Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

Введение

Кардиогенный шок является одним из наиболее грозных и драматичных осложнений острого инфаркта миокарда, с неприемлемо высокой летальностью, несмотря на развитие новых технологий реваскуляризации миокарда и циркуляторной поддержки. По данным Швейцарского регистра AMIS Plus (Acute Myocardial Infarction in Switzerland), госпитальная летальность среди пациентов с шоком составляла 47,7 % в 2006 году. За последнее десятилетие отмечается существенное снижение летальности (62,8 % в 1997 году), в основном в результате более широкого использования коронарных интервенций [1].

Степень тяжести истинного кардиогенного шока обычно напрямую зависит от массы пораженного миокарда, хотя иногда развитие тяжелого шока возможно даже при небольшом инфаркте на фоне предшествующей сердечной декомпенсации либо при многососудистом поражении коронарных артерий у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) [2].

Краеугольным камнем в лечении острого инфаркта миокарда с кардиогенным шоком является неотложная чрескожная коронарная интервенция или коронарное шунтирование, которые должны быть выполнены как можно скорее. Фибринолитическая терапия оправдана лишь в случаях недоступности инвазивных методик или значительном времени задержки их проведения [3].

Нами приводится анализ клинических случаев острого коронарного синдрома, осложненного кардиогенным шоком, у пациентов, последовательно поступивших в отдел кардиохирургии и патологии кровообращения ИОНХ АМНУ в 2009 г.

Все пациенты имели признаки истинного кардиогенного шока (класс 4 по Киллипу) в виде гипотензии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) на фоне инфузии симпатомиметиков, гипоксемии, олигоанурии, периферической гипоперфузии. Кроме того, у всех пациентов отмечались явления альвеолярного отека легких разной степени выраженности. А один пациент при поступлении находился в коме на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) вследствие кардиального ареста на догоспитальном этапе.

Клинический случай 1. Пациент З., 63 года, поступил 24.06.09, через 7 часов от начала инфаркта миокарда, с диагнозом «острый задний, перегородочно­верхушечно­боковой инфаркт миокарда с подъемом ST. Кардиогенный шок. Арест синусового узла, временная электрокардиостимуляция (24.06.09). Фибрилляция желудочков (24.06.09). Клиническая смерть (24.06.09). Врожденная глухонемота. Язвенная болезнь желудка».

Из анамнеза: 24.06.09 в 6:00 появились боли в эпигастральной области, общая слабость, тошнота, рвота желчью. Бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлен в хирургический стационар с подозрением на язвенную болезнь в стадии обострения. При электрокардиограмме (ЭКГ) выявлен острый нижний инфаркт миокарда (рис. 1).

Пациент переведен в кардиологический стационар без катетерной лаборатории. У пациента в стационаре развилась фибрилляция желудочков, клиническая смерть. Произведена имплантация временного электрокардиостимулятора (ЭКС) на фоне синус­ареста. 24.06.09 в 12:20 с временным ЭКС переведен в ИОНХ АМНУ для проведения коронарной интервенции. При поступлении: кома, кардиогенный шок, арест синусового узла. 24.06.09 в 13:30 выполнена коронарография, при которой выявлена острая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) в проксимальном отделе (рис. 2). Произведена реканализация ПКА с последующим стентированием тремя стентами Liberte (Boston Scientific, USA). Просвет артерии восстановлен, кровоток по артерии TIMI­2–3 (рис. 3).

В послеоперационном периоде пациент получал инфузию интегрилина в течение 12 часов, управляемую гипотермию на фоне нейровегетативной блокады и ИВЛ, гепарин 20 000 ед/сут, симпатомиметики, инфузионные среды. Через 2 суток восстановилось сознание, пациент экстубирован. На фоне консервативной терапии у пациента на 7­е сутки лечения при незначительной физической нагрузке развился интерстициальный отек легких. По данным эхокардиограммы (ЭхоКГ), ФВ — 15 %, гипокинезия нижней стенки, акинезия перегородки. ЭКГ­признаков реинфаркта нет, сглажен зубец Т в грудных отведениях. 03.07.09 выполнена повторная коронарография, при которой выявлен неокклюзирующий тромбоз проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (рис. 4). Выполнено стентирование ПМЖВ стентом Liberte 3,0–12 мм (Boston Scientific, USA). Кровоток по артерии TIMI­3 (рис. 5).

