Газета «Новости медицины и фармации» 15(335) 2010

Себорея (seborrhea, лат. sebum — сало и греч. rhea — теку)
Хроническое рецидивирующее заболевание. Возникает в период полового созревания вследствие нарушения функции сальных желез и повышенного выделения кожного сала при качественном его изменении.

Этиология, патогенез

Не известны. Важную роль играют генетические факторы, патологические изменения деятельности сальных желез, бактериальная флора в устьях волосяных мешочков и сальных желез (коринебактерии акне, стафилококк белый, золотистый), гормональные расстройства (увеличение андрогенов, уменьшение эстрогенов), иммунологические отклонения (снижение Т­ и В­лимфоцитов, неспецифического иммунитета), нарушения центральной и вегетативной нервной системы, желудочно­кишечного тракта, наличие фокальной инфекции.
В зависимости от консистенции и химического состава кожного сала выделяют разновидности себореи: жирная (жидкая и густая), сухая и смешанная формы себореи.

Жирная себорея

Наблюдается в период полового созревания, когда повышается секреторная функция сальных желез. Возникает на участках, где много сальных желез (лицо, волосистая часть головы, грудь, межлопаточная область). Кожа становится жирной, блестящей, неровной, грязно­серого цвета, устья волосяных фолликулов расширены. На волосистой части головы отмечаются крупные желтого и белого цвета чешуйки, корки.

Жидкая форма жирной себореи. Чаще болеют женщины в возрасте 10–14 лет. Хроническое течение с ремиссиями в летнее время. Возникновение связывают с вегетоневрозом. Кожное сало имеет жидкую консистенцию. Волосы маслянистые, слипаются и истончаются. После мытья быстро становятся жирными. Патологический процесс мо­ жет осложняться вторичной инфекцией, что приводит к более тяжелому течению. В области волосистой части головы наблюдается обилие «перхоти», и нередко в возрасте 20–24 лет развивается облысение вначале в височно­лобной, а затем в теменной области.

Густая форма жирной себореи. Болеют мужчины в возрасте 16–20 лет. Кожа уплотненная, тусклая, буровато­серого цвета. На поверхности отмечаются расширенные устья сальных желез — «поры», густой секрет с неприятным запахом. На коже головы волосы густые, жесткие, грубые, появляются чешуйки. Могут возникать осложнения в виде фолликулитов, фурункулов, абсцессов.

Сухая себорея

В основном наблюдается у детей до полового созревания вследствие недостаточного развития сально­волосяного аппарата.

Себорея волосистой части головы (гнейс). В первые недели жизни ребенка на волосистой части головы образуются грязно­серые чешуйки. После удаления чешуек появляется гиперемированная кожа, на поверхности которой через некоторое время вновь появляются чешуйки. На волосистой части головы, верхних и нижних конечностях, боковых поверхностях туловища кожа тонкая, сухая, шелушится, отмечается фолликулярный гиперкератоз. Волосы истонченные, сухие.

Смешанная себорея

Чаще болеют мужчины, у которых на лице выявляются симптомы жирной себореи, а в области волосистой части головы — сухой себореи. Может отмечаться смешанная форма жирной себореи, при которой на лице — проявления жидкой жирной себореи, а на волосистой части головы — густой жирной себореи.

Дифференциальная диагностика

Фолликулит головы подрывающий. На волосистой части головы появляются фолликулиты и остиофолликулиты. Процесс захватывает прилегающие участки. Происходит абсцедирование глубоких отделов фолликула и кожи. Отдельные абсцессы сливаются и соединяются между собой фистулезными ходами. Кожа синюшно­красная, бугристая. В центре инфильтрата происходит размягчение, флюктуация. Образуются множественные, соединяющиеся друг с другом свищи, из которых выделяются гнойные массы. После заживления остаются грубые рубцы, на которых отсутствуют волосы.

