Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни (330) 2010 (тематический номер)

Приведенные данные не позволяют отказаться от вакцинации. Так, с 1955 по 1959 гг. в Советском Союзе ежегодно выявлялось от 13 до 22 тыс. заболевших полиомиелитом. В 1959 г. начата вакцинация пероральной вакциной из штамма Сэбина. С 1960 г. ежегодно вакцину получали более 1,5 млн новорожденных. В последующее десятилетие регистрировалось от 120 до 300 случаев полиомиелита в год, хотя циркуляция диких штаммов вируса не прекращается (П.Н. Бургасов, 1970).

Имеющиеся данные о продолжающейся циркуляции вируса полиомие­лита в человеческой популяции определяют необходимость изучении практическими врачами диагностики, клинической картины полиомиелита и тактики профилактических мероприятий при выявлении заболевания.

Полиомиелит как самостоятельное заболевание описан впервые Ундервудом в 1784 г., а первая эпидемия — Беклом на о. Святой Елены (1839). В 1840 г. Гейне предложил термин «детский спинальный паралич». В 1936 г. Сэбин и Олицкий репродуцировали вирус в нер­вной ткани. В дальнейшем идентифицированы три типа вируса: I — наиболее часто выделяется в период эпидемии и паралитических заболеваний; типы II и III относятся к семейству энтеровирусов.

Источниками полиовирусов являются больной человек, реконвалесцент и здоровый носитель. Выделение вируса происходит в последние 3–7 дней инкубации, усиливается в продромальном периоде и на высоте болезни, постепенно снижается, но сохраняется до 40–50­го дня заболевания. Вирус репродуцируется в лимфатическом аппарате глоточного кольца и в пейеровых бляшках кишечника, а выделение вируса и заражение происходит воздушно­капельным и, по­видимому, фекально­оральным путями. В последнем случае факторами передачи являются предметы обихода (например, игрушки), бывшие в употреблении больного, и продукты питания (молоко). Полагают (И.Л. Богданов), что ведущим является воздушно­капельный механизм передачи, это подтверждается очень частым возникновением воспалительных изменений в ротоглотке в начале болезни, сходством цикличности заболеваемости с известными капельными инфекциями, «взрывным» возникновением эпидемий, географическим распространением заболевания (преобладание в северных странах), широким вовлечением в эпидемический процесс детей. Среди взрослых полиомиелит наблюдается не чаще чем в 2–3 % случаев. Основная масса больных приходится на детей в возрасте до 14 лет.

Инкубационный период длится от 2 до 21 дня (чаще 6–12 дней). Полиомие­лит характеризуется значительным разнообразием клинических вариантов. При этом наиболее часто наблюдается непаралитический полиомиелит (легкие гриппоподобные, менингеальные и энцефалитические варианты, мало отличающиеся от проявлений других энтеровирусных инфекций).

Общепринятая классификация полиомиелита выглядит так:
А. I. Паралитический полиомиелит:
1. Спинальная форма.
2. Понтинная.
3. Бульбарная.
4. Смешанная (например, спинально­понтинная).
5. Острая паралитическая.
6. Ассоциированная с вакциной.
II. Непаралитический: инапарантный (абортивная, менингеальная формы).
Б. По тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый.
В. Осложнения: пневмония, ателектаз легких, миокардит, желудочно­кишечные расстройства с кровотечением, язвообразования с кишечной непроходимостью.

Продромальные явления характеризуются субфебрильной лихорадкой, легкими катаральными изменениями в верхних дыхательных путях, гиперемией ротоглотки, слабо выраженными проявлениями энтерита. Спустя 1–3 дня указанные симптомы исчезают или возникают лихорадка (до 38–39 °С), признаки общего токсикоза. У трети больных через 1–3 дня апирексии температура вновь повышается. При непаралитических формах вторая волна лихорадки может завершиться выздоровлением (абортивный вариант), либо возникают различные проявления поражения нервной системы (серозный менингит, менингоэнцефалит, паралитический вариант).

Развитию параличей обычно предшествуют резко выраженная адинамия, апатия, иногда спутанность сознания или возбуждение. Спустя 1–2 дня возникают менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), сильные боли в конечностях, спине, часто фибриллярные подергивания мышц, выраженная потливость.

В препаралитической стадии нередко обращает на себя внимание гиперемия лица при бледном носогубном треугольнике (что напоминает некоторые формы Коксаки­инфекции), иногда интенсивные боли в животе, в том числе в правой подвздошной области (имитирующие проявления острого аппендицита), задержка мочеиспускания. Вслед за названными симптомами возникают вялые параличи или парезы отдельных групп мышц.