В послеоперационном периоде чувствовал себя удовлетворительно. Выписан на 12­е сутки после поступления в удовлетворительном состоянии: стенокардии нет, сердечная недостаточность (СН) 2­го ФК. Спустя 6 месяцев пациент чувствует себя удовлетворительно, продолжает медикаментозную терапию.

Клинический случай 2. Пациент Н., 54 года, поступил в отделение кардиохирургии ИОНХ АМНУ 17.12.09 с жалобами на периодические боли за грудиной давящего, пекущего характера, возникающие в покое в течение последней недели, которые за последние сутки значительно усилились и приобрели постоянный характер. Из анамнеза известно, что боли за грудиной появились при ходьбе несколько лет назад. В марте 2009 г. был диагностирован Q­негативный циркулярный инфаркт миокарда. Прошел курс консервативного лечения и реабилитации. На коронарографию направлен не был. В последующем чувствовал себя удовлетворительно. 16.12.09 поступил в кардиологическое отделение без катетерной лаборатории в тяжелом состоянии, обусловленном нарушением гемодинамики и болевым синдромом. По данным ЭКГ — депрессия сегмента ST в V2–V6 (рис. 6).

Качественный тропониновый тест отрицательный. Консервативная терапия без эффекта. 17.12.09 в 13:40 госпитализирован в ИОНХ АМНУ для проведения коронарографии в ургентном порядке. При поступлении состояние тяжелое, заторможен, сонлив. Аускультативно — отек легких, SpO2 — 85 % при дыхании атмосферным воздухом. Пульс частый, ритмичный, слабого наполнения на обеих конечностях. ЧСС — 118 уд/мин, АД — 90/60 мм рт.ст. на фоне инфузии дофамина, признаки периферической гипоперфузии. Установлен диагноз «острый коронарный синдром. Кардиогенный шок III ст. Острая левожелудочковая недостаточность — отек легких (17.12.09). Постинфарктный (март 2009 г.) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. СН IIА».

Пациент сразу же доставлен в катетерную лабораторию, где при проведении коронарографии выявлен стеноз дистальной части ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 90 % (рис. 7).

Принято решение выполнить ангиопластику пораженного сегмента, что и было произведено путем установки стента без лекарственного покрытия Liberte 3,5–24 мм (Boston Scientific, USA) в дистальную часть ствола с переходом в устье ПМЖВ после предварительной дилатации зоны стеноза баллоном 3,0–12 мм. В результате просвет артерии восстановлен, кровоток TIMI­3 (рис. 8).

Состояние пациента немедленно стабилизировалось. В послеоперационном периоде на 4­е сутки у больного развилась двухсторонняя казеозная пневмония, проведена инфузионная и антибактериальная терапии. Выписан в удовлетворительном состоянии на 20­е сутки. Контроль через 2 месяца — стенокардии нет, СН 1­го ФК.

Клинический случай 3. Пациент Б. поступил в отделение кардиохирургии ИОНХ АМНУ 26.12.09 в 12.50, через 25 часов от начала инфаркта миокарда, с жалобами на выраженные давящие, пекущие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха. Из анамнеза заболевания известно, что болеет около недели, когда впервые появились одышка и боли в грудной клетке при ходьбе. За медицинской помощью обратился 25.12.09, когда боли и одышка приобрели выраженный характер. Бригадой СМП доставлен в Институт терапии им Л.Т. Малой АМН Украины (г. Харьков), где диагностирован острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, рефрактерный к симпатомиметикам. По жизненным показаниям переведен в нашу клинику для механической реваскуляризации миокарда. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом 2­го типа. При поступлении состояние крайней степени тяжести, кардиогенный шок. В сознании, кожа бледно­серая, признаки периферической гипоперфузии. Аускультативно дыхание ослаблено, проводится во все отделы, влажные хрипы над всей поверхностью легких, ЧДД — 26 в 1 мин, ЧСС — 110 в мин, АД — 80/50 мм рт.ст., инфузия высоких доз дофамина. Установлен диагноз «острый (25.12.09) передний с вовлечением базальных отделов инфаркт миокарда с подъемом ST. Кардиогенный шок. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. Сахарный диабет 2­го типа».

