Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

У медицині невідкладних станів невідкладну медичну допомогу [7] на догоспітальному етапі надають медичні працівники виїзних бригад швидкої медичної допомоги (ШМД) та служби невідкладної медичної допомоги при амбулаторно­поліклінічних закладах. Нерідко надавати допомогу доводиться на вулиці чи в інших громадських місцях, за складних погодних умов, у будь­який час доби. Це додає ознак екстремальності й зумовлює високі вимоги до власного здоров’я медичних працівників та їх характеру [22]. У таких умовах, що далекі від ідеальних, хворим чи постраждалим після швидкого огляду та збору анамнезу слід правильно встановити діагноз, надати невідкладну медичну допомогу за принципом АВС [7, 9], забезпечивши збереження вітальних функцій та успішне транспортування до лікувального закладу. Насамперед це стосується заходів щодо забезпечення контролю прохідності дихальних шляхів (ДШ) [26].

Надання невідкладної медичної допомоги є справою не тільки виключно фахівців медицини невідкладних станів. Лікар будь­якої медичної спеціальності повинен уміти надати невідкладну медичну допомогу хворому в будь­якому місці, у будь­який час, у тому числі при катастрофах [8, 18]. Важливу роль відіграє чинник часу, оскільки нерідко саме його недостатньо для надання повноцінної допомоги. Контроль прохіднoсті ДШ на догоспітальному етапі залишається актуальною й відкритою проблемою в багатьох аспектах.

Здійснення захисту ДШ та оксигенотерапії є одними з найбільш важливих та першочергових заходів у пацієнтів, які знаходяться в критичному стані [13, 20]. Під критичним станом слід розуміти такий стан хворого, при якому спостерігаються розлади фізіологічних функцій та порушен ня діяльності окремих систем, що не можуть коригуватися шляхом саморегуляції та потребують часткової або повної корекції чи заміщення [7].

Прийом Сафара

Відновлення прохідності верхніх ДШ виконують у разі їх обструкції. Причинами її виникнення можуть бути: западіння язика та надгортанника або сторонні речовини (рідкі чи тверді) [10]. У першому випадку використовують потрійний прийом Сафара (перерозгинання голови в атлантопотиличному суглобі, виведення вперед нижньої щелепи та розтулення рота) [7]. Показання до здійснення прийому: розлад прохідності ДШ; загрозливе пригнічення центральної нервової системи (дія отрут, медикаментозних засобів тощо). Протипоказання: підозра на ушкодження шийного відділу хребта; патологія шийного відділу хребта (ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондилоартрит); синдром Дауна (неповна осифікація й підвивих шийних хребців С1–С2) [12].

Оксигенотерапія

Одним із найпростіших і в той самий час ефективних методів лікування хворих із гострою недостатностністю дихання є оксигенотерапія [7]. Показання: всі випадки гострої дихальної недостатності, що супроводжується артеріальною гіпоксемією [7]. Перед застосуванням кисню здійснюють ревізію ротоглотки. У разі обструкції голову хворого повертають на бік, застосовують механічні або електричні аспіратори. У випадку наявності сторонніх твердих предметів застосовують зовнішні прийоми (піддіафрагмальний поштовх — прийом Геймліха [7]), ревізію верхніх ДШ за допомогою прямої ларингоскопії; у разі їх неефективності — екстрену фібробронхоскопію. Слід пам’ятати про такий простий і ефективний підхід, як ревізія ротоглотки пальцем лікаря та видалення ним твердого стороннього предмета (з дотриманням правил особистої безпеки: використання медичних рукавичок, бинта, що намотаний на палець).

Найпоширенішими методами введення кисню є: інгаляція за допомогою носових катетерів, лицевих масок, кисневих тентів, самостійне дихання з постійним позитивним тиском у ДШ, інгаляція кисню через дихальний апарат, гіпербарична оксигенація [7] (у стаціонарних умовах). У разі неефективності вказаних підходів застосовують назофарингеальний або орофарингеальний повітроводи, ларингеальну маску (ЛМ) [7] із подачею кисню через них. У пацієнтів у критичних станах найоптимальнішим методом забезпечення прохідності ДШ та здійснення оксигенотерапії є інтубація трахеї (ІТ) [2, 7].

Основними умовами для проведення оксигенотерапії є безперервність зволоження, а у разі усунення ціанозу (один із проявів гіпоксії) — використання кисню в концентрації не вищій за 40 %.

Техніка інгаляції через носові катетери проста, але існує небезпека обтурації просвіту слизом. Для зволоження кисню можна використовувати апарат Боброва (у разі його відсутності використовують зволожену тканину з бинта).

