Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни (330) 2010 (тематический номер)

Цистицеркоз известен с незапамятных времен. Древние ведические тексты описывают вызванные гельминтами кишечные инфекции и инвазии головы и глаз. Гиппократ (460–377 до н.э.) и Теофраст (372–287 до н.э.) описали инфекцию, вызванную ленточными червями. Примерно в то же время и Аристотель (384–322 до н.э.) описал цистицерки у свиней [4, 5]. Лаэннек впервые предложил термин «цистицеркоз» (от греч. kystic — «пузырь» и kercos — «хвост») [5]. В 1686 году Redi и Malpighi идентифицировали цистицерков как паразитов. Жизненный цикл Taenia solium и его роль в развитии инфекции у человека были установлены в 1855 году Kochenmeister, который заразил выделенными от свиней цистицерками преступников, а затем извлек взрослые формы ленточных червей у этих же лиц 4 месяца спустя [4, 5]. Патогенез менингеальных форм нейроцистицеркоза был описан в 1558 году Gessner и Rumler, которые представили случай инфекции мягкой мозговой оболочки. Дальнейший прогресс в понимании проблемы нейроцистицеркоза является заслугой Virchow, Zenker, Griesinger, Volovatz и других врачей, работавших над этой проблемой в конце XIX — начале XX веков [5, 6].

Из 32 известных разновидностей Taenia только Taenia solium и Taenia saginata являются значимыми с медицинской точки зрения. Тем не менее недавние эпидемиологические исследования в Юго­Восточной Азии идентифицировали третью разновидность Taenia, известную как азиатский вид, которая патогенна для человека. Цестода Taenia solium (или свиной цепень) — это кишечный ленточный червь, широко распространенный во всем мире. Цистицеркоз встречается в определенных областях всех континентов, за исключением Антарктики и Австралии, где зарегистрированы только «завезенные» случаи заболевания [7]. Нейроцистицеркоз регистрируется в Мексике, Центральной и Южной Америке, Польше, Китае, Африке, Индии и Новой Гвинее [8–19]. Описаны редкие случаи заболевания у коренных жителей США, Франции и Италии, которые не выезжали в эндемичные зоны [20–24]. В развитых странах большинство случаев заболевания наблюдается среди иммигрантов или лиц, путешествующих в разные регионы мира [25, 26]. Реальная распространенность нейроцистицеркоза неизвестна, однако по данным аутопсии в Мексике заболевание обнаруживают в 3,6 % случаев [27]. Частота интестинальных форм у больных нейроцистицеркозом, обнаруживаемых при лабораторном обследовании или по данным анамнеза, составляет от 2 до 16,9 % [8, 28, 29]. Восприимчивость к заболеванию у иммунокомпетентных и иммунокомпромиссных пациентов идентична, однако нейроцистицеркоз является более частой находкой у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантаций [30].

Мужчины более часто являются окончательными и промежуточными хозяевами цестоды Taenia solium. Некоторые виды обезьян и лабораторных хомячков также могут быть хозяевами этого гельминта. Цистицеркоз вызывается Cysticercus cellulosae и Cysticercus racemose — личиночной формой T.solium. Тениоз представляет собой инвазию тонкого кишечника ленточным червем. К его развитию ведет употребление свинины, зараженной жизнеспособными финнами — тканевой личиночной формой T.solium. Цистицерки проникают в слизистую оболочку тонкого кишечника и развиваются до зрелых форм. T.solium прикрепляется к слизистой тонкого кишечника с помощью сколекса или головки, состоящей из 4 присосок, и находящегося в центре хоботка с 2 рядами крючьев. Взрослые черви состоят из сколекса, шеи и тела (стробилы), состоящего из цепочки члеников (проглоттид). Взрослый паразит достигает 2–7 м в длину, имеет лентовидную форму, содержащую 700–1000 проглоттид, и может существовать до 25 лет [27, 167].

Червь удлиняется путем процесса стробилизации (термин создан для обозначения процесса образования цепочки проглоттид). Членики созревают, продвигаясь от сколекса вниз и образуя новые незрелые проглоттиды. Наиболее зрелые членики находятся в дистальном отделе гельминта, в каждом из них — матка, состоящая из центрального ствола с 8–12 боковыми ответ­влениями. Зрелые проглоттиды отрываются от взрослого ленточного червя и экскретируются с калом. Такие членики содержат множество яиц, которые выделяются в окружающую среду, инфицируя пищу и воду. Эти яйца патогенны не только для свиньи, но и для человека. В тонком кишечнике свиные яйца превращаются в истинные личинки или зародыши, называемые онкосферами, которые мигрируют через слизистую в кровеносные сосуды и затем током крови разносятся по всему организму, оседая в различных тканях, включая мышцы. В тканях из зародыша формируется пузырная личинка (ларвоциста), которая представляет собой пузырь, заполненный прозрачной, опалесцирующей жидкостью, к внутренней стенке которого прикреплен сколекс. Такая ларвоциста (цистицерк) сохраняет жизнеспособность до 3–7 лет. Человек завершает этот цикл, поглощая инфицированную свинину [31–33].