ЭКГ — передний распространенный инфаркт миокарда с подъемом ST (рис. 9).

В 13:20 пациент подан в катетерную лабораторию, где после проведения коронарографии выявлены стеноз ПКА в дистальной части перед бифуркацией и острая тромботическая окклюзия ствола ЛКА (рис. 10, 11). Доминантный правый тип кровоснабжения миокарда.

Выполнена тромбэкстракция с помощью катетера EXPORT (Medtronic, USA). Затем после предилатации баллоном 3,0–10 мм выполнено стентирование ствола ЛКА стентом TAXUS 3,0–12 мм (Boston Scientific, USA). Кровоток по ЛКА TIMI­2, через 10 мин TIMI­3 (рис. 12, 13).
Пациент переведен в отделение кардиореанимации, где в течение 8 суток проводилась консервативная терапия. Однако несмотря на реваскуляризацию миокарда, сохранялся критически низкий сердечный выброс, что привело к развитию полиорганной недостаточности и смерти на 8­е сутки.

Обсуждение результатов

Несмотря на малое количество случаев, можно сделать вывод о наличии совершенно четкой тенденции в отношении улучшения выживаемости пациентов с кардиогенным шоком, которым выполняется реваскуляризация миокарда в ранние сроки после начала острого коронарного синдрома. Внутригоспитальная летальность составила в нашем случае 16,6 %. Причиной летального исхода на 8­е сутки у пациента с окклюзией ствола ЛКА явился синдром малого сердечного выброса с развитием полиорганной недостаточности. В данном случае реваскуляризация была проведена только через 25 часов от начала инфаркта, что и обусловило развитие тяжелой необратимой миокардиальной дисфункции. Применение устройств циркуляторной поддержки в таких случаях возможно, однако, по­видимому, целесообразно только в качестве «моста к трансплантации».

Следует сказать, что без реваскуляризации острый коронарный синдром в подавляющем большинстве случаев имеет тенденцию к рецидивированию. В случае развития жизнеугрожающих состояний — тяжелых нарушений ритма, гемодинамической нестабильности, рецидивов ангинозных болей — необходимо выполнять реваскуляризацию миокарда независимо от времени, прошедшего от начала ОКС. Оптимальным все же является направление пациентов даже со стабильным течением ОКС на коронарографию в течение первых суток от начала обострения, как того требуют Европейские руководства по ведению пациентов с ОКС.

Краеугольным камнем успешного лечения пациентов с кардиогенным шоком вследствие ОКС является как можно более ранняя реваскуляризация миокарда, которая позволяет спасти жизнь даже в очень тяжелых случаях, например, у пациентов, переживших реанимацию на догоспитальном этапе. Однако обеспечение ранней доставки пациентов для реваскуляризации невозможно без создания единой сети, включающей в себя службу скорой помощи, кардиологические и кардиохирургические стационары. Сети, единой не только в организационном смысле, но и оперирующей единой «философией» в отношении острого коронарного синдрома. В этом аспекте весьма полезным для нашей страны является опыт, накопленный европейским сообществом, где ситуация с лечением острого коронарного синдрома обстоит куда лучше. Мы полагаем, что новая инициатива Европейской ассоциации чрескожных коронарных интервенций (EAPCI) — Stent for Life — заслуживает пристального внимания украинского кардиологического сообщества с тем, чтобы к ней присоединиться.

Что касается технических аспектов лечения пациентов с кардиогенным шоком вследствие ОКС, мы считаем основными составляющими успеха следующие положения:
— как можно более ранняя реваскуляризация на основе организации единой сети лечебных учреждений с единым координационным центром и постоянным анализом результатов деятельности;
— выполнение стентирования только «виновной» артерии на первом этапе. Тщательная оценка необходимости расширения процедуры до многососудистого стентирования только в случае отсутствия стабилизации пациента (тактика, подобная damage­control);
— применение внутриаортальной баллонной контр­пульсации на ранних этапах с очень низким порогом для ее назначения;
— исключение или минимизация гипоксемии с высокой решимостью перевода пациентов на ИВЛ, в том числе и на догоспитальном этапе.