Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

Одной из актуальных проблем современной медицины являются побочные эффекты лекарственных средств (ЛС), частота которых по мере расширения спектра медикаментозных препаратов в последние десятилетия существенно возрастает. Следует подчеркнуть, что представление о лекарственно­индуцированных поражениях (ЛИП) разных органов и систем, как правило, не включает патологические процессы, связанные с передозировкой ЛС или их ошибочным применением. При этом легкие являются одной из наиболее частых мишеней лекарственных поражений, уступая по частоте лишь коже и пищеварительной системе. По данным ряда исследований, частота ЛИП легких (ЛИПЛ) составляет в структуре заболеваемости около 5 %, достигая среди госпитализированных больных 15–25 %. Однако точно оценить распространенность ЛИПЛ весьма затруднительно, более того, имеются все основания говорить о гиподиагностике лекарственных поражений легких. Это связано с несколькими обстоятельствами: назначением пневмотоксичных ЛС врачами разных специальностей, часто недооценивающими сопутствующие или вновь появившиеся респираторные симптомы, недостаточной чувствительностью рентгенографии легких по сравнению с компьютерной томографией высокого разрешения, невозможностью выполнить инвазивные диагностические процедуры в связи с тяжелым состоянием онкологических больных, когда ЛИПЛ встречаются часто, и наконец, с недостаточным уровнем регистрации осложнений фармакотерапии.

Факторы риска и механизмы развития ЛИПЛ

К настоящему времени перечень ЛС, способных вызвать ЛИПЛ, чрезвычайно широк и включает более 350 препаратов. Наиболее часто среди них регистрируются амиодарон, нитрофураны, антибактериальные средства, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), b­блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и др.

Важным и пока далеким от разрешения остается вопрос, почему не у всех пациентов, принимающих препараты с известной легочной токсичностью, развивается ЛИПЛ. Для большинства ЛС, обусловливающих легочные поражения, не имеют значения доза и продолжительность их применения. Лишь для некоторых препаратов (амиодарон, блеомицин) отмечен дозозависимый эффект, когда низкие дозы рассматриваются как безопасные. Среди других факторов риска ЛИПЛ обсуждаются предшествующие реакции дыхательной системы на прием ЛС и некоторые заболевания, по поводу которых назначается препарат. Например, ревматоидный артрит или неспецифический язвенный колит увеличивают риск ЛИПЛ. В частности, у больных с ревматоидным артритом возрастает число случаев «метотрексатового» легкого и туберкулеза легких вследствие использования анти­TNF­препаратов. Рассматриваются в качестве факторов риска и некоторые профессиональные воздействия. Так, например, контакт с асбестом увеличивает частоту ЛИПЛ. Вместе с тем, несмотря на некоторые перечисленные и ряд других факторов риска, касающихся особенностей активации, метаболизма и фармакокинетики ЛС, индивидуальный прогноз ЛИПЛ в большинстве случаев остается непредсказуемым, что затрудняет профилактику и раннюю диагностику ЛИПЛ.

Высокая восприимчивость легких к лекарственному воздействию определяется их морфофизиологическими особенностями и высоким уровнем метаболизма, в процессе которого происходит активное образование и высвобождение свободных радикалов. Среди механизмов лекарственного повреждения легких важное значение придается оксидативному стрессу, непосредственному токсическому действию ЛС на альвеолокапиллярный барьер, отложению липидных соединений в клетках — фосфолипидозу, образованию легочных антител и иммунных комплексов.

ЛИПЛ чаще протекают изолированно, однако лекарственные пневмопатии могут быть и частью системных патологических процессов, индуцированных ЛС. Среди последних в литературе выделяется несколько вариантов: 1) волчаночный синдром, встречающийся, например, при приеме гидралазина, b­блокаторов, НПВП; 2) синдром гиперчувствительности с вовлечением сердечно­сосудистой и пищеварительной систем, головного мозга, лимфатических узлов, костного мозга, встречающийся при использовании противосудорожных препаратов; 3) альвеолярно­геморрагический синдром с почечной недостаточностью, развивающийся у пациентов, принимающих пеницилламин; 4) полиангиит с вовлечением легочных капилляров и образованием нейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) при применении антитиреоидных ЛС; 5) синдром Churg — Strauss при использовании аспирина, макролидов.