Как и свиньи, человек может быть промежуточным хозяином гельминта при употреблении свежих овощей, термически необработанных продуктов или воды, контаминированных человеческим калом [33]. Теоретически человек также может стать промежуточным хозяином путем аутоинокуляции, когда при срыгивании или рвоте в желудок забрасываются зрелые проглоттиды с содержащимися в них инвазивными яйцами T.solium или когда яйца попадают путем фекально­оральной самоконтаминации, что в случае цистицеркоза на практике встречается очень редко. Под воздействием желудочного сока членики гельминта перевариваются, яйца попадают в полость желудка, где их оболочки разрушаются. Освободившиеся зародыши (онкосферы) мигрируют через слизистую двенадцатиперстной и тонкой кишки в кровоток и попадают в разные ткани. Цистицерки отличаются тропизмом к ЦНС, глазам и поперечнополосатой мускулатуре [34]. Тропность к этим тканям может быть объяснена высоким содержанием в последних глюкозы и гликогена. При преобладающем поражении ЦНС и глаз развивается нейроцистицеркоз [35, 36].

Тениоз (наличие взрослых гельминтов в кишечнике) обычно протекает бессимптомно. У части больных наблюдаются нарушение аппетита, снижение массы тела, периодические боли в животе без четкой локализации, слюнотечение, послабление стула, возможны тошнота и даже рвота. В большинстве же случаев диагностика осуществляется только при гельминтологическом обследовании кала и обнаружении проглоттид или яиц гельминта [6].

Течение цистицеркоза может быть бессимптомным, но чаще имеет клинические проявления. Описано острое течение заболевания с лихорадкой и головной болью в фазу тканевой инвазии личинками. Тем не менее гораздо чаще симптомы нейроцистицеркоза появляются намного позже — спустя 1–30 лет после инфицирования (в среднем 5–7 лет). Нейроцистицеркоз имеет разнообразные клинические проявления, что определяется многими факторами: локализацией и количеством паразитов, стадией их развития (является ли гельминт живым, умирающим или мертвым), индивидуальной реактивностью организма хозяина и, возможно, полом пациента. В зависимости от этих факторов нейроцистициркоз может быть активным или неактивным. Выделяют 6 основных клинических синдромов нейроцистицеркоза: асимптомный, паренхиматозный, субарахноидальный, интравентрикулярный, спинальный и нейроцистицеркоз глаз. Кроме того, возможны смешанные формы нейроцистицеркоза — комбинации 2 или более синдромов.

Асимптомный нейроцистицеркоз

Истинная частота заболевания неизвестна. Проведенные эпидемиологические исследования, посвященные изучению количества зараженных людей в эндемичных районах, немногочисленны, а их результаты противоречивы. По результатам аутопсий в Мексике частота нейроцистицеркоза составляет 1,9–3,6 % случаев [27, 42]. Проведенное в Бразилии обследование 500 больных только у 6 (1 %) выявило бессимптомное течение заболевания, тогда как из 753 обследованных больных в Мексике только 25 % имели нормальные неврологические функции [44, 45]. Возможно, подобные различия связаны с различной распространенностью цистицеркоза, которая определяется культурными, экономическими, гастрономическими и религиозными факторами в разных географических регионах.

Паренхиматозный нейроцистицеркоз

Эта форма цистицеркоза ЦНС наблюдается, когда цистицерк образуется в мозге, преимущественно на границе соединения серого и белого вещества [46]. Цистицерки могут быть живыми (активными) и мертвыми (неактивными). Кальцификацию как маркер неактивных или мертвых кист выявляют в 57,6 % случаев [43]. Клинические симптомы заболевания разнообразны и включают судороги, местный неврологический дефицит, ментальные расстройства. Судороги наблюдаются у 36–92 % пациентов с нейроцистицеркозом, эпилептический статус развивается реже [6, 13, 28, 29, 43, 47]. Вероятность возникновения судорог повышается в процессе терапии, поскольку гибель цистицерков приводит к высвобождению антигенов личинок, вызывающих местный и системный воспалительный ответ хозяина.

Фокальный неврологический дефицит определяется локализацией и размером цистицерков и ответом хозяина. Маленькие и кальцифицированные кисты часто «немые». Фокальный неврологический дефицит наблюдается у лиц с большими внутримозговыми кистами или с окружающим их локальным отеком мозга. Неврологические нарушения очень многообразны и могут быть представлены гемиплегией, моноплегией, тетраплегией, афазией, гемианопсией, параличом лицевого нерва или поражением других черепных нервов, головокружением, нистагмом, атаксией, Parinaud синдромом, пирамидными знаками, интенционным тремором и гипер­ или гипоэстезией [6, 25, 26, 28, 29, 43, 50–52]. Признаки поражения пирамидного тракта во многих исследованиях наблюдались наиболее часто и сочетались с последующим развитием дисфункции ствола мозга, мозжечковой атаксии, непроизвольных движений и сенсорного дефицита [1, 28].

