Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

Современные представления об интенсивной терапии критических состояний основываются прежде всего на необходимости проведения направленной коррекции остро возникающих в результате агрессии (травма, ранение, ишемия, кровопотеря, ожоги) метаболических расстройств и адекватного обеспечения энергопластических потребностей организма.

Сочетанные и глубокие поражения системы метаболического гомеостаза, усиленный расход углеводно­липидных резервов и распад тканевых белков в постагрессивном периоде определяют многокомпонентность программы нутритивной поддержки в комплексе лечебных мероприятий.

К основным задачам нутритивной поддержки следует отнести: снижение гиперкатаболической реакции организма, восполнение энергетических затрат, обеспечение пластических процессов. В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности, тяжести метаболических нарушений и от состояния функций желудочно­кишечного тракта (ЖКТ) нутритивная поддержка может быть реализована путем использования специальных пероральных энтеральных диет, энтерального зондового питания (ЭЗП) и парентерального питания (ПП). Следует отметить, что в целом ряде клинических ситуаций эти методы могут использоваться совместно или последовательно, дополняя друг друга.

Отсутствие возможности осуществления энтерального питания обусловливает необходимость назначения парентерального питания. Бесспорным преимуществом ПП является возможность избирательного обеспечения организма необходимыми нутриентами, восполнения белково­энергетических дефицитов, даже при наличии органических или функциональных нарушений деятельности ЖКТ.

Полное внутривенное питание на современном уровне позволяет скорригировать гиперметаболическую реакцию организма на стресс, полностью устранить или значительно сократить проявления недостаточности питания, обусловленные травмой, хирургическим вмешательством или заболеванием. С этих позиций ПП можно рассматривать как метод выбора коррекции метаболических нарушений в интенсивной терапии критических состояний.

Современные достижения в области ПП позволяют широко использовать этот метод не только для коррекции питательной недостаточности при функциональных нарушениях ЖКТ, кахексии, но и для длительной поддержки питательного статуса у больных с поражениями головного мозга (кома, кровоизлияния), соматическими, онкологическими, психическими или инфекционными заболеваниями, а также у получающих химио­ и лучевую терапию.

На сегодня более чем в 50 % случаев искусственное лечебное питание проводится как парентеральное. От 60 до 70 % больных, получающих ПП, находятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. За годы развития ПП были достигнуты значительные успехи в его совершенствовании. В клиническую практику внедрены новейшие препараты, средства технического обеспечения, совершенствуется мониторинг. Тем не менее проведение ПП создает предпосылки для целого ряда серьезных осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются метаболические и септические.

Парентеральное питание, как и обычное оральное, должно быть сбалансировано и по количеству, и по качеству ингредиентов, а также включать азотосодержащие и энергетические вещества, электролиты, витамины. Весь набор нутриентов, необходимых для осуществления полного парентерального питания, можно представить двумя основными группами: источниками энергии (углеводы, липиды) и пластическим материалом для синтеза белка (растворы аминокислот).

Реализация полного ПП (ППП) требует применения больших объемов инфузионных сред, которые являются высококонцентрированными (глюкоза > 10%) и гиперосмолярными (растворы аминокислот). При этом длительность ППП в 40 % случаев составляет 7–10 дней, в 60 % — более 10 дней. При проведении полного парентерального питания, как правило, необходимо одновременно вводить 3–4 различных раствора в объеме 1500–2500 мл/24 ч. Соответственно, частая и многократная смена флаконов занимает определенное рабочее время медицинского персонала. Кроме того, после смены флакона возникает необходимость повторного контроля скорости введения раствора. Многократная смена флаконов сопряжена с риском возникновения ошибок в выборе раствора или инфузионной системы, нарушения одновременности введения сред парентерального питания, дополнительной контаминации, несовместимости препаратов.

Разработка системы парентерального питания «все в одном» явилась альтернативой флаконной методике парентерального питания и приготовленных в аптеках больниц контейнеров, в которых смешаны все компоненты парентерального питания.