Диагностика ЛИПЛ

Своевременная диагностика ЛИПЛ представляется чрезвычайно важной, поскольку во многих случаях отмена препарата способствует купированию и разрешению патологического процесса. Основным диагностическим критерием ЛИПЛ является временная зависимость между приемом ЛС и возникновением клинических проявлений. Хронологическая связь может быть установлена также на основании анализа рентгенографии легких до начала приема препарата или улучшения клинико­рентгенологических симптомов после его отмены. Диагностические трудности нередко обусловлены, с одной стороны, поздней клинико­рентгенологической манифестацией (длительный период времени от начала приема ЛС или после его отмены), с другой — отсутствием улучшения состояния после прекращения приема ЛС. Другой диагностической трудностью является отсутствие достаточно специфичных признаков ЛИПЛ для большинства ЛС. Клинические признаки лекарственных пневмопатий представлены широким спектром: от малосимптомных «летучих» инфильтратов до жизнеугрожающих состояний — тяжелого респираторного дистресс­синдрома (РДС).

ЛИПЛ может протекать по типу острых, подострых или хронических патологических процессов. Клиническая картина острого ЛИПЛ характеризуется лихорадкой, кашлем, одышкой, возможно развитие гипоксемической острой дыхательной недостаточности (ОДН). На компьютерной томограмме легких при ранних стадиях заболевания выявляются линейные тени, утолщение междолькового и внутридолькового интерстиция, симптом «матового стекла» или милиарный паттерн теней. Острые формы ЛИПЛ необходимо дифференцировать от инфекционных поражений легких, имеющих близкую имидж­картину. В диагностике гиперчувствительного пневмонита и эозинофильной пневмонии помогает анализ жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), в которой отмечается увеличение уровня лимфоцитов, эозинофилов и альвеолоцитов 2­го типа. Кроме того, БАЛ позволяет исключить инфекционный процесс в легких у пациентов, принимающих иммуносупрессивную терапию.

Для большинства случаев ЛИПЛ характерно под­острое или хроническое течение, сопровождающееся субфебрилитетом, непродуктивным кашлем, умеренной одышкой, нерезко выраженной гипоксемией, неоднородной легочной инфильтрацией. Среди ЛС, вызывающих медленно прогрессирующие варианты пневмопатий, наиболее часто отмечаются ИАПФ, b­блокаторы, прокаинамид, симвастатин, сульфасалазин, метотрексат и др. Инфильтраты имеют диффузный или локализованный характер с преимущественным вовлечением средненижних отделов и крайне редко — апикальных зон легких. Компьютерные томограммы, как правило, характеризуются синдромом «матового стекла» или неоднородными участками плотной альвеолярной консолидации, утолщением внутридолькового интерстиция. Плевральный выпот, медиастинальная лимфаденопатия не характерны и встречаются очень редко. Рестриктивные нарушения дыхания и выраженность гипоксемии коррелируют с обширностью вовлечения легочной паренхимы. БАЛ позволяет исключить инфекционный процесс и характеризуется преобладанием лимфоцитов (CD4+ или CD8+), тогда как преобладание нейтрофилов и/или эозинофилов встречается значительно реже.

Обычно отмена «виновного» препарата и назначение системных кортикостероидов (СКС) сопровождаются обратным развитием патологического процесса, в связи с чем необходимость легочной биопсии для верификации ЛИПЛ возникает редко.

Клинические варианты ЛИПЛ

Общепринятой классификации ЛИПЛ не существует. В зависимости от уровня поражения респираторной системы выделяют разные варианты лекарственных пневмопатий. ЛИПЛ могут протекать с вовлечением в патологический процесс бронхов (астмоподобный синдром и кашель), мелких дыхательных путей (бронхиолит), интерстиция (интерстициальные пневмонии), плевры (плеврит, пневмоторакс), сосудов (васкулит).

Поражение воздухоносных путей

Лекарственные кашель и бронхоспазм могут возникать на фоне приема b­блокаторов, что наиболее часто наблюдается у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями. Развитие бронхиальной обструкции, в том числе и очень тяжелой, возможно при приеме аспирина или НПВП у лиц с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты. В структуре ятрогенного кашля на долю ингаляционных препаратов, ИАПФ и b­блокаторов приходится 75 %.