При паренхиматозном нейроцистицеркозе могут быть нарушения интеллектуального и ментального статуса пациентов, в редких случаях — прогрессирующая деменция [53–55]. Описана тяжелая деменция у 15­летней девочки вследствие массивного милиарного паренхиматозного нейроцистицеркоза [56]. Основной причиной, приводящей к поражению интеллектуальных функций, является распространенное поражение ткани мозга цистицерками [29, 56]. Однако к этому также могут приводить и другие осложнения нейроцистицеркоза, такие как гидроцефалия, менингит или арахноидит [8, 25, 28].

Прогрессирующая деменция, фокальный дефицит и судороги возникают при энцефалите, который может оказаться фатальным [37, 38, 57]. Энцефалит чаще наблюдается у женщин. Половые различия объясняют наличием различных прикрепленных лейкоцитарных антигенов на поверхности паразитов [59].

Субарахноидальный цистицеркоз

В отличие от паренхиматозного нейроцистицеркоза, проявляющегося обычно судорогами, субарахноидальный нейроцистицеркоз характеризуется менингеальными знаками и симптомами повышения внутричерепного давления. В начале поражения появляется головная боль, возможны также отек сосков зрительных нервов, рвота, кома, деменция и поражение черепных нервов [8, 13, 25, 28, 29, 40, 47]. Застой на глазном дне — самый распространенный симптом заболевания. Гидроцефалия является частым и тяжелым осложнением субарахноидального нейроцистицеркоза и наблюдается в 26 % случаев [43]. К редким осложнениям суб­арахноидального нейроцистицеркоза относят формирование мозговой грыжи [29].

Нейроцистицеркоз основных цистерн часто является летальной формой заболевания, так как вызывает обструкцию 4­го желудочка. Сирингомиелия и сирингобульбия также могут приводить к летальным исходам [60].

При локализации очагов поражения в мосто­мозжечковом углу, сильвиевой борозде или на конвекситальной поверхности мозга возникают неврологические симптомы [61, 62]. В редких случаях при локализации поражения в области турецкого седла цистицеркоз имитирует опухоль гипофиза [64–66]. Иногда субарахноидальный цистицеркоз сочетается с развитием васкулита и окклюзией малых терминальных артерий. Другие васкулоокклюзионные синдромы (например, окклюзия внутренней сонной или среднемозговой артерии) наблюдаются редко [29, 43, 67–69].

Внутрижелудочковый цистицеркоз

Эта форма нейроцистицеркоза часто сочетается с субарахноидальным нейроцистицеркозом [8, 47]. Внутрижелудочковый нейроцистицеркоз, по данным разных авторов, наблюдается более чем у 20 % болеющих, однако исследования, проведенные в Мексике, обнаружили эту форму только в 0,7 % случаев [13, 25]. Самой частой локализацией поражения является 4­й желудочек. Внутрижелудочковый нейроцистицеркоз обычно проявляется синдромом подострой гидроцефалии в связи с повышением внутричерепного давления вследствие закупорки желудочкового отверстия цистицерками или развития эпидидимита [70, 71, 73, 125]. Гидроцефалия, как правило, развивается подостро без признаков фокального поражения, а может проявиться внезапной смертью. Свободно плавающие в желудочках цисты вызывают синдром Brunsа — это состояние характеризуется интермиттирующей обструкцией желудочкового отверстия, приводящей к периодическим головным болям, головокружениям, преходящей атаксии и редко к синкопальным состояниям [13, 25, 73, 74]. Интермиттирующая обструкция 4­го желудочка кистами с формированием арахноидита может имитировать феохромоцитому. Интравентрикулярные кисты вызывают гранулярный эпидидимит, который может сочетаться с гидроцефалией и прогрессирующей дисфункцией среднего мозга [75–77].

Спинальный нейроцистицеркоз

Это редкая, однако тяжелая форма цистицеркоза. Если в более ранних исследованиях частота спинального поражения составляла 1,5–2,7 %, то в настоящее время она была продемонстрирована менее чем в 1 % случаев [13, 29, 43, 78–80]. Интрадуральные экстрамедуллярные цистицерки чаще встречаются в цервикальной зоне [81]. Экстрамедуллярный спинальный нейроцистицеркоз развивается при миграции цистицерков через субарахноидальное пространство. Интрамедуллярный спинальный нейроцистицеркоз возникает еще более редко — в литературе описано всего 32 случая [16, 17]. Эта форма чаще развивается в грудном отделе спинного мозга. Региональный спинальный кровоток и архитектура арахноидальной мембраны являются важными факторами патогенеза интрамедуллярного спинального нейроцистицеркоза. Основные проявления заболевания включают синдром Брауна — Секара, парезы, сенсорный дефицит, нарушение чувствительности, недержание мочи, радикулярные боли и синдром конского хвоста [6, 13, 16, 17, 170].

