Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

На протяжении последних трех десятилетий в нашей стране и соседствующих с ней постсоветских государствах наблюдается прогрессирующий рост наркомании. Видимо, реальная статистика процесса настолько разительна, что получение конкретных данных из официальных источников является весьма затруднительным делом.

Систематическое увеличение числа людей трудоспособного возраста с наркотической зависимостью отрицательно влияет на духовную атмосферу общества, на его морально­нравственный климат, на показатели общественного здоровья и на экономику. Сегодня инъекционные наркоманы являются наиболее значимой социальной группой в плане ответственности за распространение ВИЧ­инфекции и ухудшения криминальной обстановки в стране.

Не вызывает сомнений, что наиболее опасным в социальном плане и чрезвычайно распространенным видом наркотической зависимости в Украине является зависимость, формирующаяся при употреблении опия, его алкалоидов и синтетических опиатоподобных производных — в первую очередь к ним относятся кустарно изготовленные опиаты, героин, метадон и некоторые другие наркотики. Такую оценку зависимость от опиатов приобретает в связи с тем, что ее основные клинические симптомокомплексы обычно имеют крайнюю степень выраженности; опийная зависимость с трудом поддается лечению, а получение стойкой ремиссии весьма затруднительно при использовании стандартных методов лечения.

Таким образом, одной из актуальных проблем является вопрос о приоритетности методов диагностики состояния конкретного больного на конкретном этапе его лечения. Что и когда лечащий врач должен поставить на первое место — медикаментозный или психотерапевтический способ лечения наркотической, в данном случае опийной, зависимости? В современной литературе справедливо подчеркивается необходимость поэтапного лечения опийной зависимости (Н.Н. Иванец c соавт., 1997, М.В. Галышев, О.Р. Корлюгов, 2009). В нашей стране и за рубежом уже давно и справедливо распространено мнение о том, что только после оказания достаточной медикаментозной помощи на первом этапе лечения возможна дальнейшая эффективная психологическая коррекция поведения, а также социальная, нравственная и духовная ориентации личности для успешной адаптации ее в обществе.

Присущая опийной наркомании вариабельность клинических проявлений заставляет врачей в своей повседневной практике сталкиваться с необходимостью решения чрезвычайно разнообразных диагностических и лечебных задач.

Осуществление полноценной программы лечения больных наркоманиями опийной группы во многом зависит от того, насколько быстрым и успешным было выполнено купирование абстинентных проявлений. Клиника опийного абстинентного синдрома (ОАС) имеет характерные особенности, в структуре которого основное место занимают болевые, вегетативные, эмоциональные, диссомнические, психопатические, ипохондрические и другие расстройства. Особенно мучительны для больных весьма своеобразные тягостные болевые ощущения, локализующиеся в мышцах, костях, суставах, коже и других частях тела. Некоторыми авторами (И.Н. Пятницкая, 1994; А.В. Надеждин, 1995) эти ощущения трактуются как сенестопатии, но подавляющее большинство авторов не разделяет эту точку зрения. Боли сопровождаются характерными вегетативными нарушениями (озноб, потливость, ринорея, гиперсаливация, тошнота и др.), а также расстройствами сна. На этом фоне, естественно, возникает несоразмерно сильный эмоциональный отклик, в котором преобладают депрессивно­ипохондрические и дисфорические симптомы  (А.Г. Гоф­­ман с соавт., 1979; Э.А. Бабаян, В.М. Булаев, 1989; Л.Н. Благов, 1993; M.A. Shuckit, 1989;  S.M. Mirin, R.D. Weiss, 1991). При этом необходимо обратить внимание на тот факт, что основное внимание подавляющего большинства врачей­клиницистов на этом этапе обращено именно на психогенную составляющую ОАС, что, в свою очередь, привело к доминированию в лечении опийного абстинентного синдрома так называемой психофармакологической модели, методика проведения которой достаточно хорошо отработана в различных вариациях (А.В. Погосов, 1992; К.Э. Воронин, М.Л. Рохлина, Л.Б. Петракова, 1994; М.Л. Рохлина и соавт., 1997), но ее патогенетическая трактовка вызывает у многих авторов серьезные нарекания (В.Г. Малышев, О.Р. Корлюгов, 2009).