Среди больных, принимающих ИАПФ, непродуктивный кашель развивается в 5–20 % случаев. Предполагается, что в патогенезе кашлевого синдрома на фоне приема ИАПФ ведущую роль играют такие провоспалительные медиаторы, накапливающиеся в легочной ткани, как брадикинин, субстанция Р, простагландины, резко повышающие кашлевой рефлекс. У больных астмой брадикинин может вызывать не только кашель, но и эпизоды бронхиальной обструкции, чем объясняется возможное снижение контроля над течением заболевания. Кроме того, ИАПФ способны увеличивать продукцию NO в дыхательных путях, что также может стимулировать кашлевой рефлекс и бронхоспазм. У части пациентов кашель возникает уже через несколько часов после приема первой дозы ИАПФ, у других — через недели и месяцы. Поскольку не существует клинических или лабораторных предикторов кашля в связи с приемом данных ЛС, диагноз лекарственного кашля должен рассматриваться в качестве вероятного у каждого пациента, предъявляющего жалобы на кашель в период приема ИАПФ.

Тяжелым вариантом лекарственного поражения малых дыхательных путей является развитие облитерирующего бронхиолита (ОБ). Лекарственно­индуцированный ОБ описан в связи с приемом нитрофуранов, сульфаниламидов, пенициллинов, наркотических препаратов, цитостатиков, солей золота, аспирации минеральных масел. Около 25 % всех случаев лекарственного ОБ приходится на амиодарон. ОБ свойственна необратимая перестройка дыхательных путей с формированием тяжелой бронхиальной обструкции, эмфиземы и пневмосклероза. Необходимо отметить, что даже своевременная отмена причинно­значимых ЛС при облитерирующем бронхиолите, как правило, не сопровождается восстановлением морфофункциональных нарушений органов дыхания. В большинстве случаев при лекарственном ОБ имеет место плохой ответ на терапию СКС, цитостатиками и, соответственно, неблагоприятный прогноз.

Интерстициальные заболевания легких

Интерстициальный легочный процесс является наиболее частым проявлением ЛИПЛ и требует такого же диагностического подхода, как и при интерстициальных легочных заболеваниях другого генеза. Лекарственно­индуцированные интерстициальные поражения легких встречаются приблизительно в 3 % случаев от всей интерстициальной легочной патологии. Под влиянием ЛС формируются разные варианты поражения легочного интерстиция: обычная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, организующаяся пневмония, эозинофильная пневмония. Как правило, интерстициальный процесс при ЛИПЛ соответствует нескольким патогистологическим паттернам, включая интерстициальные пневмонии, поражения альвеол и легочный васкулит, сопровождающиеся легочными инфильтратами, которые сложно дифференцировать методами имидж­диагностики. БАЛ также не всегда позволяет отличить ЛИПЛ от других интерстициальных пневмоний нелекарственного генеза.

Некоторые ЛС (нитрофураны, НПВП) вызывают, как правило, весьма стереотипные легочные реакции в виде неспецифической интерстициальной или эозинофильной пневмонии. Кроме уже отмеченных ЛС, эозинофильная пневмония может развиваться на фоне многих других медикаментозных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, туберкулостатиков, ИАПФ, амитриптилина, интерлейкина­2, триптофана. В этих случаях при компьютерной томографии легких обнаруживаются плотные двусторонние линейные или альвеолярные затемнения, которые могут сочетаться с двусторонним плевральным выпотом, может иметь место лимфаденопатия. Диагноз «эозинофильная пневмония» подтверждается эозинофилией крови, жидкости БАЛ и легочной ткани. Легочная биопсия при эозинофильной пневмонии выполняется редко, поскольку анализ жидкости БАЛ является при этой форме ЛИПЛ основным методом диагностики. Эозинофильная пневмония, как правило, быстро разрешается на фоне отмены «виновного» препарата и назначения СКС, но при повторном назначении обусловившего ее препарата возможен рецидив.

Большинство же медикаментозных препаратов вызывает развитие разных патогистологических паттернов. Так, например, описание гистологических препаратов «амиодаронового» легкого может включать скопление пенистых макрофагов в альвеолах, признаки организующей и неспецифической интерстициальной пневмонии, интерстициальный легочный фиброз, диффузное альвеолярное повреждение как изолированные патоморфологические варианты или их сочетание. Другими примерами разных сочетаний морфологических признаков ЛИПЛ могут быть организующаяся и эозинофильная пневмония, диффузное альвеолярное повреждение, отек легких и/или альвеолярные геморрагии. Отмеченные особенности ЛИПЛ в значительной степени затрудняют определение доминирующего типа поражения, когда доступен лишь маленький образец легочной паренхимы, получаемый при трансбронхиальной биопсии. В связи с этим при необходимости предпочтение отдается видеоторакоскопической биопсии.

