей сравнили между собой по количеству эпизодов РРИ и количеству дней отсутствия в школе, а также по необходимости в антибактериальной терапии (количество дней терапии).

Учитывая особый метод введения тестируемого лизата (необходимость держать таблетку под языком не менее 5–7 минут в отличие от других аналогичных препаратов, которые не требуют длительного рассасывания во время их приема) и то, что лизат не обязательно принимать до еды (в отличие от ряда других препаратов), группу детей, принимавших PMBL, разделили на две подгруппы. В первой подгруппе медицинский персонал, который отвечал за прием препарата, следил за тем, чтобы PMBL принимался правильно, при необходимости используя «мотивационное усиление» (игры или забавы, рассказывание сказочных историй и т.д.). Во второй подгруппе прием препарата не сопровождался «мотивационным усилением».

Соответственно, эффективность лечения оценили также в «мотивированной» подгруппе по сравнению с «немотивированной». Статистическое сравнение выполнили с помощью t­критерия Стьюдента для зависимых выборок.

Результаты

В исследование было включено 180 детей (95 девочек и 85 мальчиков) в возрасте 7,8 ± 1,9 года.

Группа детей, получавших PMBL, состояла из 43 мальчиков и 47 девочек в возрасте 7,5 ± 1,5 года, а группа детей, получавших плацебо, — из 42 мальчиков и 48 девочек в возрасте 7,6 ± 1,8 года.

Основные результаты, полученные в ходе исследования, представлены в табл. 1.

О том, что лечение PMBL было более эффективным по сравнению с приемом плацебо, свидетельствует такой параметр, как количество эпизодов инфекции. Было обнаружено достоверное снижение как общего количества эпизодов инфекции (169 против 374), наблюдаемое нашей медицинской командой, так и среднего количества эпизодов инфекции, приходящееся на одного пациента (1,9 против 4,1, что соответствует снижению на 54 %, p < 0,01).

Что касается тяжести эпизодов инфекции, то мы оценивали ее по количеству дней отсутствия ребенка в школе. У нас не было возможности использовать какие­то более тонкие методы, кроме тех, которые позволяли сложившиеся обстоятельства.

Результаты сравнения количества дней отсутствия детей в школе вследствие эпизодов инфекции также свидетельствуют о большей эффективности PMBL по сравнению с плацебо, причем как в абсолютном (728 против 1452), так и относительном выражении — в расчете на одного пациента (8,1 против 16,1, что соответствует снижению на 49,7 %, p < 0,01).

Вышеприведенные данные подтверждают большое количество наблюдений, описанных к сегодняшнему дню в литературе [8], хотя они и были выполнены в других социомедицинских условиях. Что касается детей, получавших лечение PMBL, то представляет особый интерес сравнение результатов, полученных в «мотивированной» и «немотивированной» подгруппах (в соответствии с тем, проходили ли они процедуру «мотивационного усиления» или нет) (табл. 2 и 3).

Видно, что у «мотивированных» пациентов наблюдается достоверно меньшее количество эпизодов инфекции в расчете на одного человека по сравнению с «немотивированными» пациентами (1,0 против 2,2). Те же различия были получены между двумя подгруппами детей в отношении абсолютного количества эпизодов инфекции. При сравнении результатов с плацебо­группой было обнаружено, что у «мотивированных» пациентов наблюдается более значительное снижение количества эпизодов инфекции в расчете на одного человека (–76 %, p < 0,001) по сравнению с «немотивированными» пациентами (–46 %, p < 0,01). Лучшие результаты в подгруппе «мотивированных» пациентов получены также и в отношении количества дней отсутствия в школе по сравнению с «немотивированными» пациентами (абсолютное количество 235 против 465, в расчете на одного пациента — 5,6 против 9,7). При сравнении с плацебо­группой у «мотивированных» пациентов наблюдалось более выраженное снижение количества дней отсутствия в школе (–65,8 %, p < 0,001) по сравнению с «немотивированными» пациентами (–39,8 %, p < 0,01).

Еще одним важным наблюдением стал тот факт, что фоне приема иммуностимулятора снижается потребность в антибиотикотерапии. Так, было установлено, что в группе пациентов, принимавших PMBL, количество дней приема антибиотиков снизилось на 48 % по сравнению с плацебо­группой. В то же время в подгруппе «мотивированных» детей наблюдалось более выраженное (–68 %) снижение количества дней приема антибиотиков по сравнению с «немотивированными» детьми (–42 %; это снижение было все еще значимым, но более близким к показателю плацебо­группы).

Наконец, никаких побочных эффектов в связи с приемом PMBL обнаружено не было, что подтверждает оптимальную переносимость данного вида лечения.

Выводы

Эффективность PMBL в снижении частоты и тяжести респираторных инфекций у пожилых людей и у детей хорошо описана в литературе, равно как и безопасность данного вида терапии и ее способность достоверно снижать применение антибиотиков. Однако действие данного препарата в необустроенных социомедицинских условиях практически не отражено. Несмотря на ограничения, накладываемые природой самого наблюдательного исследования, к тому же проведенного в условиях, далеких от идеальных из­за хорошо известных социальных трудностей в Боснии и Герцеговине, мы верим, что данные, приведенные нами, представляют значительный интерес, поскольку они касаются школьников, находящихся в неблагоприятных социальных условиях и клинически характеризующихся высокой частотой эпизодов инфекции. В дополнение к улучшению качества жизни детей, а следовательно, и их семей, проведение кампаний по профилактике бактериальных инфекций в школьные годы ставит цель снизить количество дней отсутствия ребенка в школе, так же как и необходимость обращения к антибиотикам.

Фактически данные, полученные в настоящем исследовании, подчеркивают эффективность PMBL в отношении снижения частоты и тяжести рецидивирующих респираторных инфекций у детей, проживающих в тяжелых социально­экономических и климатических условиях, и указывают на его позитивные влияния на снижение использования антибиотиков.

Важность активирования иммунной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей, особенно у детей, известна давно. В связи с этим правильный прием PMBL — рассасывание вот рту в течение 5–7 минут — может представлять трудность для его использования у детей. Данные, полученные в нашем исследовании в отношении влияния «мотивационного усиления» на регулярный прием PMBL и, следовательно, на его полноценную клиническую эффективность, выглядят вполне убедительными. «Мотивационное усиление» является фундаментально важным: оно является обязательным, особенно с учетом способа приема PMBL, поскольку препарат, принятый правильно, способен проявлять оптимальное действие и достигать тех же результатов, что и в нашем исследовании, по каждому из оцениваемых параметров эффективности. Следовательно, это оправдывает те усилия, которые родители затрачивают, чтобы удостовериться, что препарат принимается правильно. Данный аспект, без сомнения, привлечет к себе значительное внимание и может стать поводом для дальнейших исследований.

Перевод к.м.н. А.В. Савустьяненко