Ротоносові маски можуть забезпечити концентрацію кисню до 100 %. Обмеженням для широкого використання цього методу є збільшення мертвого простору, накопичення вуглекислоти та неспокійний стан хворих.

Установлено, що на місці пригоди, під час транспортування та в лікувальних закладах, що не мають штатного анестезіологічно­реанімаційного підрозділу, потерпілі частіше гинули від порушень функцій дихання та кровообігу [3].

Застосування повітроводів

Забезпечення захисту ДШ має свої особливості серед різних контингентів пацієнтів [1, 5, 17]. Слід ураховувати незручність умов і недостатній рівень табельного оснащення бригад ШМД для здійснення ІТ поза стаціонаром, особливо у випадках тяжких ДШ. На догоспітальному етапі тяжка або неможлива ІТ зустрічається в 11,7 % випадків. Тривалість ІТ коливається від 0,2 до 7 хвилин [4]. Тому цілком логічним є використання технічно простіших засобів для контролю за прохідністю ДШ.

У пацієнтів із розладами свідомості, в яких порушення прохідності ДШ зумовлені западінням кореня язика чи макроглосією, виправити ситуацію можна завдяки повітроводам, серед яких розрізняють: назофарингеальні (вставляють у носоглотку) і орофарингеальні (вставляють у ротоглотку). Серед останніх найбільш поширеними в клінічній практиці є повітроводи Гведела (Guedel) та Cафара (Safar). Повітровід Сафара інколи називають «два Гведели», оскільки S­подібна трубка нагадує два прикладені один до одного пласкі повітроводи Гведела. Їх застосування не вирішує проблеми захисту ДШ від аспірації, але нерідко дозволяє на короткий період контролювати прохідність ДШ (виграти час у разі відсутності можливості застосування більш надійних методів). Певні переваги перед орофарингеальними для застосування мають назофарингеальні повітроводи Магілла (Magill), оскільки  меншою мірою провокують блювоту та дозволяють одночасно здійснювати санацію ротоглотки, готуючи пацієнта до інтубації трахеї або до встановлення ЛМ. Слід пам’ятати про високий ризик носової кровотечі при використанні назофарингеального повітроводу, що може призвести до аспірації кров’ю та значно підсилити наявну дихальну недостатність. З метою попередження таких ускладнень слід дотримуватися правильної техніки його встановлення, що передбачає, насамперед, зволоження повітроводу фурациліном, стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду або нейтральним гелем; здійснення маніпуляції обережними повільними обертально­поступальними рухами; урахування анатомічних особливостей конкретного пацієнта (співставлення розмірів повітроводу та носових ходів).

Використання комбітрубки

У разі неефективності вищевказаних підходів та неможливості контролю ДШ за допомогою ІТ чи ЛМ наступним кроком надання невідкладної медичної допомоги має бути застосування комбітрубки (combitube). При введенні її у ротоглотку дистальний кінець потрапляє в стравохід. Наявність двох роздувних манжеток та бокових отворів між ними забезпечує достатню прохідність ДШ та запобігає ризику аспірації шлункового вмісту (у випадку, коли манжетки роздуті). Серед переваг комбітрубки — її швидке введення та мінімальні строки опанування методикою здійснення; можливість використання на догоспітальному етапі одним медичним працівником. Серед недоліків — короткочасність застосування, неефективність у разі наявного аспіраційного синдрому.

Ларингеальна трубка, що являє собою однопросвітну вкорочену комбітрубку, також має переваги швидкого та атравматичного встановлення, проте поступається за ефективністю ІТ.

Під час транспортування пацієнта враховують тяжкість клінічного стану, переважне ураження тих чи інших систем організму, адекватність прохідності ДШ та стан кровообігу, здійснюють зупинку зовнішньої кровотечі, проводять інфузійну терапію, знеболювання та запобігають аспірації шлункового вмісту [11]. Повноцінне та якісне проведення реанімаційних заходів на догоспітальному етапі дозволяє скоротити тривалість штучної вентиляції легень (ШВЛ) у клініці, перебування хворого в відділенні інтенсивної терапії та знизити летальність.

Застосування ларингеального  масочного повітроводу

Ларингеальний масочний повітровід використовують у клінічній практиці з метою уникнення небезпек ендотрахеальної ІТ та створення зручності в надійному підтриманні прохідності ДШ [19]. Він забезпечує вільне потрапляння суміші з дихального контура [7] до повітроносних шляхів пацієнта за рахунок створення герметичного контакту.

