Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

До опису двох випадків з практики мене спонукали дві речі: перша — вкрай насторожене, я б сказав, вороже ставлення до ранньої трахеостомії і прагнення до життя двох уже не молодих людей (вік одного — 81 рік, іншого — 72 роки). Спільним для нижчеописаних випадків є: вік, хронічна невиліковна тяжка патологія, коматозний стан, успішні реанімаційні заходи, клінічне видужування з покращенням, наявність трахеостоми, перебування на ШВЛ понад 15 днів і, нарешті, виписка додому з ­ВАРІТ. Відмінність: у першого пацієнта основним захворюванням було гостре порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом, у другого — хронічне обструктивне захворювання легень з дихальною недостатністю III–IV ступеня.

Хворий Б., 1928 р. н., надійшов до терапевтичного відділення 10.12.2008 р. з діагнозом: ІХС. Прогресуюча стенокардія. ГХ III. СН IIА. Пароксизм миготливої аритмії (9.12.2008 р.). Постфлебектомічна хвороба. ХВН III. Віддалені наслідки ГПМК (2004). При надходженні: стан середньої тяжкості, температура тіла — 36,6 °С; пульс аритмічний — 86–92/хв; АТ — 180/90 мм рт.ст. Додаткові методи обстеження: аналізи крові та сечі — норма, реовазографія ГМ від 11.12.2008 р.: тонус судин середнього і дрібного калібру в басейні ЛСМА знижений, об’ємне пульсове кровонаповнення в басейні ЛСМА знижене, у вертебробазилярній і ПСМА підвищене. 14.12.2008 р. о  7 год. — свідомість порушена за типом оглушення, лівобічний геміпарез. АТ — 160/100 мм рт.ст.; пульс — 78–84, аритмічний. О 10 год того ж дня переведений до ВАРІТ з АТ — 190/120 мм рт.ст., пульс — 74–78, аритмічний, фотореакція в’яла, зіниці — D = S, парез погляду уліво, лівобічний геміпарез, ригідність потиличних м’язів, мова незрозуміла.

Діагноз. ГПМК за ішемічним типом у басейні правої середньомозкової артерії з розвитком лівобічного геміпарезу, моторної дизартрії, лівобічної гемігіперестезії. Набряк головного мозку.

Лікування. L­лізину есцинат, ГІКС, пентоксифілін, маніт, гліцисед, сибазон, фуросемід; відхаркуючі: муколван 4 мл 3 р/д, АЦЦ 3 р/д, мілдронат, лактобактерин, глутаргін, парентеральне харчування — інфезол 100–1000 мл. Діурез добовий — 1200 мл. З наступного дня почав отримувати пірацетам 20 мл 3 р/д, цефтріаксон 1 г 2 р/д; аміцил 1 г 2 р/д; прозерин 2 р/д, гідрокортизон 2 мл 2 р/д, зниження АТ — бензогексоній, енап, АТФ, флуконаз через 5 днів.

На 5­й день перебування у ВАРІТ: свідомість — 9 балів за шкалою коми Глазго (ШКГ), переведений на ШВЛ, АТ утримували на рівні 170/100–160/95 мм рт.ст.  На 10­й день перебування на ШВЛ — кома III (4–6 балів), пароксизм миготливої аритмії, ЧСС — 140–160/хв, зупинка серцевої діяльності за типом фібриляції шлуночків (після реанімаційних заходів проводилась інфузія аритмілу (600–750 мг/добу), трахеотомія була проведена на 3­тю добу після інтубації трахеї. У хворого розвинулась двобічна пневмонія. Застосовувались такі комбінації антибіотиків: цефтріаксон 1 г 2 р/д; аміцил 1 г 2 р/д, далі — гатімак 800 мг/1 р/добу + цефтріаксон 1 г 3 р/добу, далі — тієнам 1 г 3 р/д і, нарешті, роваміцин 1,5 млн МО 3 р/д (упродовж 3 діб парентерально), потім роваміцин 3 млн МО 3 р/д ентерально (хворий уже самостійно ковтав). ЦВТ — 60–140 мм вод.ст. На 17­й день перебування на ШВЛ: свідомість — 13–14 балів, усього тривалість ШВЛ — 18 днів, далі — протягом 3 днів ВЧВЛ (високочастотна штучна вентиляція легень), потім — самостійне дихання через трахеотомічну трубку. Закрили трахеотомічний отвір через 35 діб після ШВЛ (44­та доба від моменту надходження до ВАРІТ). Проводилось ентеральне (суміш Берламін) і парентеральне харчування (інфезол­100, аміноплазмаль Е) з першого дня від надходження до ВАРІТ — рівень загального білка крові коливався (табл. 1). На час виписки: АТ — 145/80 мм рт.ст., пульс стабілізувався — 76/хв, ритмічний, свідомість — 15 балів за ШКГ, відновились рухи лівими кінцівками. Лікування тривало 46 діб.

