Газета «Новости медицины и фармации» 15(335) 2010

Коматозное состояние — симптомокомплекс патологического торможения ЦНС различного происхождения с потерей сознания. Коматозные состояния существенно ухудшают прогноз основного заболевания и без адекватной терапии могут привести к смерти больного.

Известно, что сахарным диабетом страдает 50 млн населения земного шара, причем каждый десятый — это ребенок до 15 лет с инсулинозависимым диабетом. Нередко течение сахарного диабета осложняют коматозные состояния. Уремическая и печеночная комы могут возникать на фоне хронических заболеваний почек и печени. Все это диктует необходимость свое­временной диагностики и соответствующей терапии коматозных состояний.

Общая цель. Усовершенствовать знания и умения в области диагностики и оказания неотложной помощи при комах.

Цель. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования определить основные признаки коматозного состояния, провести дифференциальную диагностику, назначить адекватную терапию.

Диабетическая кома

Диабетическая кома — осложнение сахарного диабета, которое возникает в результате недостаточности в организме инсулина (при несвоевременно установленном диагнозе, при недостаточном лечении или его отсутствии, нарушении режима питания, острых инфекционных заболеваниях).

Различают гипергликемическую кето­ацидотическую, гиперосмолярную неацидотическую и молочнокислую комы.

Клинические проявления гипергликемической кетоацидотической комы возникают медленно, постепенно, в течение нескольких часов, дней.
Прекому характеризуют снижение аппетита, тошнота, рвота, жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость, головная боль, запах ацетона изо рта.

Начало комы проявляется ухудшением состояния за счет обезвоживания, нарушением периферического кровообращения, интоксикацией, кетоацидозом, гипергликемией.

Кома сопровождается потерей сознания, патологическими типами дыхания (Куссмауля, Чейна — Стокса), олигурией вплоть до анурии, арефлексией, гипергликемией, увеличением в крови кетоновых тел до 0,5–2,2 г/л, мочевины и остаточного азота (до 22–36 ммоль/л), гипокалиемией, гипонатриемией, гипохлоремией, ростом Нt, гиперстенурией.

Гиперосмолярная диабетическая кома у детей развивается крайне редко, ее характеризуют выраженная дегидратация, полиурия, гипертермия, неврологическая симптоматика (нистагм, сонливость, гемипарезы, судороги, менингеальные знаки), гипергликемия вплоть до 80 ммоль/л, гипернатриемия, азотемия, отсутствие ацетона в моче и кетоновых тел в крови, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.

Очень редко наблюдают лактацидемическую кому, развитие которой происходит быстро. В клинической картине преобладает сосудистый коллапс. В крови повышено содержание лактата (3–30 ммоль/л), снижено количество хлоридов, умеренная гипергликемия. Кетонемия и кетонурия отсутствуют.

Неотложная помощь

Немедленно госпитализировать больного ребенка.

Лечение гипергликемической кетоацидотической комы

1. Оксигенотерапия после обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

2. Одновременно начать регидратацию и ввести инсулин:
— в/в струйно ввести 0,1–0,2 ЕД/кг инсулина короткого действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в 200–250 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
— затем продолжить вводить в/в капельно инсулин 0,1 ЕД/кг/ч под контролем гликемии (сахар крови не должен снижаться больше чем на 2,8 ммоль/ч);
— после снижения гликемии до 13– 14 ммоль/л дозу инсулина уменьшить до 0,05 ЕД/кг/ч в/в;
— при снижении уровня глюкозы до 10–11 ммоль/л инсулин вводить п/к или в/м каждые 3–4 часа в дозе 0,1–0,2 Ед/кг (в/в введение инсулина прекратить).

3. С целью дезинтоксикации и регидратации проводить инфузионную терапию. Начать с введения 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера 1 : 1. В течение первого часа ввести 20 мл/кг, прибавить 50–200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% аскорбиновой кислоты. После снижения глюкозы крови до 14 ммоль/кг перейти на 5% раствор глюкозы, чередуя ее с физиологическим раствором. Суточное количество жидкости составляет 10 % от массы тела. В первые 6 часов ввести 50 % рассчитанной жидкости, в следующие 6 часов — 25 % жидкости, на протяжении 12 часов — 25 %.

4. Через 2–3 часа от начала инфузионной терапии с целью ликвидации дефицита калия в/в капельно ввести 1% раствор калия хлорида из расчета 2 ммоль/кг/сут (1 мл 7,5% КСl — 1 ммоль К+) со скоростью 1,5 г/ч.

При анурии и шоке препараты калия не вводить!

5. В связи с ацидозом показана клизма с теплым 4% раствором натрия бикарбоната в количестве 200–300 мл; в/в введение 4% натрия бикарбоната показано при рН < 7,0 (2,5–4 мл/кг капельно в течение 1–3 часов со скоростью 50 ммоль/ч (1 г соды = 11 ммоль)).

6. Для профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотик широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины или макролиды).