Цистицеркоз глаз

Первый случай цистицеркоза глаз был описан в офтальмологической литературе в 1866 году [82]. Интраорбитальный экстраокулярный цистицеркоз встречается реже, по­видимому, из­за гемодинамических особенностей и пространственных ограничений. Возможны развитие конъюнктивального цистицеркоза и поражение радужки. В случае этой локализации кисты могут вызвать птоз, хронический конъюнктивит, смещение глазного яблока и внутриглазной мышечный парез [83, 85]. Интраокулярно цистицерки обнаруживают в передней камере глаза, хрусталике, стекловидном теле и субретинально вблизи от зрительного пятна. Последняя локализация является наиболее частой. Клинические проявления характеризуются ощущением движения в стекловидном теле, выпадением полей зрения или внезапной полной слепотой. В случае живых кист проявления интраокулярного цистицеркоза включают ощущение инородного тела, хронический отек орбиты и развитие катаракты. Интраокулярная смерть цистицерка может приводить к эозинофильной инфильтрации, абсцессу, панофтальмиту, фиброзу, некрозу, дегенерации и атрофии зрительного нерва.

В дополнение к 6 основным формам нейроцистицеркоза описаны неклассифицируемые случаи с развитием скелетно­мышечной псевдоатрофии и субдуральной гематомы [13, 86].

Следует помнить о том, что у многих пациентов отмечаются смешанные варианты заболевания, а тип и тяжесть поражения связаны с активностью паразита и иммунным ответом организма хозяина. У больных со смешанными формами заболевания возможны различные комбинации симптомов и синдромов [43].

Патологоанатомическую картину заболевания определяют расположение, размеры, количество и активность кист [32–34, 46, 87]. Изменения могут быть вызваны как одиночной кистой, так и тысячами малых кист. В головном мозге могут быть признаки гидроцефалии, мозговой грыжи и геморрагии. Иногда при макроскопическом исследовании мозга патологии не обнаруживают [33].

Паренхиматозные кисты в своем развитии проходят 4 стадии: везикулярную, коллоидальную, гранулярно­нодулярную и нодулярно­кальцифицированную [34].

Цистицерки в мозговой паренхиме выглядят как наполненные жидкостью прозрачные кисты с «белым пятном», которое представляет собой сколекс размером около 1 см. Описаны гигантские кисты размером до 60 см в диаметре. Цистицерки могут быть окружены фиброзной мембраной. Иногда обнаруживают тонкостеночную фиброзную капсулу без признаков цистицерка внутри или с его дегенеративными остатками [33, 34, 88]. Паренхиматозные цистицерки могут быть некальцифицированными (активными) или кальцифицированными (неактивными).

Субарахноидальные и интрамедуллярные цистицерки стремятся к рацемозным формам, поэтому свободно плавающие кисты редко обнаруживаются в желудочках. Рацемозная форма нейроцистицеркоза — это собрание полупрозрачных просвечивающихся мембран, которые могут образовывать кластеры, напоминающие гроздь винограда [33, 34]. Такая форма часто вызывает интенсивную воспалительную реакцию, ведущую к плотно­фиброзному утолщению рацемозных кист и прилежащих тканей, что вызывает окружающую гидроцефалию. Иногда обнаруживают только остатки дегенерирующих рацемозных кист на стенке желудочка, или могут быть признаки гранулярного эпендидимита. Супратенториальные кисты обычно обнаруживают в мягкой мозговой оболочке, но они редко бывают такими большими, как рацемозные кисты. Эти кисты, особенно при дегенеративных изменениях, могут сопровождаться фибротическим утолщением стенки [1, 34, 87].
Спинальные кисты чаще имеют интрадуральную и экстрамедуллярную локализацию, однако иногда располагаются интрамедуллярно. Экстрамедуллярно расположенные цисты отличаются большими размерами и частым формированием гроздьевидных форм, однако при любой локализации процесса возможна компрессия спинного мозга [81, 87, 89, 169].

При поражении склеры, конъюнктивы или стекловидного тела могут быть интраокулярные и периокулярные цистицерки. Иногда свободно плавающие кисты обнаруживают в стекловидном теле [34].

При микроскопии патологические изменения определяются локализацией цистицерков, степенью их активности и состоянием иммунной системы человека. Средняя продолжительность жизни цистицерков в среднем составляет от 5 до 7 лет [6]. До сих пор остается непонятным, каким образом цистицерки ускользают от иммунного ответа хозяина [6, 29, 34]. Как и некоторые другие паразиты, обладающие способностью покрывать свою поверхность антигенами организма хозяина, цистицерки также используют этот механизм. После их дегенерации и смерти эти антигены высвобождаются и взаимодействуют с иммунной системой человека, вызывая специфический и неспецифический ответ [72].
При паренхиматозных и супратенториальных кистах (Cysticercus cellulosae) воспалительные изменения варьируют от острой воспалительной реакции до хронического поражения с периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, а иногда и нейтрофилами, окружающими цистицерки с возможным развитием отека. Затем наступает инкапсуляция с разрастанием плотной соединительной ткани с последующей кальцификацией. В ряде случаев вокруг формируется грануляционная ткань, содержащая клетки астроглии, плазматические клетки, лимфоциты, гигант­ские клетки, макрофаги и пролиферирующие капилляры [46, 87].