Характеризуя интерстициальные формы ЛИПЛ, необходимо отметить и группу лекарственных пневмопатий, обусловленных химиотерапевтическими препаратами (блеомицин, циклофосфамид, метотрексат, 6­меркаптопурин, азатиоприн и др.). Эти ЛС способны вызывать тяжелые поражения легких, развивающиеся во время их применения или вскоре после прекращения химиотерапии. Следует отметить, что риск ЛИПЛ возрастает на фоне высоких доз цитостатических препаратов и полихимиотерапии. Дополнительными факторами риска ЛИПЛ у данной категории больных являются сопутствующая лучевая и оксигенотерапия, а также повторные курсы химиотерапии.

Для поражений легких, вызванных химиотерапевтическими ЛС, характерны такие патогистологические паттерны, как диффузное альвеолярное повреждение, отек легких, ранний фиброз, облитерирующий бронхиолит. Основным клиническим признаком является одышка, быстро достигающая степени тяжелой дыхательной недостаточности. При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии определяются диффузные легочные инфильтраты, отмечается синдром «матового стекла». В целом поражения легких при химиотерапии имеют плохой ответ на терапию СКС и неблагоприятный прогноз.

Отек легких

Лекарственно­индуцированный (некардиогенный) отек легких развивается при применении таких препаратов, как наркотические анальгетики, аспирин и другие НПВП, высокие дозы b2­агонистов при внутривенном введении, гидрохлоротиазид, колхицин, циклофосфамид, метотрексат, нитрофураны, трициклические антидепрессанты, героин («героиновое» легкое), нифедипин, простациклин, рентгеноконтрастные средства, гемотрансфузии. В отличие от других ЛИПЛ отек легких развивается очень быстро (в течение минут) после применения большинства из перечисленных препаратов и несколько медленнее — при использовании гидрохлоротиазида и аспирина. При этом клинические проявления сходны с другими формами острых лекарственных поражений легких: возникает одышка, быстро перерастающая в ОДН, развивается картина РДС. При рентгенологическом исследовании регистрируются диффузные легочные инфильтраты. Ведение таких пациентов требует, безусловно, прекращения приема препарата, вызвавшего отек легких, при формировании ОДН необходима респираторная поддержка. Диуретики при лекарственно­индуцированном отеке легких могут усугубить состояние больного, роль СКС при лечении таких пациентов до настоящего времени не ясна.

Легочные (альвеолярные) геморрагии

Лекарственно­индуцированные альвеолярные геморрагии (ЛИАГ) описаны при применении таких препаратов, как антикоагулянты, фибринолитики, аспирин, аллопуринол, азотиоприн, клопидогрель, нитрофураны, ретиноевая кислота и др. ЛИАГ проявляются изолированно или с поражением других органов, чаще почек, с признаками микрополиангиита. Лечение гидралазином, пеницилламином, тиоурацилом может сопровождаться развитием легочно­ренального синдрома, напоминающего синдром Гудпасчера или гранулематоз Вегенера. Диагноз подтверждается с помощью анализа жидкости БАЛ, в которой обнаруживается большое количество эритроцитов. При подостром течении заболевания присутствуют макрофаги с гемосидерином. Исследование антинейтрофильных и антицитоплазматических антител позволяет дифференцировать ЛИАГ от диффузных альвеолярных геморрагий, ассоциированных с системными заболеваниями. При развитии ЛИАГ необходима отмена препарата. В случаях тяжелых геморрагических проявлений или мультиорганной недостаточности назначаются СКС или иммуносупрессивные препараты.

«Амиодароновое» легкое

Амиодарон — антиаритмический препарат с доказанной легочной токсичностью. Последняя обусловлена нарушением нормального метаболизма эндогенных фосфолипидов, которые на фоне длительного приема амиодарона накапливаются в легочной ткани. Особенности фармакокинетики амиодарона обусловливают характерный для него профиль легочной токсичности, что во многом связано с очень длительным периодом полувыведения — в течение 6–12 мес. Поэтому для «амиодаронового» легкого в подавляющем большинстве случаев типично медленное начало, вялотекущее улучшение после отмены препарата, возможное развитие или рецидив симптомов после прекращения приема.

