Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

Гемодіаліз — метод гемокорекції, заснований на принципі дифузійного обміну і фільтраційного переносу низькомолекулярних субстанцій і води через напівпроникну мембрану з циркулюючої екстракорпорально крові в діалізуючий розчин. В основі його лежать механізми молекулярної дифузії та ультрафільтрації. Цей метод активної гемокорекції і еферентної терапії в цілому в клінічній практиці може бути необхідним, коли інші методи корекції ендотоксикозу неспроможні.

Показання для проведення гемодіалізу відомі. Як і кожне оперативне втручання, метод має певні недоліки: негативний вплив на гемодинаміку, гемостаз, складності в розрахунку дози лікарських препаратів під час гемодіалізу тощо. Тому існує ряд протипоказань для проведення сеансу. Із них основні: нестабільність гемодинаміки, порушення в системі гемокоагуляції, гострі та хронічні виразки шлунково­кишкового тракту з потенційною можливістю кровотечі та інші.

Ризики порушення гемодинаміки під час діалізу: одномоментне вилучення об’єму крові з циркуляції, можливе зниження судинного тонусу і гіпоксії на цьому фоні, руйнування клітин крові під час проходження її по екстракорпоральному контуру; можлива подальша крововтрата в зв’язку з наведеною та існуючою гіпокоагуляцією.

У клінічній практиці зустрічаються ситуації, коли гострий гемодіаліз є єдиним ефективним методом протезування функції нирок і гемокорекції для забезпечення функціонування життєвих функцій організму, але існують протипоказання для його проведення.

У доступній літературі дана ситуація висвітлена недостатньо. Тому ми вирішили поділитися своїм досвідом.

Хвора А. доставлена з ЦРЛ у ВАІТ Полтавської обласної клінічної лікарні 28.03.2007 р. у тяжкому стані. Вважає себе хворою протягом 48 годин, коли з’явилася загальна слабкість, підвищилася температура тіла до 39 °С, з’явилися кров’янисті виділення з піхви. Самостійно вдома прийняла 1 таблетку анальгіну, 1 таблетку парацетамолу, 1 таблетку рифампіцину. Стан не покращився, і хвора звернулася в ЦРЛ. Був установлений діагноз «маткова кровотеча; вагітність (?); отруєння невідомою речовиною» і рекомендовано лікування в умовах ВАІТ ПОКЛ.

У відділенні стан хворої тяжкий. Не критична, не може вказати причину захворювання. Виражена задишка, ціаноз, частота дихальних рухів 24/хв, у легенях сухі і вологі хрипи, SаО2 90 % без подачі кисню. Пульс 114 уд/хв, артеріальний тиск 90/40 мм рт.ст. на фоні введення дофаміну в дозі 10 мкг/кг/хв. Живіт дещо здутий, кишкові шуми слабко прослуховуються, печінка виступає на 1,5 см із­під краю реберної дуги, по катетеру рідкими краплями виділяється сеча бурого кольору. Оглянута акушером­гінекологом. Діагноз «маткова кровотеча (порушення менструального циклу; вагітність (?)». Стан після ревізії матки: анемія тяжкого ступеня, СПОН, гостра ниркова недостатність. На фоні терапії киснем через маску проведено рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Заключення: набряк легенів, що відповідало і клінічним даним. Загальний стан хворої погіршувався, і вона переведена на штучну вентиляцію легенів апаратом «Бриз».

