Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

За более чем столетнюю историю спинномозговая анестезия пережила периоды взлета, почти полного забвения и последующей все возрастающей популярности. На фоне несомненных достоинств анестезии, включающих прекрасную антиноцицептивную защиту, миорелаксацию, простоту выполнения, дешевизну (малозатратность), существуют моменты, если и не омрачающие, то, по крайней мере, делающие менее комфортным данный вид анестезиологического пособия как в глазах операционной бригады, так и с точки зрения пациента. Одним из них является дрожь, возникающая как во время операции, так и после нее.

Существующие теории — от компенсации теплопотерь (посредством дрожательного термогенеза) вследствие симпатической вазодилатации до раздражения спинномозговых терморецепторов холодным местным анестетиком — скорее не исключают, а взаимодополняют друг друга.
Последствия дрожи могут варьировать от субъективного дискомфорта у больных без сопутствующей патологии до тяжелых метаболических расстройств с угрозой срыва витальных функций органов и систем, находящихся в состоянии напряженной компенсации, а тем более декомпенсированных. Потребление кислорода при выраженной дрожи увеличивается до 400 %. При недостаточной его доставке (например, невозможность увеличения сердечного выброса, обструкция дыхательных путей и т.д.) возможно возникновение метаболического ацидоза. Также растет продукция СО2, что при неадекватной вентиляции ведет к респираторному ацидозу.

Предложено большое количество мероприятий и медикаментозных средств, предупреждающих, уменьшающих и устраняющих этот феномен. Условно их можно разделить на физические и фармакологические. К первым можно отнести поддержание температурного режима в операционной, согревание инфузионных растворов и местного анестетика. Из фармакологических средств предложено купирование дрожи раствором сульфата магния и бензодиазепинами.

Как показывает практика, мероприятия, снижающие теплопотери организма, являются обязательными, уменьшающими частоту и выраженность, но не исключающими полностью периоперационную дрожь, индуцированную спинальной анестезией. Эффект от введения сульфата магния и бензодиазепинов не всегда убедительный. Кроме того, сульфат магния может потенцировать артериальную гипотензию, в той или иной степени выраженную при спинномозговой анестезии. Бензодиазепины угнетают защитные рефлексы верхних дыхательных путей, что нежелательно у ургентных больных в свете проблемы «полного желудка».

На фармакологическом рынке Украины имеется оригинальный препарат нефопам (Eipico), 3,4,5,6­тетрагидро­5­метил­1­фенил­1Н­2,5­бензоксазоцина гидрохлорид, рекомендованный для применения с целью купирования болевого синдрома [3]. Кроме того, он используется для профилактики и лечения озноба, в том числе послеоперационного [5]. По механизму действия препарат является обратным ингибитором серотонина, норадреналина и допамина в синаптосомах ЦНС. Нефопам является сильным и быстродействующим ненаркотическим анальгетиком центрального действия, который полностью отличается от других болеутоляющих препаратов, таких как морфин, кодеин, пентазоцин и другие. В отличие от наркотических анальгетиков он не вызывает угнетения дыхания и привыкания. От препаратов группы НПВС нефопам выгодно отличается отсутствием ульцерогенного и гипокоагуляционного эффектов. Из положительных моментов в свете решения проблемы периоперационной дрожи, индуцированной спинномозговой анестезией, привлекают следующие качества нефопама:
— не обладает седативным эффектом;
— не вызывает гипотензии (в инструкции описываются слабые антихолинергические, антигистаминные и симпатомиметические свойства препарата);
— является мощным анальгетиком.

Автором статьи за 2009 год выполнено 122 спинномозговые анестезии (основная группа) при различных оперативных вмешательствах на нижних конечностях и брюшной полости. По полу больные распределены следующим образом: женщины — 51 (41,8 %), мужчины — 71 (58,9 %). Оперативные вмешательства проводились в отделениях хирургического профиля (травматология — 10 (8,2 %), общая хирургия — 82 (67,2 %), урология — 20 (16,4 %), гинекология — 10 (8,2 %)) ЦГБ имени Ленина города Славянска. Контрольную группу составили 157 спинальных анестезий, проведенных в 2008 году в том же лечебном учреждении. Распределение по половому признаку: женщины — 72 (45,9 %), мужчины — 85 (54,1 %). В 2008 году спинномозговые анестезии проводились при операциях в следующих отделениях: травматологическое — 24 (15,3 %), хирургическое — 105 (66,9 %), урологическое — 19 (12,1 %), гинекологическое — 9 (5,7 %). Из исследования исключены пациентки акушерского профиля из­за отсутствия данных о безопасности применения нефопама у этого контингента больных. Продолжительность оперативных вмешательств составляла от 25 до 195 минут.

Больным обеих групп проводилась стандартная премедикация: атропин, димедрол, сибазон за 30–40 минут до анестезии или непосредственно на операционном столе. В положении на боку или сидя после пункции субарахноидального пространства в промежутках L3–L4–L5 интратекально вводился заблаговременно подогретый маркаин спинал хэви (Astra Zeneca) в количестве 12–20 мг. Всем больным инфузия проводилась подогретыми средами. Характер инфузионной терапии — без существенных различий в обеих группах с преобладанием кристаллоидов. Непосредственно перед спинномозговой анестезией больным основной группы внутримышечно вводился нефопам 1,0 (20 мг). Пациентам контрольной группы нефопам не вводился. Девиации гемодинамики вследствие развития симпатического блока корригировались волемическим воздействием кристаллоидов или коллоидов и/или вазопрессором мезатоном.

Ни у одного из пациентов в исследуемой группе не было интраоперационной дрожи. Не было отмечено признаков депрессии ЦНС и дыхания. У трех больных после оперативных вмешательств продолжительностью более двух часов развилась дрожь в ближайший послеоперационный период, успешно купированная повторным введением нефопама 20 мг внутримышечно. Ни в одном случае побочных эффектов, описанных в инструкции к препарату, зарегистрировано не было. Кроме того, создалось впечатление, что введение нефопама нивелирует гемодинамические нарушения, связанные с симпатическим блоком, вызванным нейроаксиальной блокадой. Однако это требует дополнительного исследования. В контрольной группе периоперационная дрожь зарегистрирована у 73 больных, что составляет 46,5 %. Проведенные попытки купирования данного феномена сибазоном или сульфатом магния привели только к ослаблению симптоматики и имели кратковременный эффект с почти обязательным рецидивом в ранний послеоперационный период.

Выводы

1. Методики профилактики дрожи, направленные на создание оптимального температурного режима сред контакта с организмом больного недостаточно эффективны.

2. Существующие традиционные методики купирования периоперационной дрожи, вызванной спинномозговой анестезией, малоэффективны, кратковременны, имеют потенциально нежелательные эффекты.

3. Устранение данного клинического феномена нефопамом позволяет добиться надежного купирования дрожи без нежелательного влияния на течение анестезии.

4. Представляется перспективным исследование антигипотензивного эффекта нефопама для нивелирования симпатического блока, вызванного нейроаксиальными методами анестезии.