У значительной части больных наблюдаются продромальные явления, проявляющиеся легкими катаральными изменениями в верхних дыхательных путях, гиперемией слизистой ротоглотки, иногда легкими проявлениями энтерита. Препаралитическая стадия проявляется внезапно возникшей головной болью и повышением температуры до 38–39 °С, отмечаются усиленное потоотделение, гиперемия лица при бледном носогубном треугольнике. Иногда — спутанность сознания, возбуждение, у части пациентов — адинамия и заторможенность.
Нередко наряду с описанными симптомами отмечается сильная боль в затылке, боли в ногах и спине. Боли в нижнем отделе позвоночника могут быть разной степени выраженности, вплоть до мучительных болей, приковывающих больного к постели. При поражении более высоких сегментов спинного мозга наблюдаются боли в шее, плечах и верхней части спины. Еще до возникновения паралича ограничение движения конечностей обусловлено напряжением группы мышц или отдельных мышц. Это явление нередко называют мышечным спазмом, проявляющимся не зависящим от воли больного рефлекторным сокращением мышц.

Чаще всего возникают параличи мышц нижних (до 60–70 %) и реже — верхних конечностей. Особенно часто поражается дельтовидная мышца. Нередко одновременно поражаются черепные (особенно лицевой) нервы. Характерны мозаичность поражений и вялый характер параличей при неизмененной чувствительности. Тонус мышц снижен, сухожильные и надкостничные рефлексы не выявляются. Постепенно мышцы атрофируются. Следующий период болезни характеризуется не всегда наступающим постепенным восстановлением движения пораженных мышц.

При наиболее частой спинальной форме паралитического полиомиелита поражается шейный и/или поясничный отделы спинного мозга. Возникновение очагов поражения в шейном отделе сопровождается параличом дельтовидных мышц, а развитие очагов в III–V сегментах приводит к расстройству дыхания (паралич диафрагмы). Развитие очагов поражения в грудном отделе спинного мозга обусловливает паралич мышц туловища, ведущих к искривлению позвоночника.

Бульбоспинальная форма может проявляться симптомами поражения спинного и продолговатого мозга. Бульбарные поражения обусловлены вовлечением в процесс ретикулярной формации, обусловливающей регуляцию дыхания, ядра блуждающего, языкоглоточного, XII и XI пар черепных нервов.

При понтинной форме поражаются ядра лицевого, а иногда тройничного и отводящего нервов (паралич взора и жевательных мышц, мимической мускулатуры лица). Преобладание бульбарных проявлений бывает особенно значительным во время некоторых эпидемий. Бульбарная форма нередко характеризуется бурным развитием и иногда проявляется трагическими изменениями в состоянии больных в течение нескольких часов. Высокая локализация процесса обусловливает нарушение дыхания. Одышка и цианоз, асфиксия наступают в связи с парезом диафрагмы.

Разнообразие клинических вариантов полиомиелита, сходство проявлений менингиальных форм с заболеваниями, обусловленными весьма распространенными Коксаки­ и ЕСНО­инфек­циями, обусловливают важность своевременного использования лабораторных методов исследования во всех подозрительных в отношении полиомиелита случаях. К ним относятся вирусологическое исследование фекалий, смывов из носоглотки и спинномозговой жидкости. При этом материал для исследования должен быть взят в ранние сроки болезни. Серологическое исследование включает реакцию нейтрализации вируса и РСК, проведенных повторно с интервалом в 10 дней.

Больных с подозрением на полиомие­лит необходимо госпитализировать в боксы инфекционных отделений, обеспеченных реанимационной (дыхательной) аппаратурой.

Контрольные меры.

Иммунизация детей

Имеется два типа вакцин: трехвалент­­ ная живая пероральная полиовирусная вакцина (OPV) и трехвалетная инактивирусная вакцина (IPV), которая вводится парентерально; оба типа вакцины эффективны в профилактике полиомие­­ лита. Основываясь на оценке преимуществ и риска, OPV в настоящее время является вакциной выбора для иммунизации детей.

Необходима уверенность, что родители вакцинируемых осведомлены о специфических рекомендациях по вакцинации определенных возрастных групп, условиях вакцинации, преимуществах и риске полиовирусных вакцин как для самых вакцинируемых, так и для общества. Если и после информации о риске и преимуществах OPV родители отказываются от ее применения для вакцинации своих детей, то дети должны получить IPV.

1. OPV содержит смесь полиовирусов типов 1, 2 и 3, полученных на клеточной культуре почек обезьян. Грудное кормление не влияет на успех иммунизации, поэтому нет необходимости в изменении графика кормления.

Обычно первая доза OPV дается ребенку в двухмесячном возрасте, вторая — в возрасте четырех месяцев.

Рекомендуемый минимальный интервал между дозами — 6 недель, обычно 2 месяца. Третья доза OPV, завершающая первичную серию, назначается в возрасте 18 месяцев, но может быть дана в любое время между 12 и 24 месяцами, включая и 15 месяцев. Одновременно допускается дополнительная доза OPV, дается перед поступлением ребенка в школу, две дозы вызывают достаточную выработку антител, превышающую 90 %, ко всем трем серотипам, поэтому дополнительная доза в возрасте 6 месяцев не является строго обязательной. В эндемических районах третья доза применяется спустя два месяца после второй, весьма желательна. Если в районе полиовирус эндемичен, доза может быть дана при выписке новорожденного из больницы. Множественные дозы OPV даются для завершения полной иммунизации, если встречается полиовирус всех трех типов.

