Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

Раньше медицина была простой, неэффективной и относительно безопасной. Сейчас она сложна, эффективна и потенциально опасна.
Ч. Винцент, 2002

При улучшении в современных условиях клинических и технических возможностей анестезиологии риск для больных сохраняется. Каждый год отмечаются осложнения и летальные исходы, связанные с работой анестезиологов.

Анестезиология занимает особое место среди медицинских специальностей. С одной стороны, она призвана защитить больного от хирургической агрессии, с другой — ее деятельность связана с применением потенциально опасных для жизни препаратов и манипуляций, чреватых нанесением вреда больному.

В связи с этим проблема качества оказания анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, обеспечение безопасности больного остаются актуальными [1–3].

Ежегодно хирургическому вмешательству подвергаются около 230 млн человек, из них 10 млн — в связи с беременностью и родами, 60 млн — в связи с различными травмами.

Послеоперационная летальность составляет от 0,4 до 10 %, при этом напрямую связанная с анестезиологическим пособием варьирует от 1 : 185 000 в развитых странах с высоким уровнем подготовки анестезиологов и оптимальным материально­техническим обеспечением до 1 : 150 случаям в регионах, где достижение современных медицинских стандартов невозможно [4–6].

Тяжелые послеоперационные осложнения наблюдаются у 3–25 % больных, оперированных в условиях стационара. Они ухудшают качество жизни больных, приводят к дополнительным финансовым затратам, нередко к инвалидизации и летальному исходу.

Вместе с тем многие из смертельных исходов и тяжелых осложнений являются следствием врачебных ошибок, и их можно было бы предотвратить.

В США ежегодно из­за врачебных ошибок погибают от 44 до 98 тыс. человек [1]. В Германии жертвами врачебных ошибок становится от 30 до 80 тыс. человек в год, из них 8 % ошибок заканчиваются летальным исходом [3].

Анализ причин показывает, что от 70 до 80 % несчастных случаев происходят по причине воздействия человеческого фактора [7]. Изначально «человеческий фактор» определяли как фактор, способный повлиять на поведенческие реакции человека. В настоящее время его рассматривают как совокупность организационных, физиологических, психических и рабочих характеристик, а также факторов окружающей среды, могущих повлиять на рабочее поведение человека.

Одним из способов изучения влияния человеческого фактора на профессиональную деятельность является учет нетехнических навыков. Нетехнические навыки определяют как когнитивные, социальные и личностные ресурсы, которые дополняют технические умения и вносят существенный вклад в обеспечение безопасности и эффективного выполнения задания [8].

Термин «нетехнические навыки» был впервые применен в отношении безопасности в европейской гражданской авиации для обозначения реакций пилота на борту самолета в 1970­х годах, когда произошла серия катастроф, напрямую не связанных с техническими навыками.

Как только в авиации признали, что для поддержания высокого уровня безопасности необходимы и нетехнические навыки, началось изучение верных и неверных типов поведения в различных ситуациях на борту самолета. Наблюдения на воздушных судах показали, что пилот делает приблизительно 2 ошибки на каждом участке полета, но большинство из них сам экипаж успевает вовремя заметить и исправить [9].
После выявления этих навыков были учреждены специальные курсы под названием «Действие экипажа в кризисной ситуации» (Crisis Resource Management — CRM) с целью объяснения пилотам важности определенного поведения в обеспечении безопасности.

Оказалось, что когнитивные и социальные способности влияют на безопасность не только в авиации, а и в других отраслях человеческой деятельности. Тренировки CRM стали внедряться в эти отрасли как форма обеспечения безопасности и повышения профессиональных возможностей. Это было внедрено и в анестезиологическую практику в виде системы нетехнических навыков анестезиологов ANTS (Anesthesiologists’ nontechnical skills) как вариант программы «Действие экипажа в кризисной ситуации».

К настоящему времени создано и функционирует Общество изучения человеческого фактора и трудовых профессий со штаб­квартирой в США. Членами общества являются представители разных профессий, в том числе и анестезиологи, включены психологи.

Выделено несколько направлений изучения человеческого фактора в анестезиологии, одним из которых является изучение роли человеческого фактора в обеспечении безопасности больного на этапах анестезиологического обеспечения с позиций поиска нетехнических навыков, которые могут повлиять на профессиональные возможности в сфере деятельности анестезиолога [11–13].

Человеческие ошибки невозможно исключить, однако следует приложить все усилия к тому, чтобы их количество максимально снизить, а возникшие вовремя заметить и устранить. Это можно достичь развитием высокого уровня нетехнических навыков работников [11].

Основные категории нетехнических навыков: адекватная оценка ситуации, принятие решений, работа в команде, лидерство, умение справляться со стрессом, преодоление усталости.

Адекватная оценка ситуации связана с осознанием и бдительностью. По сути, это постоянный мониторинг выполняемого задания, который включает в себя оценку текущей ситуации и выявление любых изменений в обстановке. Данная способность заключается в анализе информации, поступающей от рабочей среды, которая осознается с помощью моделей, заключенных в памяти.

Почти все аспекты интраоперационной деятельности анестезиолога тесно связаны со способностью адекватно оценивать ситуацию. Прерывание деятельности и отвлечения могут помешать адекватно оценивать ситуацию и представляют риск для безопасности больного.