Лечение гиперосмолярной комы

1. С целью устранения дегидратации в/в ввести гипотонический 0,45% раствор натрия хлорида.
2. Инсулинотерапию начать на фоне регидратации. Введение гидрокарбоната натрия не показано.
3. Симптоматическая терапия.

Лечение лактацидемической комы

1. Назначить инсулинотерапию.
2. Для устранения ацидоза ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия (2,5 мл/кг в/в капельно).
3. Симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные гликозиды, витамины группы В и С).

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома — осложнение сахарного диабета, которое возникает в результате резкого снижения глюкозы в крови (в условиях передозирования инсулина, недостаточного употребления углеводов после введения инсулина, интенсивной физической нагрузки).
Клинические проявления развиваются быстро.

У ребенка появляется ощущение голода, дрожание конечностей, повышенная потливость, общая слабость, головная боль, сердцебиение, немотивированное возбуждение. Без адекватной помощи ребенок быстро теряет сознание, покрывается холодным потом, появляются клонико­тонические судороги, тризм жевательных мышц. Дыхание становится частым, поверхностным. Мышечный тонус повышен, температура снижена. В крови — гипогликемия.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

При появлении первых признаков гипогликемии напоить сладким чаем, дать съесть конфету, кусочек сахара.
Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. При потере сознания в/в струйно ввести 20–40% раствор глюкозы — 20–50 мл из рассчета 2 мл/кг, потом 10% раствор глюкозы капельно.

2. При отсутствии эффекта через 10– 15 мин повторно ввести 20–40% раствор глюкозы — 20–50 мл, начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы 100–200 мл по 20 кап/мин. Если сознание не восстановилось, ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или раствор глюкагона в дозе 0,025 мг/кг, но не более 1 мг. Если этого недостаточно, в/в ввести глюкокортикоиды (преднизолон 1–2 мг/кг, гидрокортизон 3– 5 мг/кг).

3. Для предупреждения развития отека мозга ввести мочегонные — лазикс (1– 3 мг/кг), маннитол (15% или 20% растворы — 0,5–1 г/кг в/в), маннит (1–3 мг/кг).

4. 20% раствор оксибутирата натрия — 50–100 мг/кг в/в или в/м.

5. При атонической форме комы — 1% раствор глутаминовой кислоты (от 3 до 10 мл).

6. Проводить оксигенотерапию.

Острая недостаточность надпочечных желез

Острая недостаточность надпочечных желез — патологическое состояние, сопровождающееся внезапным падением функции надпочечников в результате острого кровоизлияния (синдром Уотерхауса — Фридериксена). Этиологические факторы: родовая травма, асфиксия, стрептококковый или менингококковый сепсис, тяжелые формы вирусных инфекций, дифтерия.

Клинические проявления. Коллапс, одышка, цианоз, дегидратация, снижение АД. Ребенок вялый, адинамичный, отказывается от еды. Появляются тошнота, рвота, судороги, боль в животе, головная боль. У старших детей можно выделить коллаптоидный, менингеальный или абдоминальный синдромы.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Немедленно в/м ввести быстродействующий глюкокортикоид: преднизолон 4–5 мг/кг, или гидрокортизон 10–25 мг/кг, или урбазон, адрезон и др.

2. При наличии менингококкцемии в/м ввести левомицетина сукцинат 100–150 мг/кг/сут или пенициллин 300–500 тыс. ЕД/кг/сут (каждые 4–6 ч).

3. Немедленно госпитализировать в ре­анимационное отделение.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. Повторно в/в ввести глюкокортикоид в той же дозе на изотоническом растворе натрия хлорида и 5% растворе глюкозы (до 4– 6 раз в сутки) до выведения больного из комы. Показано в/м введение ДОКСА в дозе 0,5– 1 мг/кг/сут: первая доза — 50% от суточной, затем равномерно через 8 ч.

2. Продолжить антибактериальную терапию, по показаниям — противовирусную.

3. Для восстановления ОЦК и с целью дезинтоксикации в/в ввести изотонический раствор натрия хлорида с 5% раствором глюкозы в соотношении 1 : 1, 10% раствор альбумина, реополиглюкин, неогемодез 10–20 мл/кг.

4. Для снижения активности протеолиза ввести контрикал или трасилол 1000– 2000 ЕД/кг/сут в/в капельно. По показаниям гепарин 100 ЕД/кг каждые 6 ч в/в, а затем п/к под контролем свертывания крови.

5. При артериальной гипотензии назначить допамин 8–10 мкг/кг/мин или 0,2% раствор адреналина или 1% мезатона по 0,1 мл/год жизни.

6. Симптоматическая терапия (борьба с сердечной недостаточностью, гипокалиемией, метаболическая терапия, устранение спазма периферических сосудов).

Полностью ознакомиться с материалами можно, приобретя учебное пособие «Диагностика и лечение неотложных состояний у детей» (Волосовец А.П., Нагорная Н.В., Кривопустов С.П., Острополец С.С., Бордюгова Е.В.). — Донецк: Издатель ­Заславский А.Ю., 2010