Себорейная экзема. На участках кожи, где много сальных желез (волосистая часть головы, лицо, брови, носогубные складки, грудь, межлопаточная область), появляются желтовато­розоватые эритематозные пятна, папулы с желтыми жирными чешуйками и корками на поверхности. Может наблюдаться мокнутие. Поражаются складки кожи за ушными раковинами, где выделяется серозно­гнойный экссудат. Субъективно интенсивный зуд, предшествующий появлению сыпи. Высыпания длительно могут локализоваться на «излюбленных» участках кожи, не изменяться и не вызывать субъективных ощущений.

Угри (acne)

Этиология, патогенез

В возникновении угрей отмечают ряд предрасполагающих факторов: гипертрофия и гиперсекреция сальных желез, аномалия кератинизации устьев фолликулов; наличие микрофлоры на коже и в волосяных фолликулах, воспалительная реакция окружающих тканей. Наблюдается у лиц с жирной или смешанной формами себореи в период полового созревания, чаще у мальчиков. В основном встречаются коринебактерия акне, золотистый стафилококк, Рityrosporum ovale. В результате гиперсекреции кожного сала, частичного опорожнения сальных желез, гиперкератинизации волосяных фолликулов происходит закупорка устьев волосяных фолликулов с образованием комедонов («черных точек»), которые появляются при жидкой и густой жирной себорее.

Клиника

Выделяют вульгарные, или юношеские, папулезные, индуративные сливные и флегмонозные угри. Наиболее распространенными являются вульгарные угри в виде полушаровидных, розовых, размером от 1–2 до 3–5 мм в диаметре узелков, которые локализуются в области лица, груди и спины. В центральной части узелка может появляться гнойничок, который ссыхается в желтые корки. После регрессирования  остается пигментация или поверхностный рубец. Чаще наблюдаются при жидкой жирной себорее. При густой жирной себорее на лице, спине, груди, волосистой части головы появляется большое количество комедонов с выраженной воспалительной реакцией вокруг. Устья волосяных фолликулов расширены. Высыпания крупных размеров и располагаются глубоко в дерме. Течение вялое. Через несколько недель образуется инфильтрат, который размягчается и вскрывается с выделением гнойной жидкости. После регрессирования остаются глубокие рубцы. Тяжелой формой при густой жирной себорее являются конглобатные угри. Кроме комедонов и атером образуются глубокие, плотные, болезненные узлы, размером от фасоли до лесного ореха, которые иногда сливаются, образуя конгломераты, абсцессы. Кожа над ними красно­синюшного цвета. Узлы могут вскрываться с образованием длительно не заживающих язв. После регрессирования язв остаются грубые рубцы с перемычками и свищами или нередко гипертрофические келоидные рубцы. Высыпания располагаются на спине, реже на груди и лице.

Дифференциальная диагностика

Медикаментозные акне. Возникают у лиц, длительно принимающих различные лекарственные препараты (бром, йод, глюкокортикостероидные гормоны, витамины В6, В12), в виде временных папулезных и пустулезных высыпаний. Комедоны и себорея отсутствуют. Проходят без лечения после прекращения приема медикаментов.

Угревидный сифилид. Появляются фолликулярные папулы размером 2–3 мм в диаметре, четко отграниченные от здоровых участков кожи. На вершине узелка определяется конической или шарообразной формы пустула с гнойным экссудатом, которая ссыхается в желтовато­бурую корку. Через 1,5–2 недели корки отпадают и остаются вдавленные, пигментированные рубцы. Одновременно могут наблюдаться розео­ лезные и папулезные сифилитические высыпания. Серологические реакции (РВ, РИФ, РИБТ) положительные.