Эта категория является первой стадией в процессе принятия решения.

Принятие решений во время выполнения задания является когнитивным процессом, результатом которого является суждение, выбор возможности, способа достижения цели в данной ситуации.

Анестезиология — это циклы постоянного мониторинга, переоценка обстановки и осуществление необходимых действий. Обстановка, в которой производится принятие решений, может быть различной в зависимости от временных рамок задания, наличия вариантов, уровня напряжения, поддержки и ресурсов, имеющихся в распоряжении принимающего решение.

Работа в команде чрезвычайно важна в условиях операционной, так как она существенно влияет на безопасность больного. Для успешной работы в команде требуются координация действий, эффективное обучение, взаимная поддержка, мирное разрешение конфликтов.

Роль анестезиолога в поддержании сплоченности и успешной работы команды весьма значима.

Лидерство. В этом вопросе до настоящего времени нет ясности. Важность лидерских способностей анестезиолога практически не изучалась, хотя очевидно, что анестезиологу приходится играть ключевую роль не только в экстренных случаях, но и во время плановых операций. Сложно говорить о главенствующей роли хирурга, поглощенного выполнением операции, когда речь идет о мониторинге, координации и поддержке команды.

Борьба со стрессом. Различают два типа рабочего стресса, каждый из которых может влиять на качество выполняемой работы и безопасность больного: хронический профессиональный стресс и острый стресс. Хронический профессиональный стресс является результатом постоянно действующих факторов, связанных с работой, коллегами, начальниками, организацией работы. Он широко изучался, известны его причины и результаты, методы управления, возможные ресурсы поддержки.

Острый стресс возникает в особо сложных ситуациях, что особенно значимо для анестезиологов, так как он может неблагоприятно сказываться на принятии решений и работе в команде.

Управление усталостью — очень важный аспект в деятельности анестезиолога, который должен работать ночами и сутками, концентрируясь на работе в течение длительного времени без перерыва на отдых. При такой работе усталость является постоянным фактором риска возникновения несчастных случаев.

Ключевой в управлении усталостью является способность осознавать наличие усталости, понимать ее опасность для умственной деятельности, для принятия решений и адаптации. В этих случаях необходимо изменять свое рабочее поведение, более часто проверять ход выполнения задания и более систематично принимать решения для внесения соответствующих поправок.

В 1999 г. R. Flin и R. Gravin разработали систему нетехнических навыков для анестезиолога (ANTS) для оценки и систематизации наблюдаемых типов поведенческих реакций анестезиологов [11], что отражено в табл. 1.

Для отработки нетехнических навыков стали проводить командные тренировки с моделированием кризисных ситуаций. В анестезиологии в тренингах в зарубежных странах используется концепция управления кризисными ситуациями, взятая из авиации [14], приведенная в табл. 2.

Концепция CRM основана на глубинном анализе факторов, способствующих возникновению несчастных случаев, и проведении командных тренировок с моделированием кризисных ситуаций. К сожалению, анализ глубинных причин не получил пока еще широкого распространения, как и недостаточно эффективна система оповещения о несчастных случаях с анализом клинических инцидентов.

Безопасность больного требует создания целостной системы, которая была бы не просто надежной (малая вероятность ошибки), но и упругой — способной к восстановлению после воздействия непредвиденных факторов, разрушений, ухудшений условий работы [3].

Система обеспечения безопасности больного схематически представлена на рис. 1.

Характеризуя систему безопасности больного, следует подчеркнуть, что каждая ее часть важна, поражение одной системы, одной клетки, даже одного гена влечет за собой непредсказуемо пагубные последствия для всей системы безопасности больного.

Ключевой идеей системы безопасности больного является:
— признание, что ошибки случаются;
— проведение просветительной работы о роли человеческого фактора;
— применение эффективной системы оповещения о несчастных случаях;
— проведение анализа глубинных причин ошибок;
— проведение командных тренировок с моделированием кризисных ситуаций;
— рассмотрение безопасности больного с точки зрения целостного организма.

Учитывая, что большинство ошибок являются следствием человеческого фактора, Всемирная организация здравоохранения поддержала инициативу движения «Безопасная хирургия спасает жизни» (Safe Surgery Saves Lives), целью которой явилось использование всех рычагов и воли практических врачей в решении вопросов безопасности больного, включая:
— обеспечение адекватного анестезиологического обеспечения;
— предотвращение хирургической инфекции;
— улучшение координации действий хирургической бригады — улучшение командной работы [15].

Для этого был разработан контрольный лист безопас­ности больного при хирургическом вмешательстве (табл. 3).

В отечественной анестезиологии в современных условиях роль человеческого фактора в безопасности больного отслеживается путем оценки его влияния на количество интраоперационных критических состояний, использования непрерывного последипломного образования, стремления к соблюдению медицинских стандартов, что способствует снижению числа анестезиологических осложнений.

Вместе с тем требуется усиление внимания к таким важным звеньям безопасности больного, как оповещение и анализ осложнений и летальных случаев, организация и проведение командных тренировок с моделированием кризисных ситуаций.

Использование всех звеньев системы безопасности больного в практической анестезиологии позволит приблизиться к конечной цели — достижению более надежной, менее уязвимой, близкой к теоретически возможной сверхбезопасной системе безопасности больного при проведении анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.