С течением времени гистологическая картина цистицеркоза изменяется. Вначале везикулярная мембрана может быть интактной, состоящей из 3 слоев — наружного, мышечной оболочки и мезенхимы [33]. Четко прослеживаются 2 ряда сколексов с выраженной эозинофильной инфильтрацией, что хорошо визуализируется при окраске гематоксилином и эозином. Обызвествленные участки в теле цистицерка являются важным гистологическим маркером и дают позитивную реакцию при окрашивании на кальций с использованием краски von Kossa’s [33]. Позже, когда цистицерк умирает и подвергается дегенерации, поставить гистологический диагноз трудно, несмотря на резидуальные сколексы или обызвествленные участки.

Субарахноидальное и интравентрикулярное инфицирование Cysticercus racemose легче диагностировать при простом осмотре, чем при микроскопии. Кисты могут быть окружены тремя слоями везикулярной мембраны, как в случае Cysticercus cellulosae, однако в них часто происходят дегенеративные процессы, как было описано выше. Некоторые авторы полагают, что Cysticercus racemose может быть следствием сочетанием многих цестод, включая T.solium, T.multiceps, T.serialis, или других пока не описанных видов [91]. Рацемозная форма обычно стерильна, лишена прото­сколексов. Дегенерированные сколексы обнаруживают в некоторых рацемозных образцах, что указывает на T.solium как этиологический фактор [34, 88]. В ответ на рацемозную форму в организме хозяина обычно развивается интенсивное гранулематозное воспаление. До дегенерации кисты происходит утрата эпендимальной выстилки с субэпендимальным глиозом, гранулематозным эпендимитом и периваскулярной инфильтрацией [87]. После дегенерации кисты гранулематозный эпендимит и фиброз могут быть обнаружены только как резидуальная гистологическая находка.

Изменения при цистицеркозе глаз могут напоминать таковые при паренхиматозной, субарахноидальной и интравентрикулярной локализации кист. При микроскопическом исследовании глаз, цистицерки наиболее часто локализуются в заднем отделе глаза.

Прижизненный диагноз нейроцистицеркоза базируется на клинических, рентгенологических и серологических данных. Установление точного диаг­ноза чрезвычайно важно для выбора терапии.

Нейроцистицеркоз следует заподозрить у больных с постепенным появлением головных болей, судорожных приступов, а также у лиц, посещавших эндемичные регионы. Эпидемиологический анамнез предполагает употребление инфицированной свинины без достаточной термической обработки, проявления тениоза (в прошлом или в настоящее время) и семейным анамнезом по тениозу. Частота тениоза у больных с нейроцистицеркозом составляет от 2 до 17 % [8, 28, 29]. Определяемые при пальпации или рентгенологически подтвержденные кальцинированные подкожные или внутримышечные узлы в настоящее время находят не более чем у 5 % больных [13, 92, 93], хотя в прошлом частота обнаружения достигала 54 %. В редких случаях такие узлы локализуются в языке. Тем не менее отсутствие кальцинированных узлов не исключает диагноз нейроцистицеркоза.

Нейроцистицеркоз может протекать под маской опухолей, инсульта, внутрижелудочкового кровоизлияния или других очаговых неврологических синдромов, ментальных поражений, псевдоопухолей и феохромоцитомы, что требует проведения дифференциального диагноза с этой патологией [33, 83].

Диагноз тениоза и цистицеркоза может быть верифицирован с помощью тестов разного уровня чувствительности и специфичности. При этом часть лабораторных тестов остается нормальной и, следовательно, малоинформативной [6, 8, 13]. Так, эозинофилия в крови непостоянна и, по данным разных авторов, отмечается у 0–45 % больных. Основным методом, помогающим подтвердить диагноз, является обнаружение в фекалиях члеников гельминта или его яиц [43, 48]. Рекомендуют 3 последовательных исследования обычных и обогащенных препаратов кала. Однако определение разновидности возбудителя на основе осмотра яиц затруднительно, т.к. яйца T.solium и T.saginata идентичны [8, 28, 29]. Помогает идентифицировать виды гельминтов исследование их проглоттид (члеников) с подсчетом главных маточных ответвлений после введения индийских чернил (например, 7–13 для T.solium и 15–20 для T.saginata). Кроме этого, важным для проведения дифференциального диагноза следует считать осмотр сколекса: на головке T.solium находится 4 присоски, а на проходящем в центре хоботке 2 ряда крючьев.