Общее лечение

Проводится клиническое обследование с целью выявления гормональных и нервно­сосудистых нарушений и их коррекции. Нормализуется режим питания. Проводится борьба с запорами. Санация фокальной инфекции. При неврозах, раздражительности назначаются препараты валерианы, пустырника, транквилизаторы. При психосоматических расстройствах — адаптогены (пантокрин, настойка китайского лимонника, жень­шеня, родиолы, элеутерококка). Для улучшения функции сальных желез рекомендуется очищенная сера внутрь по 0,5 г 3 раза в день за 30–40 мин до еды в течение 2– 3 мес. Для снижения темпа экскреции кожного сала больным с вульгарными угрями рекомендуется внутрь сульфат цинка по 25–50 мг 3 раза в день, 2 мес. Назначаются витамины А, группы В (В1, В6, В12), поливитаминные препараты. При тяжелых формах угревой болезни (шаровидная, флегмонозная, кистозная клинические формы) применяют 13 цистретиноид в начальной дозе 40 мг, которую постепенно увеличивают до 60–80 мг. Улучшение отмечается через 4 недели, а более выраженный эффект наступает через 6–12 недель. Проводится иммунотерапия (стафилококковый антифагин: 0,2–0,4–0,6–0,8–1,0–1,2–1,4–1,6–1,8–2,0 мл в аутокрови через день, 8–10 инъекций, или стафилококковая вакцина внутрикожно в область предплечья по 0,1–0,2 мл 1 раз в 2–3 дня, на курс 1,0– 2,0 мл). При нарушениях функционального состояния половых желез женщинам этилэстрадиол по 0,01–0,05 мг 3 раза в день в первые 2 недели межменструального периода или 4 инъекции эстрона 0,05% по 1 мл ежедневно. Мужчинам в течение 10–15 дней октэст­рол 0,005 г с перерывом между курсами 8–10 дней. Наружно женщинам синэстроловый крем на эмульсионной основе (0,01%, 0,1% и 0,15%). Мужчинам синэстроловый крем 0,1% и 0,14% ежедневно либо через день, 12–15 процедур (3–4 курса лечения с интервалами 10–15 дней). При абсцедированных, флегмонозных, индуративных формах угрей для расщепления некротизированных тканей и профилактики гипертрофичных рубцов назначаются инъекции трипсина или химотрипсина кристаллического внутримышечно по 10 мг в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия через день, 10–12 инъекций.

Наружное лечение

При жирной себорее очаги протираются 1–2% водными растворами натрия тиосульфата, тетрабората или гидрокарбоната, 1% танина, 3–5% серы. По мере стихания воспалительных явлений — 3–4% спиртовыми растворами салициловой и борной кислоты, камфоры. Назначают присыпки с серой, борной кислотой, танином или водно­взбалтываемую взвесь с серой, ихтиолом, дегтем. При легких формах себореи бывает достаточным мытье кожи теплой водой с мылом и применение спиртовых и водных растворов или взбалтываемых взвесей, мазей (5–10% синтомициновая эмульсия, 2–3% гелиомициновая, 0,5–1% риодоксоловая). Из физиотерапевтических методов применяется электрофорез с сульфатом цинка, ихтио­ лом. Проводится электрокоагуляция пустулезных элементов, криотерапия жидким азотом. При отсутствии воспалительных явлений рекомендуются паровые ванны и механическая чистка лица, рассасывающие маски, лечебный массаж.
При акне в качестве наружной терапии рекомендуются средства на основе салициловой кислоты, например серия Clearasil ULTRA, состоящая из геля для умывания, очищающего лосьона, скраба и лечебного крема. Активные ингредиенты формулы этих средств глубоко очищают поры, оказывают противовоспалительное и антибактериальное действие, а также регулируют салоотделение. В состав препаратов этой серии включен гидролизованный молочный протеин, который регулирует выработку кожного сала, одновременно смягчая и увлажняя кожу. Гель для умывания и очищающий лосьон Clearasil ULTRA помимо гидролизованного протеина содержат 2% салициловую кислоту, ментол и кокосовый гликозид и оказывают сильное очищающее действие, одновременно увлажняя и матируя кожу. Активными ингредиентами крема для локального нанесения Clearasil ULTRA являются 2% салициловая кислота и 1,5% перекись водорода. Крем эффективно и быстро снимает воспаление, оказывает антисептическое и антибактериальное действие.