У зв’язку з набряком легенів і гострою нирковою недостатністю показаний гемодіаліз. Незважаючи на нестабільну гемодинаміку, за життєвими показаннями схвалено рішення про проведення гемодіалізу. Катетеризована друга підключична вена, ЦВТ — 100 мм вод.ст. Артеріальний тиск підтримується введенням дофаміну і мезатону, проводиться ШВЛ, SаО2 93 % при FiО2 0,5. Гемоглобін — 68 г/л, еритроцити — 1,612/мл. Розпочато сеанс гемодіалізу. Дофамін і мезатон вводяться інфузоматом у магістраль за діалізатором у дозах: дофамін — від 10 до 18 мкг/кг/хв, мезатон — від 120 до 240 мкг/хв. Артеріальний тиск — від 90/60 до 115/85 мм рт. ст. Інфузія: свіжозаморожена плазма 180 мл, еритроцитарна маса 225 мл. За 1,5 години отримано 1600 мл ультрафільтрату. Об’єм крові — 14 000 мл. Швидкість перфузії — від 70 до 100 мл/хв. Діаліз проводився на фоні ШВЛ, SаО2 трималася від 89 до 96 % наприкінці діалізу. ЦВТ наприкінці сеансу — 50 мм вод. ст. Того ж дня (28.03) проведено ургентне оперативне втручання (видалення матки з додатками, санація, дренування черевної порожнини). Наркоз ендотрахеальний, ШВЛ, інфузія: еритроцитарна маса — 210 мл, гелофузин — 500 мл. Гемодинаміка підтримувалася введенням дофаміну і мезатону. Діурез — 0. У післяопераційному періоді до 8 годин 29.03 проводилася терапія: 40% розчин глюкози 400 мл з інсуліном, ципринол 100 мг два рази (включно з сеансом гемодіалізу). У подальшому щодня він уводився дозою 100 мг через 8 годин, уводилися Н2­блокатори гістамінових рецепторів, промедол.

Наступного дня гемодіаліз проводився впродовж 3 годин із підтримкою гемодинаміки об’ємом, дофаміном і мезатоном, на фоні ШВЛ. Отримано 2000 мл ультрафільтрату. У післядіалізний період вводився 20% розчин глюкози з інсуліном об’ємом, що відповідає фізіологічним і патологічним втратам рідини. На 3­тю добу проводився діаліз із респіраторною і гемодинамічною підтримкою протягом 3 годин, отримано 1600 мл ультрафільтрату.

Під час 4­го гемодіалізу хвора екстубована. Гемодинамічна підтримка не проводилася.

Після 8­го сеансу гемодіалізу почалося відновлення діурезу. Усього проведено 10 сеансів.

З 2­ї доби почалося харчування берламіном спочатку 180 г на 750 мл води з поступовим збільшенням дози, з 5­ї доби добавлений аміноплазмаль внутрішньовенно 500 мл на добу.

Основні лабораторні показники: сечовина при надходженні — 26,2 ммоль/л, креатинін — 442 мкмоль/л. Після 10 діалізів: сечовина — 19,0 ммоль/л, креатинін — 467 мкмоль/л, добовий діурез — 1800 мл, гемоглобін — 107 г/л, еритроцити — 3,512/мл.

Під час 4­го сеансу гемодіалізу хвора зізналася, що з метою переривання вагітності випила 4 флакони по 15 мл спиртового розчину йоду в поєднанні з 1500 мл молока.

Хвора Б., 34 років, доставлена реанімобілем із ЦРЛ у ВАІТ ПОКЛ. Діагноз «післяпологовий період, ІІ доба, стан після кесаревого розтину 22.05.2007 р. Гіпотонічна кровотеча. Релапаротомія. Стан після надпіхвової ампутації матки з додатками 22.05.2007 р. Внутрішньочеревна кровотеча. Стан після релапаротомії, екстирпації кукси шийки матки, дренування і прошивання гематоми. Дренування і санація черевної порожнини. Геморагічний шок (кровотеча та ДВЗ­синдром), поліорганна недостатність».

Поліорганна недостатність проявлялась комою ІІ ст., гострою нирковою недостатністю (анурією), гострою дихальною та серцево­судинною недостатністю. Проводилася ШВЛ, гемодинаміка підтримувалася введенням мезатону в дозі 322 мкг/хв. АТ — 135/80 мм рт.ст. ЧСС — 140 уд/хв; анурія. Сечовина — 11,6 ммоль/л, креатинін — 639 мкмоль/л, білок — 37,5 г/л, K — 5,48 ммоль/л.