По нашему глубокому убеждению, вынесенному из клинической практики, ОАС на первом этапе можно расценивать как острое кризовое состояние, неотъемлемыми составляющими которого являются «нейромышечно­сухожильный» болевой синдром, вегетативный синдром (ваготонический) и синдром нарушения сна, то есть агрипнический синдром. Выраженность этих синдромов и степень их взаимоотношения между собой зависят не только от дозы опиата у конкретного больного, но и от его разновидности, то есть соотношение синдромных составляющих будет разным при употреблении эквивалентных доз героина, трамала, метадона и кустарного приготовленного опиата, что, в свою очередь, безусловно влияет на выбор адекватного терапевтического подхода (Н.Н. Иванец, М.А. Винникова, 2000, 2003.) Психопатологическая симптоматика, присутствующая на первом этапе ОАС, сильно варьирует в зависимости от личностных особенностей больного и от проявления болевых и вегетативных расстройств на фоне бессонницы — упрощенно говоря, у каждого человека с бессонницей, мучительными болями и диареей непременно проявится какая­то, хотя бы минимальная невротическая или аффективная реакция, и вторичность этой реакции не будет вызывать в большинстве случаев сомнений. В подтверждение весомости этих аргументов можно обратиться к работам В.Б. Альтшулера и Т.Е. Галактионовой (2001, 2007), посвященным синдромальной структуре острых состояний у больных с опиатной зависимостью, а также к работе Т.Е. Галактионовой (2009), в которой дана классификация, выделяющая алгическую, смешанную и аффективную формы опийного абстинентного синдрома. При внимательном изучении этой очень удобной для практического врача классификации обращает на себя внимание тот факт, что алгическая и смешанная формы прямо связаны с болевым и вегетативным синдромами, а в клинической структуре аффективной формы ОАС выделяется мучительная бессонница, наличие которой абсолютно закономерно объясняет появление большинства аффективных симптомов. Отметим сразу, что здесь никоим образом не отвергается важность лечения психопатологических проявлений наркомании, но они выступают на первый план при переходе на следующие стадии ОАС и являются резидуальным проявлением опийной зависимости.

Мы предлагаем вниманию шкалу оценки состояния больных опийным абстинентным синдромом на начальном, семидневном, этапе лечения, которая уже применяется нами на протяжении продолжительного времени.

Структура шкалы ОАС1

Шкала ОАС1 представляет собой рабочую двадцатибалльную шкалу оценки степени выраженности ОАС. В шкале выделено три базовых раздела, по которым оценивается состояние больного, — нарушения сна (агрипнический синдром), выраженность болевого синдрома и выраженность вегетативных проявлений ОАС (табл. 1).

Агрипнический синдром (5 баллов)

Степень расстройств сна определяется по пятибалльной системе: от одного балла за сон менее 1 часа до пяти баллов при продолжительности сна больше 7–8 часов. Мониторинг сна осуществляется дежурным медперсоналом в течение суток, результаты мониторинга фиксируются в листке наблюдений. По истечении каждых последующих суток производится общая суммация времени сна.

Болевой синдром (5 баллов)

Степень выраженности болевого синдрома также оценивается по пятибалльной системе «от… до...». Оценка болевого синдрома в шкале носит максимально обобщенный характер. В ходе динамического наблюдения за больными как со стороны лечащего врача, так и со стороны дежурного среднего и младшего медицинского персонала (опытные сотрудники специализированных стационаров, работающие на разных должностях), как правило, довольно точно на интуитивном уровне определяется степень выраженности болевого синдрома у больных, которые, в свою очередь, очень часто стремятся создать преувеличенное представление о своих страданиях.