Розмір та форма ЛМ мають ряд певних переваг перед ендотрахеальною трубкою [7]: проникнення масочного повітроводу в стравохід чи трахею неможливе, ризик ушкодження голосових зв’язок відсутній [16], ларинго­спазм та кашель виникають рідше [25].

У разі необхідності використовують ЛМ спеціальних модифікацій, що дозволяє здійснювати огляд голосової щілини з наступною, більш безпечною ІТ. Ідеальну позицію ЛМ (коли надгортанник та вхід у стравохід розміщені ззовні й гортань повністю видно у просвіті ЛМ) досягають у переважній більшості випадків.

Існує кілька різновидів ЛМ [2, 14, 27]:
— ЛМ класична (LMA (Laryngeal Mask Airway) Classic);
— ЛМ із повітроводом, що згинається (LMA Flexible);
— ЛМ із пристроєм для ІТ (LMA Fastrach);
— ЛМ одноразова (LMA Unique);
— ЛМ із дренажною трубкою (LMA ProSeal);
— ЛМ без манжети (I­GEL).

Обов’язковими вимогами до даних засобів перш за все залишаються безпека й простота використання, висока ефективність і мала інвазивність [6].

LMA Classic, LMA Flexible, LMA Fastrach та LMA ProSeal можуть використовуватися до 40 раз. LMA Unique є одноразовою. Класична ЛМ використовується як альтернатива ендотрахеальній трубці та лицевій масці [27].

LMA Fastrach спеціально сконструйована для застосування у випадках складної ІТ і дозволяє виконати ендоскопічну ІТ без припинення оксигенації пацієнта [2]. Окрім цього LMA Fastrach має такі особливості [6]:
— не потребує ларингоскопії;
— на момент встановлення голова та шия можуть знаходитися в нейтральному положенні;
— не потребує використання міорелаксантів;
— легке встановлення, простіше від класичної ЛМ;
— необхідна відстань між зубами для встановлення не менше 20 мм;
— можна поставити наосліп однією рукою з будь­якої позиції;
— не потребує введення пальців у ротову порожнину пацієнта;
— жорстка ригідна дихальна трубка попереджує обструкцію при прикушуванні;
— використовується як первинний засіб для вентиляції;
— полегшує наступну вентиляцію легень.

Один з останніх винаходів — перша одноразова ЛМ із вбудованим дренажним каналом (LMA Supreme). Максимально точний дизайн ідеального згину забезпечує легкість установлення, а декілька простих і швидких тестів дозволяють перевірити правильність установлення маски. Це найкращий пристій для забезпечення прохідності ДШ в усіх необхідних ситуаціях як на догоспітальному, так і cтаціонарному етапах. Універсальність конструкції та простота техніки використання дозволяють її застосовувати середньому медичному персоналу та парамедиками при забезпеченні прохідності ДШ в екстремальних ситуаціях [6].

У разі надання допомоги немедичними працівниками спрощена техніка застосування ЛМ без манжети — маска I­GEL [14]. Звичайно, захист ДШ від аспірації негарантований, але такий підхід у разі наявної гострої дихальної недостатності крайнього ступеня в постраждалих при катастрофах (асфіксії) для осіб, які надають першу допомогу (рятувальники), є обгрунтованим.

Показання до застосування

ЛМ використовують у медицині невідкладних станів для забезпечення контролю прохідності ДШ, зокрема на догоспітальному етапі у хворих, які знаходяться в критичних станах. ЛМ забезпечує високий відсоток успіху адекватної вентиляції легень [16], допомогає вирішувати проблему тяжких ДШ [19], дозволяє проводити санаційну бронхоскопію. Застосування ЛМ не потребує здійснення ларингоскопії та допомоги середнього медичного персоналу, не супроводжується значними гемодинамічними проявами та травматичними ушкодженнями ДШ. При проведенні серцево­легеневої реанімації ЛМ використовують для екстреного забезпечення прохідності ДШ та проведення ШВЛ, особливо у випадках неможливої ІТ у разі відсутності необхідного обладнання чи яких­небудь інших умов [16].

Встановлення ЛМ показане в пацієнтів із захворюваннями та травмами шийного відділу хребта, при здійсненні ШВЛ на догоспітальному етапі або як тимчасовий захід при тяжкій ІТ.

У практиці медицини невідкладних станів ЛМ застосовують для відновлення прохідності ДШ та ШВЛ при наданні невідкладної медичної допомоги хворим та постраждалим із черепно­мозковою травмою, інсультом, отруєннями, комах різної етіології як на місці пригоди, так і при транспортуванні.

