Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

Совершенствование методов постоянной почечно­заместительной терапии (ППЗТ) и превращение их функций из непосредственно почечно­заместительных в органозаместительные, а также смещение время начала процедур ППЗТ к началу развития или подозрения на развитие полиорганной недостаточности диктуют необходимость использования современных подходов к критериям эффективности этих процедур. Известны работы [1, 2], оценивающие внесосудистую воду с помощью тетраполярной реографии. Технические трудности стабилизации биоимпедансных свойств тела пациента при критических состояниях ограничивают прикладное значение этого метода. Оценка расчетных показателей центральной гемодинамики с помощью катетера Swan­Ganz при наличии сердечной патологии не отражает гипо­ и гиперволемию [3]. Изменения режимов процедуры ППЗТ (в первую очередь объема ультрафильтрации) по критериям изменения веса пациента, объема инфузионно­энтеральной нагрузки и центрального венозного давления у этой категории пациентов остаются не всегда объективными [4].

Цель исследования: определить алгоритм расширенного мониторинга гемо­ и гидродинамики в процессе постоянной веновенозной гемофильтрации (ПВВГФ) у пациентов с полиорганной недостаточностью (ПОН) после кардиохирургических вмешательств.

Материалы и методы

Обследовано 36 последовательно поступавших в реанимацию пациентов (16 — после операций аортокоронарного шунтирования, 20 — после коррекции приобретенных пороков) с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде (7,5 ± 3,5 ч) ПОН. В клинике синдрома преобладали сердечная недостаточность, респираторный дистресс­синдром, почечная недостаточность (олиго­анурия), системный воспалительный ответ. Клиническая характеристика пациентов в группах приведена в табл. 1. Все пациенты находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (аппараты Servo­S, Servo­I) через интубационную трубку. На 12,5 ± 4,5 ч (min 6 ч, max 18 ч) после операции в качестве полиорганной поддержки начиналось проведение ПВВГФ на аппаратах Prisma и Prismaflex в режиме 100% предилюции с фиксированным расходом субституата Prismasol­2 36,5 ± 9,3 мл/кг (min 30 мл/кг, max 45 мл/кг) при стартовой ультрафильтрации (УФ) 50 мл/ч, скорости кровотока 165 ± 35 мл/мин (min 120 мл/мин, max 200 мл/мин) и продолжительности 58,5 ± 16,4 ч. Пациенты случайным образом (генерация случайных чисел программой Microsoft Office Excel) разбиты на две сопоставимые по клиническим характеристикам (пол, возраст, вес, исходная патология, объем вмешательства, тяжесть послеоперационного состояния, стартовые режимы ПВВГФ и ИВЛ) группы — контрольную (КГ, n = 18) и исследуемую (ИГ, n =  18). Оценивались стандартные клинико­биохимические показатели (среднее АД, мм рт.ст.; центральное венозное давление — CVP, мм рт.ст.; общий белок, г/л; амилаза, ед/л; мочевина, ммоль/л; креатинин, ммоль/л; избыток оснований ВЕ, ммоль/л), кислородо­транспортная функция крови (коэффициент утилизации кислорода O2ER, %; венозное примешивание Qs/Qt,%; индекс оксигенации PaO2/FiO2), показатели центральной гемодинамики (с помощью катетера Swan­Ganz — сердечный индекс CI, л/мин/м2; среднелегочное давление MPAP и давление заклинивания PAWP, мм рт.ст.), изменения веса (кг) пациента (подкроватные весы Sega), гидробаланс (мл/кг), дозы инотропной поддержки (адреналин и добутамин, мкг/кг/мин), изменения скорости ультрафильтрации (мл/час). Этапы исследования — каждые 6 ч в течение всей процедуры ПВВГФ. В ИГ, кроме того, с помощью монитора Pulsion PiCCO­plus регистрировались базовые показатели гидродинамического статуса — индексированные по массе тела показатели содержания воды в легких (EVLWI, мл/кг), проницаемости сосудов легких (PVPI, отн.ед.), глобального конечного диастолического объема (GEDVI, мл/м2), которые служили ориентирами для изменения режима УФ. В КГ режим УФ изменялся в соответствии с изменениями CVP, гидробаланса и веса. Проведено межгрупповое сравнение влияния изменений режимов ультрафильтрации на объемно­инфузионную нагрузку, газотранспортную функцию и дозировку инотропной поддержки в течение процедуры ПВВГФ (для объективизации исследования все процедуры в равном количестве в группах проведены двумя врачами, не информированными о конечной цели исследования). Статистический анализ проводился c помощью прикладной программы для Windows Statistica ver. 6.0 ’Edition, StatSoft, Inc. Все данные — средняя арифметическая ± стандартное отклонение (M ± s). Статистически значимыми различия считали при уровне р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Непрерывная заместительная терапия все шире применяется при лечении острой почечной недостаточности у пациентов, находящихся в критическом состоянии. В связи с этим при критических состояниях чаще всего страдают все четыре механизма транспорта кислорода в организме — дыхательный, циркуляторный, гемический и тканевый, и поэтому гипоксия, как правило, носит смешанный характер [5]. Перечисленные факторы вызывают генерализованное повреждение всех органов и систем, в том числе почек, в то время как утрата их детоксикационной и гомеостатической функций приводит к накоплению токсических метаболитов и многократно усиливает гистотоксическую (тканевую) гипоксию, замыкая патологический «порочный» круг. Первичной целью проведения почечной заместительной терапии в этих условиях является достижение адекватной коррекции нарушений гомеостаза в сочетании с хорошей клинической переносимостью. Преимуществами ПВВГФ являются стойкая коррекция биохимических показателей, медленное и непрерывное удаление жидкости, стабильность параметров сердечно­сосудистой системы [6].