Вегетативные проявления (10 баллов)

В разделе шкалы, посвященной вегетативным расстройствам, выделено три подраздела, в каждом из которых отдельно оценивается степень выраженности расстройства функции кишечника, изменения слюноотделения и выраженности рино­­ реи.

Расстройство кишечника (4 балла)
Расстройство деятельности кишечника чаще всего приобретает форму диареи; степень его проявления оценивается по четырехбалльной системе (1 балл — за жидкий стул больше 5 раз в день, а 5 баллов — за нормальные выделения). Состояние больного обычно позволяет ориентироваться в оценке этого симптома на основании данных текущего анамнеза.

Слюноотделение (3 балла)
Степень расстройства слюноотделения оценивается по элементарной трехбалльной системе и основывывется на самоощущениях больного.

Ринорея (3 балла)
Обильность выделений из носа, или ринорея, оценивается аналогично оценке слюноотделения по трехбалльной системе и также основывается на самоощущениях больного.

Наиболее распространенными методиками оценки течения абстинентного синдрома являются шкалы Венга, Риккелса и Гиммельсбаха, включающие в себя перечень основных симптомов ОАС. Эти методики, по мнению их авторов, дают возможность относительно объективно оценить большинство психических и соматовегетативных проявлений ОАС. На наш взгляд, они, с одной стороны, действительно позволяют с той или иной степенью объективности оценить большинство психических и соматовегетативных проявлений синдрома отмены опиатов, однако, с другой стороны, эти тесты практически не отражают выраженность болевого синдрома — одного из наиболее тяжелых в структуре абстиненции. Эти методики или не касаются интенсивности болевого синдрома вообще (Гиммельсбах), или предлагают судить о его выраженности, основываясь на самоотчетах больных (Венг, Риккелс). В то же время очень часто больные стремятся описывать свою боль как гораздо более сильную, то есть прибегая к элементарной аггравации в надежде на то, что им будут назначены наркотические анальгетики или другие вещества, обладающие эйфоризирующим либо транквилизирующим эффектом. Существуют интересные методики объективизации болевого синдрома (например, остроумная и простая методика С.Б. Останкова с соавт. (2000)), однако они еще не нашли широкого распространения в клинической практике.

Оценка выраженности вегетативных расстройств, на наш взгляд, вообще не требует излишней детализации, которая могла бы к тому же перегрузить шкалу излишней информацией и сделать ее менее удобной для практического врача.

Интерпретация показателей шкалы ОАС1 приводится в табл. 2.

Предложенная нами шкала ОАС1 в подавляющем большинстве случаев достаточно объективизирует состояние пациентов с ОАС, но в некоторых случаях существенное значение в протекании ОАС начинают приобретать нарушения ориентации у больного, появление психомоторного возбуждения и галлюцинаций. Следует отметить, что для клиники классического ОАС отмеченные выше расстройства не являются характерными и чаще всего их появление объясняется либо параллельным приемом других наркотических препаратов, либо неверной тактикой лечения, в частности ошибочным подбором лекарственных средств. Шкала ОАС2, которую мы предлагаем ниже, является дополнительной по отношению к первой и может использоваться практическими врачами в качестве контрольной в плане оценки собственных медикаментозных и иных назначений.

Структура шкалы ОАС2

Шкала ОАС2 разработана с целью оценки степени выраженности психических осложнений опийного абстинентного синдрома. В шкале выделено три базовых раздела, по которым оценивается состояние больного, — нарушение ориентации больного, степень выраженности психомоторного возбуждения и наличие галлюцинаций (табл. 3).