Протипоказання до застосування  ларингеальної маски та можливі негативні прояви

ЛМ не захищає ДШ від регургітації та аспірації шлункового вмісту, тому в усіх випадках, коли існують клінічні дані чи підозра на наявність повного шлунка, застосування ЛМ для проведення загальної анестезії протипоказане. До протипоказань також відносять наявність у пацієнтів діафрагмальної грижі, стенозу пілоротичного відділу шлунка, кишкову непрохідність, ожиріння, вагітність у ІІІ триместрі, множинні чи масивні травми з ушкодженням органів черевної та грудної порожнин; оперативні втручання на шлунку чи дванадцятипалій кишці, на органах грудної клітки, зокрема із розкриттям плевральної порожнини; уповільнену евакуацію шлункового вмісту (при довготривалій терапії наркотичними анальгетиками, наркоманії, інтоксикації (алкогольна), гострому панкреатиті).

До побічних проявів відносять: біль у горлі, що виникає через тиснення манжети обтуратора на оточуючі тканини з порушенням локального кровотоку чи пошкодженням нервових закінчень. Це ускладнення виникає при травматичній постановці ЛМ чи неправильно підібраному розмірі й вимушеному перероздуванні манжети (частіше це трапляється при меншому розмірі, ніж потрібно). З метою попередження цього ускладнення слід використовувати максимально зручний розмір ЛМ і контролювати тиск в манжеті (орієнтовно — не більше ніж 60 см вод.ст.). Рідше причиною болю й запальних змін можуть бути інфікування при порушеннях правил асептики, аспірація шлункового вмісту.
При дотриманні протипоказань щодо використання ЛМ ускладнення від установлення ЛМ виникають рідко.

Методика введення ларингеального  повітроводу

Правильно й коректно встановлена ЛМ забезпечує достатню прохідність ДШ. Розмір ЛМ повинен відповідати анатомо­фізіологічним особливостям пацієнта, залежати від маси тіла.

Голову пацієнта розгинають в атлантопотиличному з’єднанні й легко згинають шию вперед, для чого використовують подушку невеликих розмірів, висотою 7– 10 см. З обтуратора маски видаляють повітря й надають пласкої форми з відігнутим назад переднім краєм. Тильну поверхню маски й обтуратор змащують нейтральним гелем. Проводять преоксигенацію та індукцію в наркоз, досягаючи адекватної стадії наркозу. Для індукції найбільш зручним є використання пропофолу (чи його аналогів) у дозі 2–3 мг/кг у поєднанні з фентанілом (2–3 мкг/кг) або кетаміном (0,3–0,5 мкг/кг).

Недостатня підготовка ЛМ може призвести до її неправильної позиції навіть при точному дотриманні методики застосування. Методика введення ЛМ повинна відповідати нормальному акту ковтання, тобто процес введення ларингеального повітроводу аналогічний механізму проштовхування язиком харчової грудки. Вказівний палець фахівця, який встановлює ЛМ, слугує точкою опори для просування ЛМ у правильну позицію. Проблеми, що виникають під час використання ЛМ, пов’язані головним чином з недостатньою підготовкою фахівця, який здійснює маніпуляцію, а також з недостатньою глибиною анестезії. Можливе виникнення кашлю, спазму голосових зв’язок, зупинки дихання. При недостатній релаксації виникає утрудненне розтулення рота, що унеможливлює введення ЛМ.

Етапи встановлення ЛМ:
— видалення повітря з манжети маски;
— змащування маски;
— положення рук лікаря;
— положення ЛМ у ротовій порожнині;
— вибір часу для встановлення ЛМ;
— роздування манжети ЛМ;
— фіксація ЛМ;
— аускультативний контроль установлення маски.

Під час підготовки та на початку введення ЛМ її кінчик розміщують напроти твердого піднебіння. Потім манжету просовують далі в порожнину рота, зберігаючи при цьому тиснення на тверде піднебіння. При подальшому просуванні маски зберігають тиск по контуру твердого та м’якого піднебіння.

На заключному етапі відчувається опір подальшому просуванню ЛМ. Він спричинений контактом маски з надгортанником. Після цього роздувають манжетку шляхом введення повітря шприцем у конектор.

При правильному введенні ЛМ створює гладеньку площину в вигляді клина, що легко проходить позаду язика та надгортанника; кінчик маски лежить напроти стравохідного сфінктера, сторони повернуті до середини периформної ямки. В остаточній позиції голосова щілина та апертури ЛМ знаходяться одна напроти одної.

Реакція на введення ЛМ буває різною — залежно від ступеня седації і, безперечно, досвіду лікаря. Частіше спостерігаються ковтальні рухи внаслідок стимуляції рецепторів слизової оболонки та гортанної частини надгортанника. При подразненні внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва виникає рефлекторне закриття голосової щілини. У такому разі передчасне введення ЛМ призводить до безуспішної ШВЛ.