Сывороточные тесты также очень важны в диагностике нейроцистицеркоза. Первым серологическим тестом был тест с фиксацией комплемента (1910–1912 гг.), а его улучшенная версия была предложена в 1956 году [53, 95]. Современные методы диагностики антител включают фиксацию комплемента [53, 95, 99], иммунофлюоресценцию [100], метод ELISA [101–108], эритролектиновый иммунотест [99], непрямую гемагглютинацию [100, 109] и энзим­связанный иммуноблот (EITB) [110, 111]. Системы выявления антигена цистицерков включают ELISA [112], латекс­агглютинацию [147], электрофорез в полиакриламидном геле и электроиммуноблотинг [106]. В последнее время изучают возможности систем детекции антигена с помощью олигоклональных иммуноглобулинов [97, 98].

При обнаружении цистицеркозных антител и антигенов чувствительность и специфичность результатов зависят от исследуемого образца (сыворотка или (СМЖ)), активности кист (живые/активные или кальцинированные/неактивные) и от метода детекции. Проведено множество исследований, по­священных сравнению этих методов [99, 100, 112, 116]. Серологические методы не всегда надежны [42, 117–119] и могут давать ложно­положительные результаты у неинфицированных людей, проживающих в зонах высокой эндемичности [42, 119]. Серологические исследования СМЖ более чувствительны и специфичны. Реакция связывания комплемента в СМЖ позитивна у 83 % больных с активным воспалением и только у 22 % больных при отсутствии воспалительных изменений [43]. Иногда возможны ложно­положительные результаты при нейросифилисе и туберкулезе мягкой мозговой оболочки [43, 95].

Недавно разработанный метод ELISA продемонстрировал хорошую специфичность (95 %) и чувствительность (87 %) у пациентов с активными формами нейроцистицеркоза при исследовании уровня антицистицеркозных IgM в СМЖ [108]. Аналогичное исследование сыворотки дало результаты, напоминающие старые серологические методы. К сожалению, этот метод может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты [99, 100, 112, 116]. Возможно, комбинация методов связывания комплемента в СМЖ и определения IgM с помощью ELISA повысит чувствительность и специфичность серологической диагностики [1].

По данным последних исследований с использованием иммуноэлектротрансферного блота (EITB), специфичность этого метода составила 100 %, а чувствительность — более 93 % в сыворотке и около 80 % в СМЖ при наличии 2 и более очагов поражения [111]. При одиночном очаге чувствительность метода снижается до 50–70 %. Вследствие этого ценность EITB у детей может быть ниже, т.к. у них в большинстве случаев отмечается одиночное поражение. Ввиду того что исследование сыворотки методом иммуноблота является более чувствительным, чем СМЖ, тестирование только СМЖ является нецелесообразным [99, 100, 112, 116]. В настоящее время EITB является тестом выбора для подтверждения диагноза нейроцистицеркоза, заподозренного на основании клинических и рентгенологических данных. Это исследование применяется в Центре по контролю за болезнями (CDC) для серологической диагностики и подтверждения нейроцистицеркоза [110, 111].

При диагностике нейроцистицеркоза важное значение имеет исследование цереброспинальной жидкости (СМЖ), хотя у 19–60 % больных отмечаются ее нормальные показатели. Изменения СМЖ включают повышение белка в 5–30 % случаев, умеренный плейоцитоз, не превышающий 300 кл/мм3 (10–53 %), и снижение уровня глюкозы (18–25 %). В начале заболевания преобладают полиморфноядерные лейкоциты, в более поздние сроки большинство клеток представлено мононуклеарными лейкоцитами. Диагностически важным следует считать наличие у больных эозинофилов в СМЖ, но частота их обнаружения варьирует в широких пределах по результатам различных исследователей (от 1 до 57 %) [13, 25, 28, 29, 43]. Степень снижения глюкозы в СМЖ колеблется от умеренной (< 45 мг/дл) до очень выраженной (< 1 мг/дл) и, по некоторым данным, коррелирует с тяжестью течения заболевания и смертностью [25, 29].

У некоторых больных с нейроцистицеркозом был продемонстрирован интратекальный синтез IgG: олигоклональный IgG был обнаружен в СМЖ при отсутствии в сыворотке [97]. Уровень IgG в СМЖ чаще повышен при активных кистах, чем при кальцифицированных [103]. При исследовании уровня IgE у больных нейроцистицеркозом [98, 113] было установлено увеличение его концентрации в 63 % случаев. Однако в исследовании, проведенном в Мексике, в контрольной группе пациентов без нейроцистицеркоза повышение IgE в СМЖ отмечено в 26,6 % случаев. Кроме того, такое повышение наблюдается и при других заболеваниях, включая менингиты, рассеянный склероз, судорожный синдром и сирингомиелию [113]. Недавние исследования продемонстрировали также повышение концентрации сывороточного IgE в 52 % случаев нейроцистицеркоза [98]. Однако повышение сывороточного IgE описано и при других гельминтозах, таких как эхинококкоз [114] или шистосомоз [115]. Несмотря на наличие специфичного антицистицеркального IgE в крови или СМЖ, его определение является неспецифическим тестом с низкой чувствительностью.