Система «все в одном» (all in one) была предложена в 1970 г. французскими врачами C.J. Solassol и H. Jouex (г. Монпелье) и позволяет осуществлять парентеральное питание из одного пластикового мешка, в котором смешиваются все ингредиенты питания — жиры, углеводы, аминокислоты, электролиты, витамины и микроэлементы.

Промышленному производству 3­секционных мешков системы парентерального питания «все в одном» предшествовало широкое распространение способа введения препаратов парентерального питания, при котором все необходимые в течение суток питательные вещества смешивали в одном пластиковом мешке в аптеке больницы, непосредственно перед началом парентерального питания. Однако трудоемкость приготовления подобных мешков требовала подготовки опытных и хорошо обученных людей, специально оборудованного помещения и соблюдения строгой асептики, что ограничивало применения метода в клинической практике.

За последние десятилетия крупнейшие разработчики препаратов для полного парентерального питания взрослых и детей, используя новейшие научные достижения и высокие технологии, создали промышленное производство 2­ и 3­секционных пластиковых мешков, содержащих растворы аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий в различных комбинациях, включающие или не включающие электролиты.

Основной идеей создания системы «все в одном» является стремление стандартизации полного парентерального питания с целью достижения максимального клинического эффекта и минимизации возможных осложнений, особенно у больных в критических состояниях с синдромом гиперметаболизма.

Преимущество такого подхода состоит в том, что используется один контейнер, одна инфузионная система и один инфузионный насос. Кроме того, возможно индивидуализировать объем парентерального питания в соответствии с потребностями конкретного больного. Система «все в одном» обеспечивает стабильную скорость введения, снижает риск ошибок, неправильных манипуляций, дополнительной контаминации и значительно снижает нагрузку на медицинский персонал больницы. Мультицентровые исследования оценки риска инфицирования и фармакоэкономической эффективности парентерального питания с применением 3­секционных мешков по сравнению с флаконной методикой показали снижение риска контаминации на 50–60 %, стоимости парентерального питания — на 12–23 % (К. Achach et al., 2002).
Следует отметить, что, по данным многочисленных мультицентровых исследований, из общего числа больных, получающих парентеральное питание, у 80 % может быть осуществлено стандартное парентеральное питание и только 20 % (в том числе новорожденные и дети до 2 лет) нуждаются в проведении метаболически ориентированного питания по индивидуальной схеме.

Компания Baxter, являющаяся крупнейшим мировым разработчиком и производителем препаратов для полного парентерального питания (растворы аминокислот, жировые эмульсии) взрослых и детей, зарегистрировала и поставляет в Россию 3­секционные мешки системы «все в одном».

Представлено несколько разновидностей системы «все в одном», различающихся по составу и объему.

ОлиКлиномель N4­550Е, ОлиКлиномель N7­1000Е содержат в растворе аминокислот стандартный набор электролитов, в растворе глюкозы — кальций.

ОлиКлиномель N4­550, ОлиКлиномель N7­1000, ОлиКлиномель N8­800 не содержат электролиты.

ОлиКлиномель N4­550Е, ОлиКлиномель N4­550 предназначены для реализации парентерального питания через периферические вены.

ОлиКлиномель N7­1000Е, ОлиКлиномель N7­1000, ОлиКлиномель N8­800 — вводятся только в центральные вены. Состав ОлиКлиномель N8­800 специально разработан для больных с синдромом гиперкатаболизма­гиперметаболизма, характеризуется повышенным содержанием азота и донаторов энергии.

ОлиКлиномель — трехсекционный мешок, содержащий в отдельных секциях раствор аминокислот (Synthamin), раствор глюкозы и жировую эмульсию (clinoleic).

Секции между собой разделены перегородками, которые перед употреблением смеси легко разрушаются вручную простым скручиванием мешка. Все три компонента смешиваются, получается однородный раствор, похожий на молоко. Мешок эластичный из этилвинилацетата и не содержит поливинилхлорид. Трехкамерный дизайн мешка предотвращает взаимодействие между компонентами при длительном хранении и обеспечивает стерильность при смешивании. Возможность стерилизации мешка при температуре свыше 120 °С допускает хранение его в течение 24 месяцев при комнатной температуре. Наличие двух отдельных портов для инфузии готового раствора и дополнительного введения препаратов (витамины, микроэлементы) снижают риск контаминации.