Через ЛМ можливе введення інтубаційного стилета (з щільної гуми) з наступним встановленням по ньому інтубаційної трубки [16, 23].
При багаторазовому використанні маски можливі розм’якшеність та розрив манжети або балончика, перегин та деформація трубки, відрив балончика, ушкодження захисних перегородок манжети, зниження прозорості трубки, утворення вип’ячувань на балончику, порушення цілісності конектора, розрив повітроводу [2].

Серед переваг ЛМ — відносно швидке опанування користувачами технікою її встановлення при використанні манекенів [24]. У разі неможливої ІТ використання ЛМ дозволяє у 80 % випадків успішно вирішити проблему захисту ДШ [21].

Використання ЛМ дозволяє вирішувати стратегічні завдання серцево­легеневої реанімації поза стаціонаром:
— ранній початок реанімаційних заходів з оксигенацією та вентиляцією легень у пацієнтів із критичною гіпоксією;
— скорочення тривалості догоспітального етапу зі швидким траспортуванням до стаціонару.

На додобову летальність може впливати не тільки тяжкість стану хворого (потерпілого), а й ефективність лікарської допомоги на догоспітальному етапі. До структури ефективності догоспітальної допомоги входить і час доставки постраждалого до стаціонару — «золота година» [15]. Використання ЛМ дозволяє швидко та ефективно здійснювати контроль за прохідністю ДШ та економити дорогоцінний час.

Інтубація трахеї

Найефективнішим методом забезпечення прохідності ДШ у медицині невідкладних станів є ІТ [7, 9, 12]. Показання до її здійснення: надійне відновлення прохідності верхніх ДШ, проведення ШВЛ, cанація трахеобронхіального дерева, захист ДШ під час промиванням шлунка хворим у коматозному стані. Протипоказанням є відсутність знань та навичок у лікаря.

Необхідне обладнання для здійснення ІТ: ларинго­скоп із різними клинками, інтубаційні трубки різних розмірів, корцанг, щипці Магілла при назотрахеальній інтубації, електро­ або механічний відсмоктувач, катетери для санації, шприц, лейкопластир, бинт, фонендоскоп. Бажана наявність кваліфікованого помічника.

Положення хворого: лежить на спині, руки витягнуті вздовж тулуба, голова знаходиться по середній лінії.

Техніка ІТ передбачає такі етапи [2, 12]:
— анестезія місцева чи загальна;
— аускультація легень;
— визначення прогностичних ознак складної інтубації трахеї за тестом Маллампаті, після виявлення оглядової картини ІІІ–ІV класів слід очікувати складної інтубації, у такому випадку необхідно врахувати можливе вирішення питання альтернативними підходами (комбітрубка чи ЛМ) або можливість звернутися за допомогою до більш досвідченого фахівця та здійснення ІТ за допомогою фібробронхоскопа або використання ЛМ, що дозволяє після її встановлення наступним етапом інтубувати трахею — LMA Fastrach;
— вибрати ларингоскоп відповідного розміру;
— провести пряму ларингоскопію шляхом поступового введення ларингоскопа в рот та ротоглотку пацієнта з урахуванням таких орієнтирів: язик, язичок, надгортанник, голосові зв’язки;
— ввести інтубаційну трубку відповідного розміру;
— при назотрахеальній інтубації через ніс використовують щипці Магілла;
— рівень знаходження інтубаційної трубки — доки не зникне манжета за голосовими зв’язками;
— провести наповнення повітрям манжети до роздуття пілотного балончика;
— провести аускультацію легень, упевнившись, що аускультативна картина в обох легенях однакова або ж така, якою була до інтубації трахеї;
— зафіксувати інтубаційну трубку до шкіри за допомогою лейкопластира або спеціальної мотузки;
— за необхідності провести санацію ротоглотки та трахеобронхіального дерева, продовживши ШВЛ.

Серед можливих ускладнень [2, 7]: інтубація стравоходу (слід негайно переінтубувати трахею); однобронхіальна інтубація (слід підтягнути інтубаційну трубку під конт­ролем аускультації легень); кровотеча (слід проводити санацію трахеобронхіального дерева, тампонувати ротоглотку, довенно ввести гемостатики) тощо.

У випадку неможливості здійснити забезпечення прохідності ДШ наданням потрійного прийому Сафара, використання повітроводів, ЛМ, прямої ларингоскопії з ІТ слід створити допоміжний ДШ [7] (конікопункція, конікотомія або трахеотомія).