Профилактика

Устранение факторов, способствующих возникновению заболевания. Меры личной профилактики (базовая серия Clearasil Stayclear для ежедневного использования на основе 2% салициловой кислоты — гель для умывания, крем­гель для умывания, лосьон для глубокой очистки кожи, ежедневный скраб). Санация очагов инфекции. Лечение сопутствующих заболеваний. Закаливание организма (занятия спортом, купание, солнечные ванны). Режим питания. Предупреждение загрязнения кожи. Выявление и лечение больных с начальными проявлениями. Диспансеризация пациентов с тяжелыми формами угревой болезни. Раннее обращение больных в специализированные учреждения косметического профиля.

Розовые угри, розацеа, acne rosaua (лат. rosaceus — розовый)

Хроническое заболевание с периодическими обострениями, проявляющимися гиперемией кожи лица. Встречается у всех рас, но преимущественно у светлокожих. Чаще начинается на 3– 4­м десятилетиях жизни и достигает расцвета между 4–5­м десятилетиями. Английские авторы обозначают розацеа как «приливы кельтов». Высокая заболеваемость среди женщин объясняется тем, что они чаще мужчин обращаются за медицинской помощью на более ранних стадиях заболевания.

Этиология, патогенез

Важным моментом в развитии заболевания служит ангионевроз в зоне иннервации тройничного нерва, обусловленный различными факторами: конституциональными ангиопатями, ней­ ровегетативными нарушениями, эндокринными расстройствами (гормональные нарушения, климакс, дисменорея, прием гормональных противозачаточных препаратов).

Частой причиной розовых угрей являются клещи рода Demodex folliculorum, что подтверждается обнаружением их в инфильтратах и эффективностью акарицидных препаратов, метронидазола, серы. Demodex folliculorum — физиологический представитель микрофлоры кожи. С возрастом заселение фолликулов им увеличивается. Обнаруживается не у всех больных. Часто выявляется в гранулемах, так как клещи способствуют развитию гранулематозной, или люпоидной, реакции. Вместе с тем в большинстве случаев локализация элементов розацеа не связана с фолликулярным аппаратом. У части пациентов обнаруживаются также специфические антитела к демодексу. При всех клинических формах розацеа в устьях фолликулов, выводных протоков сальных желез могут быть обнаружены клещ и его личинки. Наибольшая плотность отмечается при папулопустулезной стадии (важная роль клеща в патогенезе этой фазы заболевания).

В развитии розацеа имеют значение многие патогенетические факторы: неблагоприятные метеорологические условия, резкое повышение температуры внешней среды (жар печей), воздействие эмоциональных факторов, раздражающая пища, алкоголь, расстройства желудочно­кишечного тракта, нарушение гуморального и клеточного звеньев иммунитета, фокальная инфекция, наличие клеща («железницы»). Нередко отмечаются сопутствующие заболевания себорейной природы, фолликулов, сальных желез, которые часто предшествуют розацеа — от 20 до 83 % случаев. Уделяется внимание аллергической природе, что иногда подтверждается положительными внутрикожными пробами с различными аллергенами, ухудшением клинической картины после приема некоторых продуктов.