Одновременное равномерное поступление строго дозированных ингредиентов парентерального питания уменьшает возможность развития метаболических осложнений.

Общий объем мешка после смешивания составных частей препарата — 1000, 1500, 2000, 2500 мл. Содержание отдельных ингредиентов и их концентрация зависят от объема секций (табл. 1–4, 7, 8).

Трехкомпонентная смесь ОлиКлиномель предназначена для поддержания белкового и энергетического обмена. Источником азота служат L­аминокислоты, донаторами энергии являются глюкоза и жировая эмульсия. Кроме того, смесь может содержать электролиты.
Раствор аминокислот Synthamin содержит 15 аминокислот, в том числе 8 незаменимых и 7 заменимых. Доля незаменимых аминокислот составляет 40,5 %. Соотношение «незаменимые аминокислоты (г)/общий азот» — 2,5. Такая высокая концентрация незаменимых аминокислот повышает биологическую ценность препарата. Разветвленные аминокислоты (лейцин, валин, изолейцин) составляют 19 % от общего количества. Эти аминокислоты оказывают выраженный эффект на метаболизм белков и процессы анаболизма. Концентрация ароматических аминокислот фенилаланина и тирозина не превышает 6 %. Метионин (4 % от общего количества аминокислот) поддерживает нормальный синтез цистеина и таурина. Гистидин — незаменимая аминокислота при стрессе. Оптимально соотношение заменимых аминокислот — аланина и глицина. Аланин — одна из наиболее главных аминокислот, которая в сочетании с другими аминокислотами оказывает антипротеолитический эффект на печеночные клетки. Глицин составляет 10,2 % от общего числа аминокислот, играет значительную роль во многих биологических процессах. Дефицит глицина при недостаточном экзогенном поступлении возрастает при стрессе. Synthamin — сбалансированный раствор аминокислот — обеспечивает поступление необходимого количества аминокислот. В препарате ОлиКлиномель представлен в концентрации 5%, 10%, 15% в сочетании с электролитами или без них. Различная концентрация раствора аминокислот позволяет применять препарат для внутривенного введения в периферические вены и у больных с синдромом гиперкатаболизма.

Жировая эмульсия ClinOleic 20% (10% в препарате ОлиКлиномель N4­550). Жировая эмульсия ClinOleic содержит смесь оливкового (80 %) и соевого (20 %) масел. Из общего содержания жирных кислот — 20 % составляют незаменимые жирные кислоты. 20% жировая эмульсия ClinOleic с 1997 года прошла регистрацию и разрешена к клиническому применению как отдельный препарат парентерального питания для взрослых больных и детей во многих странах (США, Англия, Франция, Германия, Италия и др.).

Композиция ClinOleic представляет собой сбалансированный состав жирных кислот. За счет комбинации оливкового и соевого масел достигается необходимый для получения питательного и энергетического эффекта (сопоставимо с нормальным питанием) баланс жирных кислот: насыщенные жирные кислоты — 15 %, мононенасыщенные — 65 %, полиненасыщенные — 20 %. Соотношение фосфолипидов и триглицеридов = 0,06. Такая специфическая композиция наилучшим образом способствует физиологическому метаболизму жиров, а кинетика триглицеридов сопоставима с естественными хиломикронами, что подтверждено клиническими исследованиями. Оливковое масло содержит значительное количество альфа­токоферола, соотношение которого с полиненасыщенными жирными кислотами сбалансировано и соответствует 0,5 г альфа­токоферола/1 г полиненасыщенных жирных кислот. Сочетание альфа­токоферола с полиненасыщенными жирными кислотами повышает содержание в организме витамина Е и снижает интенсивность перекисного окисления липидов. Кроме того, содержание витамина Е оказывает выраженный антиоксидантный эффект как у взрослых, так и у детей при длительном парентеральном питании. Таким образом, ClinOleic особенно показан для длительного парентерального питания при стрессе, сепсисе, воспалительных состояниях, когда на фоне повышенной продукции свободных радикалов механизмы антиоксидантной защиты дефицитны. Следует отметить физическую стабильность жировой эмульсии, которая полностью сохраняется при смешивании всех трех компонентов, что подтверждено многочисленными исследованиями.