Хотя острое повреждение легких при приеме амиодарона в целом не характерно, тем не менее оно может развиться через несколько дней после внутривенного введения высоких доз препарата. Случаи острого «амиодаронового» легкого описаны после оперативных вмешательств на сердце или легких. Наркоз, оксигенотерапия и механическая вентиляция являются дополнительными факторами риска острого «амиодаронового» легкого. Оно манифестирует одышкой, тяжелой гипоксемией, картиной острого РДС, диффузными альвеолярными и интерстициальными затемнениями. Смертность при остром «амиодароновом» легком достигает 40–50 %, несмотря на отмену препарата и кортикостероидную терапию.

Хроническая форма «амиодаронового» легкого развивается примерно у 0,1 % пациентов, получающих низкие дозы, и около 50 % больных, использующих высокие дозы препарата. Поражение легких, вызванное амиодароном, развивается во временном интервале от нескольких недель до нескольких лет терапии данным ЛС (в среднем через 18–24 мес.).

Обычно «амиодароновое» легкое манифестирует одышкой, сухим кашлем, потерей массы тела, недомоганием, умеренной лихорадкой и иногда — плевральным болевым синдромом. При аускультации часто обнаруживаются крепитация и влажные хрипы в легких. Среди лабораторных показателей могут иметь место лейкоцитоз и увеличение уровня лактатдегидрогеназы, что может даже предшествовать клиническим симптомам. В качестве дифференциально­диагностического критерия «амиодаронового» легкого и кардиогенного отека легких, часто встречающегося у данной категории больных, может использоваться уровень мозгового натрийуретического пептида.

Имидж­диагностика характеризуется билатеральными, часто асимметричными интерстициальными или альвеолярными инфильтратами, которые могут вовлекать все легочные поля, включая апикальные зоны. Компьютерная томография позволяет визуализировать выраженную плотность и уменьшение объема чаще верхней доли правого легкого, а также контралатеральное снижение прозрачности. Иногда могут встречаться одиночные или множественные субплевральные участки поражения легочной ткани и соответствующее им утолщение плевры. Реже встречаются двусторонние апикальные образования по типу формирования неоднородных узлов. Вероятность диагноза значительно возрастает при наличии документированной нормальной рентгенографии легких до назначения препарата и развитии легочного фиброза на фоне терапии амиодароном или после ее прекращения. Безусловно, что при этом должны исключаться и другие потенциальные причины легочных изменений.

Цитологический состав жидкости БАЛ при «амиодароновом» легком широко варьирует от нормальных показателей до высокого содержания нейтрофилов и/или лимфоцитов. Однако обнаружение в цитограмме БАЛ пенистых макрофагов с высокой степенью вероятности указывает на диагноз «амиодаронового» легкого.

Большинство авторов считают необходимым назначение СКС, которые позитивно влияют на разрешение «амиодаронового» легкого, поскольку только отмена препарата в большинстве случаев не сопровождается положительной динамикой легочных изменений. Длительно же сохраняющиеся легочные нарушения, обусловленные амиодароном, как правило, трансформируются в необратимый пневмофиброз. С учетом фармакокинетических особенностей амиодарона продолжительность терапии СКС должна составлять несколько месяцев с последующим постепенным снижением их дозы. Рецидив «амиодаронового» легкого при быстрой отмене СКС может иметь более тяжелое течение и плохой ответ на повторную терапию СКС. В целом летальность при «амиодароновом» легком составляет менее 10 % у амбулаторных пациентов и бывает значительно выше (20–23 %) у госпитализированных больных с поздним диагнозом.

С целью профилактики и ранней диагностики ЛИПЛ у больных, получающих амиодарон, рентгенография органов грудной клетки должна быть выполнена до назначения препарата и регулярно проводиться каждые 4–12 мес. в зависимости от дозы препарата. Кроме того, необходимо проводить мониторинг функции внешнего дыхания, включая оценку диффузионной способности легких, особенно в первые месяцы приема препарата. Снижение диффузионной способности легких с нарастающей выраженностью за короткий период является самым ранним функциональным признаком «амиодаронового» легкого.