Клиника

Высыпания локализуются на лице (лоб, нос, щеки, реже подбородок и другие участки). В дебюте заболевания возникает ливидная эритема, которая сохраняется от несколько минут до нескольких часов, а затем бесследно исчезает. Субъективно пациенты отмечают чувство жара, тепла. Под влиянием провоцирующих факторов она появляется вновь. Отмечается хроническое течение, рецидивы сменяются ремиссиями (месяцы, годы). Появляются инфильтрация, телеангиэктазии, эритема с синюшным оттенком, ярко­красные папулы, пустулы со стерильным содержимым, папулопустулезные элементы (розовые угри). Происходит слияние пустул, и образуются воспалительные узлы, инфильтраты, опухолевидные разрастания, очаги гиперплазии сальных желез и соединительной ткани. Сальные железы расширены. При надавливании выделяется секрет с неприятным запахом. Кожа лица утолщается. Образуется ринофима (утолщение, шишковатый нос). Является самостоятельной формой и встречается исключительно у мужчин. Отмечается постоянный венозный застой в области кончика и крыльев носа. Развивается гипертрофия подкожной клетчатки и сальных желез. Форма носа становится асимметричной. Выявляются застойно­синюшная эритема, телеангиэктазии, расширенные устья выводных протоков сальных желез, закупоренных комедонами. Происходит увеличение функциональной активности сальных желез. При надавливании из устьев фолликулов выделяется беловатый, пастообразной консистенции секрет. Аналогичные изменения могут локализоваться в других местах: на подбородке — гнатофима; в области надпереносья — метафима; на мочках ушей — отофима; на веках — блефарофима. Различают клинические формы розовых угрей: эритематозную, эритематозно­папулезную, папулопустулезную и узловатую.
Американские и немецкие авто­­ ры отмечают 3 стадии течения заболевания: эритематозно­телеангиэкта­­ тическая, папулопустулезная и пусту­лезно­узловатая.

Выделяют особые клинические формы розовых угрей:
— стероидная розацеа, феномен «стероидной кожи» — легкая субатрофия, обширная темно­красная эритема, телеангиэктазии, папулопустулы;
— люпоидная (гранулематозная) розацеа — в периорбитальной и периоральной области диссеминированные буровато­красные папулы, небольшие узлы. Они плотно прилегают и образуют бугристую поверхность. При диаскопии — желто­бурые пятна;
— розацеа конглобата — крупные шаровидные абсцедирующие узлы, индурированные фистулы. Нередко появляются после приема лекарственных препаратов, содержащих галогены (йод, бром);
— розацеа фульминанс — наблюдается у молодых женщин и представляет собой наиболее тяжелый вариант розацеа конглобата. Острое начало. Воспалительные узлы сливаются в конгломераты. Возникают флюктуация, синусы и фистулы. Общее состояние страдает незначительно;
— грамотрицательная розацеа — появляются многочисленные фолликулы. В содержимом пустул обнаруживаются грамотрицательные бактерии. Выделяют 2 типа: 1) бактерии семейства Еntеrоbacteriaceae, синегнойная палочка — мелкие пустулезные элементы; 2) Рrоteus mirabilis — папулы и узлы;
— солидный персистирующий отек лица (розацеа лимфоэдема, болезнь Морбигана). Образуется плотный отек на лбу, подбородке, веках, носу, щеках. При надавливании на поверхность ямки не остается.

Могут возникать поражения глаз: блефарит, конъюнктивит, ирит, иридоциклит, кератит. Субъективно пациенты ощущают жжение, болезненность, светобоязнь, предъявляют жалобы на ощущение инородного тела. Следует отметить, что в 20 % случаев поражение глаз предшествует кожным проявлениям, в 27 % наступает одновременно с ними и в 57 % случаев кожные проявления предшествуют поражению глаз.

Прогноз

При развитии розацеа кератите (Kеratitis rоsасеа) неблагоприятный. Наблюдается стойкое помутнение роговицы и значительное снижение остроты зрения.

Демодекоз

Заболевание кожи, которое вызывается червеобразными клещами рода Demodex folliculorum (демодексами). Клещи обнаруживаются в кожном сале комедонов, в пустулах, чешуйках (на кончике носа). Клиническая картина как при розовых угрях.

Диагностика

Комедоны, гной исследуются в слегка подогретом изотоническом растворе натрия хлорида или в спирте с глицерином, чешуйки — в спирте с глицерином или в 20% растворе едкой щелочи (в щелочи клещи обнаруживаются мертвыми).