Хворий М., 1937 р. н., надійшов до терапевтичного відділення 24.03.2009 р. із діагнозом: бронхіальна астма, тяжка форма, гормонозалежна, безперервно рецидивуючий перебіг. Дифузний пневмосклероз. Емфізема легень ІІ ступеня. Хронічне легеневе серце. ДН ІІ–ІІІ. ІХС. Стенокардія напруження, ІІ функціональний клас. СН IIА. ФК ІІ. С­r простати T2NxMo. Хронічний вторинний пієлонефрит, нестійка ремісія.

При надходженні: скарги на задишку в спокої, кашель із виділенням незначної кількості слизової мокроти, періодичний біль у грудній клітці, загальну слабкість. Стан середньої тяжкості, температура тіла — 36,6 °С; пульс аритмічний — 92–98/хв; АТ — 140/80 мм рт.ст. Додаткові методи обстеження: аналізи крові та сечі — норма. Упродовж двох тижнів лікування настало погіршення: наросли задишка, кашель, загальна слабкість. На 16­й день переведений у реанімаційне відділення з показниками: АТ — 145/95 мм рт.ст.; пульс — 100, аритмічний, частота дихання — 32/хв, сатурація крові — 86 %. Загальний аналіз крові від 08.04.2009 р.: гемоглобін — 61 г/л, лейкоцити — 3,7 ґ 109/л, еритроцити — 2,37 ґ 1012/л, КП — 0,8, ШОЕ — 16 мм/год, гематокрит — 0,24, п — 8 %. Коагулограма від 08.04.2009 р. ПТ1 — 105 %, фібриноген — 4,5 г/л. ЕКГ від 08.04.2009 р. ЧСС — 110/хв,  синусова тахікардія, ознаки гіпертрофії правого шлуночка, повна блокада правої ніжки та передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія. ФОГК від 08.04.2009 р. Емфізема обох легень, синуси запаяні, аорта склерозована, розширена. 16.04.2009 р. — настала зупинка серцевої діяльності на фоні прогресуючої дихальної недостатності за типом фібриляції шлуночків — реанімаційні  заходи проведені успішно. Надалі проводилась інфузія аритмілу (600 мг/добу); трахеотомія була проведена на 2­гу добу після інтубації трахеї. У хворого розвинулась двобічна пневмонія. Застосовувались такі комбінації антибіотиків: цефтріаксон 1 г 2 р/д ; аміцил 1 г 2 р/д, далі — ципрофлоксацин 500 мг/2 р/добу + цефтріаксон 1 г 3 р/добу). ЕКГ від 16.04.2009 р. ЧСС — 160/хв. На 10­й день перебування на ШВЛ: свідомість — 14 балів, усього тривалість ШВЛ — 14 днів, далі — упродовж двох днів ВЧВЛ, потім самостійне дихання через трахеотомічну трубку. Закрили трахеотомічний отвір через 32 доби після ШВЛ (42­га доба від моменту надходження до ВАРІТ). Проводилось ентеральне (суміш Берламін) і парентеральне харчування (інфезол­100, аміноплазмаль Е). На час виписки (42­га доба) 19.05.2009 р. — АТ — 130/80 мм рт. ст., пульс стабілізувався — 64/хв, ритмічний, свідомість — 15 балів за ШКГ. Загальний аналіз крові від 15.05.2009 р.: гемоглобін — 118 г/л, лейкоцити — 7,4 ґ 109/л, еритроцити — 4,16 ґ 1012/л, КП — 0,85, ШОЕ — 12 мм/год, гематокрит — 0,42. Лікування тривало 42 доби.

Обом хворим щоденно проводилась санаційна бронхоскопія, режим ШВЛ: ПТКВ — 5–8 см вод.ст., ВЧВЛ — 150–200/хв, звичайний режим ШВЛ, масаж верхніх і нижніх кінцівок, тулуба, живота. Проводилось клізмування 1 раз на три дні, щогодини у ТБД вводили 5 мл фізіологічного розчину хлориду натрію. У період перебування на ШВЛ за допомогою апарата «Бриз» проводилась седація оксибутиратом натрію (90–100 мг/кг), тіопенталом натрію (5–6 мг/кг), міорелаксація (адаптація до апарата) — алоферином (0,03 мг/кг).

Висновки

1. Незважаючи на мінімальну вибірку досліджених хворих, вважаю виправданою ранню трахеостомію хворим, що перебувають на ШВЛ тривалий період.

2. Безумовними перевагами ранньої трахеостомії є відсутність ризику виникнення пролежня трахеї, відмінний доступ для проведення санаційної бронхоскопії, можливість годування per os.

3. Не применшуючи значення медикаментозного лікування, слід особливо відзначити роль середнього і молодшого медперсоналу в догляді, адже за 46 і 42 дні відповідно у хворих не виникло жодного (!) пролежня. Причому протипролежневий матрац у відділенні відсутній.

4. Вентилятор­асоційована пневмонія добре піддається лікуванню макролідами, зокрема роваміцином 1,5–3,0 млн МО 3 р/д per os.