Ориентация больного (4 балла)

Степень расстройств ориентации больного определяется по четырехбалльной системе. Как правило, при средних дозах наркотика и верной лечебной тактике эти расстройства не заходят дальше нарушений ориентации в точном времени суток. Необходимо также отметить, что в критерии оценки ориентации больного не вводился такой параметр, как потеря ориентации в личности, поскольку ситуация, при которой человек забывает, кто он такой вообще, в обычной практике лечения ОАС не встречается, а при возникновении подобного состояния лечение больного становится уделом специалистов в области интенсивной терапии.

Психомоторное возбуждение (4 балла)

Степень выраженности психомоторного возбуждения также оценивается по четырехбалльной системе. Хотелось бы обратить внимание на то, что выраженность психомоторного возбуждения в этом случае требует от врача достаточного опыта и наблюдательности, поскольку иногда резко выраженным может быть возбуждение в пределах постели, а возбуждение, при котором пациент покидает свою палату и бегает по коридору, можно обоснованно расценить как просто выраженное. В общем, необходимо сказать, что оценка степени выраженности психомоторного возбуждения, как правило, не вызывает трудностей у опытного специалиста.

Галлюцинации (2 балла)

Оценка галлюцинаторного синдрома производится по двухбалльной системе по той причине, что галлюцинаций в структуре классического ОАС и в процессе его лечения наблюдаться не должно, а следовательно, само наличие галлюцинаций прямо указывает либо на нестандартные особенности протекания ОАС, либо на ошибки в лечебной тактике.

Интерпретация показателей дополнительной шкалы ОАС2 приводится в табл. 4.

Пример практического применения шкал ОАС1 и ОАС2

Больной К., 28 лет, поступил в специализированное отделение для лечения опийного абстинентного синдрома. Больному было назначено соответствующее лечение. За вторые сутки пребывания больного в стационаре общая продолжительность сна составила 6 часов. У больного был двукратный жидкий стул, слюноотделение и ринорея несколько превышают обычную норму. Болевой синдром выражен слабо. Больной нечетко ориентируется во времени суток, беспокоен, галлюцинаций не отмечается. Состояние больного по шкале ОАС1 оценивается в 15 баллов, что соответствует умеренно выраженному абстинентному синдрому (но на грани его перехода в выраженную степень). По шкале ОАС2 оценка составляет 8 баллов, что свидетельствует о легкой декомпенсации в течении абстинентного синдрома. В данном случае можно говорить о неадекватной врачебной тактике (медикаментозном лечении), касающейся вегетативных проявлений и продолжительности сна, которые и были соответствующим образом откорригированы. На третьи сутки пребывания в стационаре суммарная продолжительность сна составила 8 часов, кал выделялся один раз, выделения слизи нормализовались, во времени суток больной ориентировался, но приблизительно, психомоторного возбуждения и галлюцинаций не было. Оценка по шкале ОАС1 — 19 баллов, по шкале ОАС2 — 9–10 баллов, что четко свидетельствует о компенсированном течении опийного абстинентного синдрома у данного больного.

В заключение хочется отметить практическую направленность предлагаемых шкал в связи с часто возникающей необходимостью объективизации состояния больных опийным абстинентным синдромом в клинике, а также обратить внимание на тот факт, что при записи результатов осмотра больного в медицинской документации в случае использования обеих шкал мы рекомендуем не суммировать баллы шкал ОАС1 и ОАС2 вместе, а фиксировать их по отдельности, поскольку умеренные показатели первой шкалы, как это видно из приведенного выше примера, могут быть достигнуты за счет недостаточно продуманных фармакологических эффектов, что непременно отразится на показателях второй шкалы и натолкнет врача на мысль о необходимости изменения лечебной тактики, которая, на наш взгляд, заключается в грамотном воздействии на болевой, вегетативный и агрипнический синдромы на первом этапе лечения ОАС. Именно такая тактика в подавляющем большинстве случаев не провоцирует у больного появление нежелательных психопатологических симптомов и позволяет как больному, так и врачу чувствовать себя спокойно на этом этапе лечения.