При межгрупповом сравнении не получено значимых отличий по динамике базовых биохимических показателей в течение ПВВГФ. Так, значения амилазы в КГ с исходных 247,6 ± 39,2 к 48 ч процедуры снижаются до субнормальных 105,3 ± 24,5, а в ИГ — с 261,9 ± 28,9 до 116,1 ± 22,2 к 54 ч. Дефицит оснований уменьшается в КГ с –11,7 ± 6,6 до –4,3 ± 2,5, в ИГ с –12,3 ± 7,3 до –4,8 ± 3,1 к 12 ч процедуры. Динамика снижения показателей уремии в ИГ (мочевина с 22,4 ± 9,2 до 11,5 ± 5,6, креатинин с 0,180 ± 0,075 до 0,14 ± 0,09) к 42 ч ПВВГФ незначимо дольше, чем в КГ (мочевина с 18,4 ± 10,5 до 10,2 ± 6,3, креатинин с 0,195 ± 0,090 до 0,12 ± 0,08) к 36 ч, что мы связываем с положительным гидробалансом при изменениях режимов ультрафильтрации в КГ. Тем не менее можно считать, что детоксикационная функция ПВВГФ равнозначна в обеих группах.

Применение во время искусственного кровообращения больших объемов жидкости влечет за собой развитие дисгидрии. Сроки нормализации водного гомеостаза после операции напрямую зависят от исходной степени недостаточности кровообращения, а степень гипергидратации является мощным прогностическим критерием увеличения послеоперационной заболеваемости и длительности госпитализации [7]. Повышение уровня экстравазальной легочной воды способствует развитию сердечно­легочной дисфункции и миокардиального отека в постперфузионном периоде. Если «утечка» жидкости в интерстициальное пространство произошла, то вернуть воду в сосудистое русло достаточно проблематично [8]. В КГ при повышении за контрольные периоды CVP, веса, при нулевом или положительном гидробалансе увеличивалась доза УФ (на 35,0 ± 15,5 %) и ограничивался объем инфузионной нагрузки (на 25,5 ± 13,1 %), что приводило к снижению АДср (на 11,6 ± 9,3 %) и к необходимости увеличения инотропной поддержки на 22,3 ± 6,5 % от предыдущих значений, что сопровождалось повышением СИ без значимых изменений CVP при стабильных показателях MPAP и PAWP. При снижении CVP, веса и отрицательном гидробалансе снижение УФ на 20,5 ± 10,3 % и увеличение темпа инфузионной нагрузки на 10,5 ± 7,3 % не меняли значимо дозировку инотропной поддержки. Инфузионная нагрузка сопровождалась значимым повышением CVP, СИ и МРАР. В постперфузионном периоде отечность интерстиция легких может и не проявляться нарушением газового состава крови и развернутая клиническая картина гипоксемии может проявиться через несколько часов после перфузии [9]. В КГ при положительном гидробалансе и увеличении дозы УФ отмечено увеличение O2ER (на 18,9 ± 12,5 %) без значимых изменений Qs/Qt при том же индексе оксигенации, что мы связываем с влиянием возросшей инотропной поддержки. При отрицательном гидробалансе и снижении дозы УФ на 20,5 ± 10,3 % при значимо не меняющихся показателях гемодинамики и доз инотропной поддержки получено нарастание Qs/Qt при форсированных режимах ИВЛ (PaO2/FiO2 < 1). На рис. 1 проиллюстрированы частота изменений параметров ПВВГФ и тенденция изменений основных показателей в КГ в течение 60 ч процедуры. В ИГ при изменении дозы ультрафильтрации по соотношению EVLWI/PVPI с учетом величины GEDVI не потребовалось значимых изменений режимов ИВЛ, скорости инфузии или доз инотропной поддержки. Не отмечено зависимости между изменениями GEDVI и CVP, что позволяет предполагать, наряду с другими авторами [10], что GEDVI может служить независимым маркером преднагрузки при проведении ПВВГФ  (рис. 2).

Заключение

Контроль гидродинамического статуса при ПВВГФ (изменение параметров ультрафильтрации по динамике EVLWI/PVPI и GEDVI) у кардиохирургических пациентов с ПОН позволяет более оперативно и эффективно изменять режимы процедуры и корректировать базовую интенсивную терапию полиорганной недостаточности.