Центральное место в диагностике нейроцистицеркоза занимают различные методы визуализации. На рентгенограммах черепа можно обнаружить внутримозговые кальцифицированные цистицерки [29] и признаки повышенного внутричерепного давления, такие как диастаз швов и изменения турецкого седла [93]. При проведении обычной рентгенографии шеи, предплечий и особенно бедер могут выявляться типичные сигарообразные кальцификаты, хотя процесс отложения кальция начинается примерно спустя 3 года и более. Патогномоничным считается обнаружение кальфицированного сколекса, окруженного стенкой кисты с отложением в ней кальция [29]. Рентгенологические изменения зависят от локализации кист, их размера, активности и воспалительного ответа организма хозяина. В прошлом для диагностики использовали пневмоэнцефалографию, церебральную артериографию, радионуклидное сканирование, и миелографию [29, 120, 121]. За исключением особых случаев, эти методы были вытеснены компьютерной томографией (КТ) и магнитно­резонансной томографией (МРТ). К сожалению, ни КТ, ни МРТ не демонстрируют 100%­ную специфичность или чувствительность при диагностике нейроцистицеркоза. Проявления нейроцистицеркоза на КТ обычно коррелируют с клинической симптоматикой. Асимптомный нейроцистицеркоз может проявляться кальцификатами, расположенными в паренхиме [43]. Выделяют 4 варианта различных проявлений паренхиматозного нейроцистицеркоза при КТ [1, 122]. Это паренхиматозные кальцификаты/гранулемы преимущественно в местах соединения серого и белого вещества; округлые поражения низкой плотности, не усиливающиеся контрастом; гипо­ или изоденситивные очаги с перифокальным отеком в виде кольца или узла при контрастировании; диффузный отек мозга с уменьшением боковых желудочков и множественными узловыми поражениями, видимыми после введения контраста [38, 93, 122, 123]. Кисты могут быть единичными или множественными, 5–20 мм в диаметре. Паренхиматозные кальцификаты представлены неактивными кистами. Проведение МРТ является более предпочтительным в сравнении с КТ для обнаружения внутрижелудочковых и субарахноидальных кист. МРТ может выявлять интрамуральные узлы в стенке кисты, как патогномоничный для нейроцистицеркоза симптом [1, 38, 124].

При подозрении на цистицеркоз глаз проводят осмотр глазного дна. При этом видны свободно плавающие цистицерки в передней камере глаза и стекловидном теле. Метод позволяет оценить подвижность и морфологию личиночных форм. При субретинальных кистах отмечаются явления васкулита и отек, при кистах стекловидного тела — хорио­­ ретинит и отслойка сетчатки.

При цистицеркозе скелетных мышц и наличии подкожных узлов проводят иссечение или биопсию узла с последующим гистологическим исследованием цистицерка.

При клинико­лабораторном выявлении тениоза назначают антигельминтную терапию. Препаратами выбора для лечения тениоза являются альбендазол или празиквантель, иногда используют никлозамид, которые назначаются внутрь однократно [138, 142, 150, 154, 155]. Празиквантель увеличивает проницаемость клеточных мембран гельминта, в результате чего снижается концентрация внутриклеточного кальция, возникают выраженные судороги и паралич мускулатуры паразита. Механизм действия низокламида основан на способности вызывать некроз головки и прилегающих сегментов гельминта. В результате гельминт утрачивает способность удерживаться и элиминируется из кишечника частями или целиком вместе с калом. Альбендазол снижает выработку червем АТФ, вызывая истощение запасов энергии, обездвиживание и смерть.

Бессимптомный цистицеркоз обычно не нуждается в лечении. Вопрос о целесообразности лечения нейроцистицеркоза остается дискуссионным. Если решение о начале терапии принято, используют альбендазол или празиквантель как основные антипаразитарные препараты для лечения нейроцистицеркоза. Данные клинических испытаний подтверждают, что празиквантель и альбендазол снижают количество кист и частоту судорожных приступов [140, 156, 172–175]. Так, в своем исследовании Vasquez and Sotelo продемонстрировали, что у лиц, получавших антипаразитарную терапию, частота судорог была значительно ниже (при наблюдении в течение 3 лет судороги отсутствовали в 94 % случаев), чем в контрольной группе. Эти данные подтвердились в исследовании Del Brutto et al.: судороги отсутствовали у 83 % пациентов, получавших специфическое лечение, в сравнении с 26 % у лиц, не получавших терапию [169–171].