У зв’язку з ГНН, проявами гіпергідратації, комою ІІ ст. показаний гемодіаліз. Незважаючи на нестабільність гемодинаміки, схвалено рішення про проведення гемодіалізу. 24.05.2007 р. почався гемодіаліз на фоні ШВЛ і підтримки гемодинаміки мезатоном у дозі 664 мкг/хв при ЦВТ 20 мм вод.ст. На початку процедури знизився АТ до 70/40 мм рт.ст. Зменшена швидкість перфузії до 50 мл/хв, збільшена доза натрію в діалізаті, знижена температура контуру, змінені параметри ШВЛ, доданий адреналін у дозі 9 мг/хв,  еритроцитарна маса — 200 мл, свіжозаморожена плазма — 100 мл. Усі ці заходи не забезпечили стабілізацію гемодинаміки. Діаліз припинено через 20 хв від початку; ультрафільтрат — 200 мл. У післядіалізному періоді гемодинаміку вдалося стабілізувати введенням мезатону в дозі 264 мкг/хв, 40% розчину глюкози 400 мл з інсуліном. Наступного дня повторно проводився сеанс гемодіалізу. ЦВТ — 130 мм вод.ст.,  мезатон — 420 мкг/хв, респіраторна підтримка, тривалість — 3 г, ультрафільтрат — 3 л. Проведено ще 3 сеанси гемодіалізу з гемодинамічною і респіраторною підтримкою. Терапія була неефективною.
Хвора В., 39 років, доставлена в ВАІТ ПОКЛ із ЦРЛ 24.02.2009 р. з діагнозом: закрита травма живота, розрив селезінки (16.11.2009 р.). Лапаротомія, спленектомія (19.02.2009 р.). Постгеморагічна анемія II ст. ГНН, стадія олігоанурії. Двобічна гіпо­статична зливна пневмонія. Під час оперативного втручання проводилася реінфузія крові, що була в черевній порожнині. При надходженні хвора контактна, АТ — 135/90 мм рт.ст., пульс 118 уд/хв, діурез за годину — 10 мл. Висновок нефролога: ГНН, гострий інтерстиціальний нефрит. Олігоурія. Показаний гемодіаліз. На рентгенограмі органів грудної клітки — правосторонній плеврит. Еритроцити — 1,612/мл, гемоглобін — 52 г/л, білок — 38 г/л, сечовина — 24 ммоль/л, креатинін — 485 мкмоль/л. ЦВТ — 300 мм вод.ст. У відділенні зростала гостра дихальна та серцево­судинна недостатність. Хвора переведена на ШВЛ, розпочато введення дофаміну в дозі  7 мкг/кг/хв, мезатону — 134 мкг/хв.

Незважаючи на нестабільну гемодинаміку, схвалено рішення про проведення гемодіалізу. Сеанс гемодіалізу проводився з респіраторною підтримкою, підтримкою гемодинаміки об’ємом (еритроцитарна маса — 405 мл, гекодез — 400 мл), мезотоном у дозі до 660 мкг/хв, адреналіном — 30 мкг/хв. Тривалість діалізу — 1,5 години, отримано 600 мл ультрафільтрату; швидкість перфузії 50–75 мл/хв. ЦВТ — 0. Після діалізу призначалися 40% розчин глюкози з інсуліном (2 : 1), сорбілакт у дозі, що відповідала фізіологічним і патологічним втратам з контролем АТ та ЦВТ, рівня глікемії. Призначалися антибіотики, квамател, проводилася ШВЛ. З другої доби розпочато ентеральне харчування берламіном у доповнення до парентерального введення 40% розчину глюкози. 10% розчин амінопласмалю почали вводити з 5­ї доби. Наступні 7 сеансів гемодіалізу проводились з інотропною підтримкою, доза препаратів поступово зменшувалась. Після 4­го сеансу припинено введення адреналіну, після 8­го сеансу інотропна підтримка не проводилась. Сеанси проводились тривалістю до 3 годин, отримували від 1000 до 1600 мл ультрафільтрату. У попередніх хворих, як і в цієї пацієнтки, діаліз починався з підвищенням дози інотропої підтримки в 1,5–2 рази від початкової.
Відновлення діурезу почалося після 6­го сеансу гемодіалізу. ШВЛ проводилася протягом усіх сеансів і в наступні дні, через те що прояви пневмонії тривали. Деканюляція трахеостомічної трубки проведена через 7 днів після припинення сеансів діалізу. Хвора була переведена в нефрологічне відділення з показниками азотемії: сечовина — 9 ммоль/л, креатинін — 234 мкмоль/л, діурез — до 2000 мл.