«Метотрексатовое» легкое

Частота пневмопатий на фоне приема метотрексата составляет, по данным разных авторов, от 0,3 до 11,6 %. «Метотрексатовое» легкое может развиться при любой продолжительности приема препарата, но риск возникновения ЛИПЛ выше в течение 1­го года терапии. Вместе с тем имеются данные о формировании «метотрексатового» легкого только через 5 лет от начала терапии. При этом тяжесть течения заболевания не зависит от длительности приема и дозы метотрексата. Чаще всего пневмопатия, обусловленная метотрексатом, характеризуется подострым течением (недели от начала приема), реже — острым (дни) и хроническим (месяцы). К факторам риска «метотрексатового» легкого относят диабет, гипоальбуминемию, поражения легких при ревматоидном артрите, пожилой возраст.

Легочные изменения при метотрексатовой пневмопатии носят диффузный характер либо преобладают в нижних отделах. Возможны разные патогистологические варианты «метотрексатового» легкого: гиперчувствительный пневмонит, острая интерстициальная пневмония, организующаяся, эозинофильная пневмония и др. Кроме того, у 20 % больных регистрируются эозинофильный васкулит и поражения легких гранулематозного характера.

Клинические признаки «метотрексатового» легкого малоспецифичны и проявляются у большинства пациентов сухим кашлем, одышкой, лихорадкой. Симптоматика на начальном этапе заболевания может опережать его рентгенологические проявления, которые в течение первых недель могут отсутствовать. Затем поражение легких быстро прогрессирует с возникновением плотных диффузных альвеолярных затемнений и снижением легочного объема. Диагностические признаки «метотрексатового» легкого включают следующие критерии: прогрессирующую одышку, лихорадку свыше 38 °С, тахипноэ более 28 в минуту, наличие признаков интерстициальных изменений при лучевой диагностике, лейкоцитоз свыше 15 ґ 109, отрицательные результаты бактериологических исследований крови, мокроты и жидкости БАЛ на микрофлору, рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания со снижением диффузионной способности легких, PaO2 < 50 мм рт.ст., верификацию интерстициального легочного процесса с помощью биопсии. Диагноз «метотрексатового» легкого считается определенным при наличии не менее 6 из перечисленных выше критериев, вероятным и возможным — при наличии 5 или 4 критериев соответственно.

При подозрении на «метотрексатовое» легкое важное значение для дифференциального диагноза с оппортунистическими инфекциями приобретает БАЛ, поскольку пневмонии, вызываемые Pneumocystis jiroveci, cytomegalovirus, Cryptococcus, herpes zoster, Nocardia, имеют аналогичную клиническую и рентгенологическую картину и, кроме того, эти возбудители ассоциируются с приемом метотрексата, особенно при кумулятивной дозе более 700 мг.

Лечение «метотрексатового» легкого предполагает отмену метотрексата и назначение СКС, показаниями для которых являются снижение диффузионной способности легких на 20 % от исходного уровня, десатурация при физической нагрузке, наличие симптома «матового стекла», по данным компьютерной томографии, или выраженных инфильтративных изменений, выявляемых рентгенологически. Длительность кортикостероидной терапии при этом варианте ЛИПЛ составляет 1–3 мес. Отмена метотрексата и высокие дозы кортикостероидов способствуют, как правило, благоприятному исходу «метотрексатового» легкого. Картина легких при рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии, а также параметры легочной функции улучшаются через несколько недель и восстанавливаются при отсутствии рецидива через несколько месяцев. Вместе с тем летальность при остром «метотрексатовом» легком достигает 15 %. Повторное назначение метотрексата противопоказано, поскольку ассоциировано с более тяжелым поражением легких и летальным исходом.

Заключение

Таким образом, диагноз ЛИПЛ должен основываться на тщательном исключении других возможных причин патологических изменений со стороны респираторной системы. Основным диагностическим критерием лекарственной пневмопатии является связь возникновения клинико­функциональных и рентгенологических проявлений заболевания с приемом тех или иных ЛС. Информированность врачей о побочных действиях ЛС и мониторинг пациентов, получающих фармакотерапию ЛС, с потенциальной легочной токсичностью должны рассматриваться как основные мероприятия по предупреждению возникновения и прогрессирования ЛИПЛ. У большинства пациентов с лекарственными поражениями легких своевременная диагностика и отмена «виновного» препарата, а также терапия СКС сопровождаются значительным улучшением клинической и рентгенологической симптоматики заболевания.