Накопленный зарубежный опыт применения препаратов ОлиКлиномель, полученный в мультицентровых исследованиях и опубликованный, позволил выявить положительную эффективность клинического применения препаратов для парентерального питания у взрослых и в педиатрии. Все опубликованные мультицентровые исследования выполнены в соответствии с GCP.

P. Farthing (Proc. Nutr. Soc. — 2000. — 59, OCB. — 165A) провел проспективное исследование длительного парентерального питания (4–6 месяцев) у больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Результаты показали положительную динамику и стабилизацию водно­электролитного баланса, разрешение белково­энергетической недостаточности.

B. Messing (Clin. Nutrition. — 1999. — 18, suppl. 1. — Р. 48) осуществил двойное слепое рандомизированное исследование влияния длительного парентерального питания (3 месяца) на состояние иммунитета и питательный статус у больных с воспалительными заболеваниями желудочно­кишечного тракта. Результаты показали стабилизацию клеточного иммунитета и отсутствие отрицательной динамики со стороны показателей статуса питания (масса тела, тощая и жировая составляющая, содержание триглицеридов в плазме, общий белок и белковые фракции).

P.F. Balzola (Clin. Nutrition. — 1999. — 18, suppl. 1. — Р. 46) провел контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование влияния 60­суточного парентерального питания на функциональное состояние печени и изменения клинических (масса тела, ИМТ) и биохимических параметров питательного статуса у больных хирургического профиля. В результате выполненных исследований не выявлено отрицательной динамики со стороны функционального состояния печени, свертывающей и антисвертывающей систем крови. Отмечена нормализация липидного профиля, положительная динамика общего количества лимфоцитов, клинических и биохимических показателей питательного статуса.

Кроме того, два исследования D.B. Morlion and P. Garcia de Lorenzo (Clin. Nutrition. — 2000. — 19,  suppl. 1. — Р. 16, 19, 43. Nutr. Clin. Metabol. — 2000. — 14, suppl. 2. — CO 60) выполнены у больных в критических состояниях (травма, ожоги). В результате достигнута коррекция метаболических нарушений и адекватное обеспечение энергопластических потребностей организма.

Специальные исследования (проспективное рандомизированное контролируемое неслепое) экономической эффективности метода «все в одном» с использованием препаратов ОлиКлиномель N7­1000 и N7­1000Е выполнены C. Pichard (Clin. Nutrition. — 2000. — 4. —  Р. 245­251). В результате установлено, что применение системы «все в одном» с использованием ОлиКлиномель на 20 % снижает стоимость парентерального питания по сравнению с флаконной методикой, снижает трудозатраты медицинского персонала (от 40 до 60 мин за сутки), повышает безопасность проведения парентерального питания за счет минимизации метаболических осложнений и снижения риска дополнительной контаминации и инфицирования.

Наряду с зарубежным опытом с момента регистрации и поставки в Россию имеется положительный опыт клинического применения препарата ОлиКлиномель в ряде ведущих клиник страны. В том числе оценка клинической эффективности полного парентерального питания препаратом ОлиКлиномель N7­1000Е проведена у 43 больных с общим перитонитом (Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, кафедра хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ). Длительность парентерального питания составила 6–7 суток. Использовали мешки объемом 1500, 2000 мл (1800–2400  ккал/24 ч). Анализ полученных результатов показал положительное влияние парентерального питания препаратом ОлиКлиномель на снижение интенсивности синдрома гиперметаболизма­гиперкатаболизма. Разрешение белково­энергетической недостаточности достигается меньшими объемами, чем при флаконной методике. Положительная динамика в восстановлении тощей массы тела свидетельствует об адекватном обеспечении энергетических и пластических потребностей организма больных.

Составы препарата ОлиКлиномель целесообразно дополнять комплексом витаминных препаратов для парентерального введения, как, например, Церневит (водо­ и жирорастворимые витамины в одном флаконе).