Празиквантель назначают в дозе 50 мг/кг в день в 3 приема в течение по меньшей мере 15–30 дней. Доза альбендазола в среднем составляет 400 мг 2 раза в день на протяжении 8–30 дней [140, 143, 156, 167, 171, 172, 175]. Из побочных эффектов наблюдаются боль в животе, тошнота, рвота, диарея, головокружение, повышение температуры, повышение внутричерепного давления и алопеция. В тяжелых случаях — повышение уровня сывороточных трансаминаз, требующее прекращения терапии. Гибель паразита в результате лечения и выделение продуктов распада дают тяжелые аллергические реакции и провоцируют усиление воспалительного ответа в ЦНС, что может сопровождаться острыми судорожными приступами, отеком мозга и даже смертью [49, 159, 177, 180]. Для профилактики этих побочных эффектов пациенту назначают противосудорожные препараты и высокие дозы кортикостероидных гормонов (КСГ) [160]. Смерть в результате лечения редка (1–4 %) и случается главным образом у пациентов с предсуществующей гидроцефалией, повышенным внутричерепным давлением и тяжелой паразитарной нагрузкой (например, 20 кист и более). В рандомизированном исследовании Carpio сравнивал эффективность альбендазола, празиквантел и КСГ при лечении активных цистицерков, но значительных различий в частоте судорог в трех группах не обнаружил. В то же время недавние исследования, проведенные в Перу, сравнили безопасность и эффективность альбендазола в дозе 400 мг 2 раза в день с плацебо при лечении активных кист у лиц с судорогами и продемонстрировали значительное (67 %) снижение генерализованных тонико­клонических судорог в сравнении с контрольной группой. Безопасность терапии была высокой, случаи смерти не зарегистрированы [166–173].

Хирургическая помощь при тениозе проводится при развитии осложнений, таких как острый живот, аппендицит и обструкция общего желчного протока или протока поджелудочной железы [138, 154].

Злокачественное течение нейроцистицеркоза и цистицеркоз глаз также нуждаются в хирургическом лечении. К злокачественному нейроцистицеркозу относят случаи острого или подострого течения заболевания, при которых наблюдают гидроцефалию, арахноидит, множественные кисты и признаки повышения внутричерепного давления [17, 41]. Тяжелый диффузный паренхиматозный, интравентрикулярный и спинальный нейроцистицеркоз обычно протекают злокачественно. Хирургические методы включают желудочковое шунтирование, экстирпацию кист, декомпрессию мозга. Желудочковое шунтирование проводят при гидроцефалии [71, 125, 145–147]. Экстирпацию кист или дренирование выполняют при рацемозном цистицеркозе [145, 146, 149] и внутрижелудочковом нейроцистицеркозе [70, 145, 146]. В литературе описан одиночный случай внутрижелудочкового цистицеркоза, который был успешно пролечен исключительно с помощью альбендазола [150]. Солитарные кисты, которые вызывают неконтролируемые судороги, необходимо лечить радикально хирургически, после чего следует провести абляцию эпилептогенной зоны, используя электрокортикографию [145, 146]. Экстрамедуллярные спинальные цистицерки также обычно удаляют хириргически [151]. Интрамедуллярные спинальные цистицерки, как правило, удаляют хирургическим путем во время первой диагностической процедуры [1]. Острый энцефалитический цистицеркоз, не отвечающий на медикаментозную терапию, нуждается в проведении субтемпоральной декомпрессивной краниотомии, а иногда резекции височной доли [145, 151]. Арахноидит в области зрительной хиазмы может вызвать необходимость хирургического удаления клеточного детрита и декомпрессии [66]. Изредка приходится применять хирургическое лечение у больных с клиническим ухудшением состояния вследствие медикаментозного лечения, поскольку лечение антипаразитарными препаратами способно вызывать необратимые воспаленные изменения, индуцированные лекарствами [151].

Больным с нейроцистицеркозом глаз необходимо проводить хирургическое удаление цист до начала медикаментозного лечения, поскольку последующие воспалительные реакции могут привести к потере зрения.

Как правило, производимые при цистицеркозе мозга оперативные вмешательства, часто носят паллиативный характер, так как не исключается возможность прогрессирования заболевания за счет ранее не выявленных цистицерков или дальнейшей диссеминации возбудителя при продолжении паразитирования T.solium в кишечнике. Поэтому в дополнение к хирургическому вмешательству используют празиквантель в лечебных дозировках и дексаметазон 4–16 мг в сутки. В неоперабельных случаях проводят консервативную терапию празиквантелем и дексаметазоном [143, 159, 160].

Прогноз при нейроцистицеркозе как правило неблагоприятный, особенно при поздней диагностике, множественных очагах поражения и отсутствии возможности для хирургического удаления [9, 40, 158–160, 172]. Улучшение прогноза возможно в случае нормализации рентгенологической картины или других методов визуализации после завершения лечения — рецидивы судорог наблюдаются в 2 раза чаще у лиц с сохраняющимися активными кистами (61 %) в сравнении с пациентами с нормальной рентгенологической картиной.