Детям, которые не были иммунизированы на первом году жизни, следует назначить две дозы OPV с разрывом приблизительно 6–8 недель и последующую, третью дозу — спустя 6–12 месяцев. Если есть значительный риск контакта с больными полиомиелитом, третью дозу необходимо ввести спустя 6–8 недель после второй. Если третья доза применена до достижения ребенком четырех лет, перед поступлением в школу потребуется дополнительная доза.

Дети любого возраста, которые не были полностью иммунизированы, должны получить количество доз, необходимые для завершения требуемой серии из трех доз. Если график был прерван, нет необходимости начинать серию вновь.

В последнее время в некоторых развивающихся странах увеличивается число случаев полиомиелита. Так как успешная иммунизация новорожденных менее вероятна, серия OVP должна последовательно завершаться, как описано выше.

2. IPV представляет собой смесь полиовирусов трех типов, инактивированную формалином.

IPV предлагается лицам, которые отказываются от применения OPV или которым OPV противопоказана. OPV не должна использоваться, если в семье вакцинируемого есть больные иммунодефицитом, т.к. вирусы, содержащиеся в стуле здоровых вакцинированных детей, способны инфицировать членов семьи, имеющих иммунодефицит, что может привести к развитию у них паралитической форме болезни. Если в семье есть кто­либо с иммунодефицитом, следует применять только IPV.

Первичная серия IPV состоит из трех доз и вызывает выработку антител к трем серотипам более чем у 95 % вакцинируемых. Первые две дозы назначаются с интервалом 4–8 недель, а третья должна быть введена спустя 6–12 месяцев после второй дозы. В грудном возрасте привычный график применения IPV обычно совпадает с первыми двумя дозами и четвертой дозой АКДС, обе вакцины должны вводиться разными шприцами. При поступлении в школу детям, получившим IPV старого производства, следует назначить другую дозу IPV (высокоэффективную). Но реципиенты высокоэффективной IPV, как было установлено, не нуждаются в этой дополнительной дозе.

Детям, не получившим полную иммунизацию IPV, следует ввести недостающие дозы IPV или OPV для завершения иммунизации. Полностью иммунизированные дети из групп высокого риска контакта с больным полиомиелитом должны получить остальные рекомендованные дозы IPV или, если время ограниченно, хотя бы одну дозу OPV (если только они сами не страдают иммунодефицитом или не живут в доме, где имеются люди с этим заболеванием).

Высокая эффективность вакцинации от полиомиелита подтверждается многочисленными наблюдениями. Так, в Донецкой области до массовой вакцинации ежегодно выявлялось 140–468 случаев полиомиелита, с 1961 по 1964 гг. — 12 случаев, а с1966 г. заболеваемость полиомиелитом не регистрировалась (А.А. Сохин, 1981).

Рекомендации  по иммунизации взрослых

Рутинная первичная полиовирусная вакцинация не вакцинированных ранее взрослых (тех, кто достиг 18 лет или старше), не показана, иммунизация рекомендуется тем взрослым, которые относятся к группе риска контакта с полиовирусом по сравнению с остальным населением, в том числе:
— путешествующие в районы или страны, неблагополучные по полиомие­литу;
— члены сообществ, в которых имеются болезни, вызываемые полиовирусом;
— сотрудники лабораторий, работающих с материалами, которые могут содержать полиовирус;
— работники здравоохранения, имеющие тесный контакт с больными, которые могут экскретировать полиовирусы.

Лица, которым показана иммунизация OPV
1. Здоровые дети, получающие рутинную иммунизацию.
2. Неиммунизированные или частично иммунизированные дети при угрозе контакта с полиовирусом.
3. Взрослые, получившие одну и более доз OPV или IPV, при возможном контакте с больным полиомиелитом.
4. Взрослые, которые не были иммунизированы, при угрозе контакта с больным полиомиелитом (в течение четырех недель).
5. Взрослые, получившие частичную или полную серию IPV, при угрозе контакта с больным полиомиелитом (в течение четырех недель).

Лица, которым показана иммунизация IPV
1. Лица со сниженным иммунитетом, которые не были иммунизированы или иммунизированы частично.
2. Лица, инфицированные ВИЧ, без клинических проявлений.
3. Домашние контакты больных с иммунодефицитом.
4. Частично иммунизированные взрослые при домашних или других тесных контактах с детьми, достоверно получившими OPV.
5. Неиммунизированные взрослые при возможном контакте с больным полиомиелитом.
6. Взрослые, частично иммунизированные IPV или OPV, при возможном контакте с больным полиомиелитом.
7. Взрослые, получившие первичную серию IPV, при возможном контакте с больным полиомиелитом.
8. Лица, которые отказываются от иммунизации OPV.