Общее лечение

Устранение этиопатогенетических факторов. Молочно­растительная диета с исключением экстрактивных пищевых продуктов. Назначаются седативные препараты. Антигистаминные. Вазоактивные средства. Иммуномодуляторы. Биогенные стимуляторы. Витамины (А, С, Р, В1, В6, В12, фолиевая кислота). Рекомендуются препараты серы (сера очищенная по 0,5 г 3–4 раза в день, 15–20 дней). При папулезных, папулопустулезных клинических формах назначаются антибиотики широкого спектра действия. Нередко дает хорошие результаты применение протистоцидных препаратов. Важное значение в комплексной терапии имеет противодемодекозное лечение (срок акарицидного лечения должен быть не менее 25 дней с учетом цикла развития клеща).

Наружное лечение

Применяются 20–30% серная мазь, метод Демьяновича, 5% серно­дегтярный спирт, 10–15% водный раствор трихопола с 20–30% димексидом. При острых воспалительных явлениях вначале назначаются кремы: борная кислота 1,0 г, нафталан 1,5 г, ланолин 10,0 г, масло персиковое 10 мл, вода дистиллированная 10 мл или крахмал пшеничный, окись цинка по 2,5 г, ланолин 10,0 г, масло персиковое 7,5 мл, вода дистиллированная 7,5 мл. После стихания острых явлений рекомендуются 5% ихтиоловая, 5% серная болтушки, серно­дегтярные пасты, мази с постепенным повышением концентрации серы и дегтя до 15 %, электрофорез с 1–10% раствором йодида калия. Хорошие результаты отмечены при применении мази «Ям» (Ас.Salicylici 5,0; Sulf.рrаесiр. 10,0; Оl.Terebinthinae rесtificate 2 ml; Рicis liquidae Betule, Lysole aa 5,0 ml; Nоvосаini 1,0; Zinci охуdi 10,0; Lanolini 25,0; Vaselini 35,0; Ol.Lavandulae 2 ml). Является сильным наружным раздражающим средством (возможно обос­трение воспалительного процесса). Поэтому в 1­й день наносится на 15 минут (остатки удаляют растительным маслом), на 2­й день экспозиция удлиняется до 30 минут.

В тяжелых случаях проводятся крио­терапия жидким азотом (10–15 процедур), дермабразия (шлифование), электрокоагуляция.

Профилактика

Исключить факторы, вызывающие расширение сосудов кожи (инсоляция, низкая температура, волнения, прием острой пищи). Не рекомендуется работа, связанная с пребыванием на солнце, ветре, морозе, в горячих цехах. Применение фотозащитных кремов, мазей, пудр. Для профилактики рецидивов рекомендуется 2–3 раза в день (1 неделя) смазывать кожу лица раствором чемерицы.

Дифференциальная диагностика

Вульгарные угри. Болеют в юношеском возрасте. Поражаются себорейные участки. На лице, груди и спине отмечаются полушаровидные розовые, размером от 1–2 до 3–5 мм в диаметре узелки. В центре узелка может появляться гнойничок, который ссыхается в желтые корки. После регрессирования остается пигментация или поверхностный рубец. Выявляются комедоны с выраженной воспалительной реакцией вокруг. Устья волосяных фолликулов расширены. Наличие выраженной себореи, острый характер воспаления, болезненность.

Папуло­некротический туберкулез кожи. Возникают поверхностные или глубокие, плоские, плотные, размером от 1–2 до 3–5 мм в диаметре узелки. Кожа над ними не изменена или бледно­красного цвета. В их центре возникает желтого цвета пустула, ссыхающаяся в плотную коричневую или грязно­серую корку, после отторжения которой отмечается кровоточащая, кратерообразная, ограниченная язва. После заживления язвы остается вдавленный «штампованный», вначале гиперемированный, а затем белый, круглый, ровный рубец. Наряду с этим наблюдаются папулезные высыпания, которые при регрессировании не оставляют рубцов. Высыпания могут быть единичные или множественные и локализуются на разгибательной поверхности конечностей, реже на туловище, ягодицах, лице, половых органах, волосистой части головы. Туберкулиновые пробы положительные.