Журнал «» 4(12) 2010

При артеріальній гіпертензії (АГ) створюються умови для виникнення ураження органів­мішеней: серця, нирок, мозку, судин.

Ознаки ураження органів­мішеней при артеріальній гіпертензії згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії:

Ураження серця:
— ЕКГ­ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова — Лайона 38 мм, індекс Корнела > 2440 мм • мс).
— ЕхоКГ­ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ІММЛШ і 125 г/м2 у чоловіків, і 110 г/м2 у жінок).

Ураження судин:
— Потовщення комплексу інтима­медія (> 0,9 мм) або атеросклеротична бляшка в сонній артерії.
— Швидкість поширення пульсової хвилі по артеріях еластичного типу > 12 м/с.
— Гомілково­плечовий індекс < 0,9.

Ураження нирок:
— Незначне підвищення креатиніну сироватки крові:
­ у чоловіків — 115–133 мкмоль/л;
­ у жінок — 107–124 мкмоль/л.
— Знижена величина швидкості клубочкової фільтрації (< 60 мл/хв/1,73 м2) або знижений кліренс креатиніну (< 60 мл/хв).
— Мікроальбумінурія 30–300 мг/добу або співвідношення альбумін/креатинін і 22 у чоловіків та і 31 мг/г у жінок.

На ранніх етапах розвитку захворювання ці ураження можуть залишатися клінічно не виявленими. Тому говорять про субклінічне ураження. Виявити їх можна за допомогою інструментальних та лабораторних обстежень. При цьому за наявності ознак ураження значно збільшується ризик виникнення серцево­судинних ускладнень (ССУ). Фактично пацієнт з АГ потрапляє одразу в групу хворих високого ризику (частота виникнення ССУ протягом наступних 10 років — 20–30 %), тому потрібні більш інтенсивні заходи щодо його ведення:
— початок лікування зразу після виявлення підвищення артеріального тиску (АТ);
— досягнення більш низького цільового рівня АТ;
— обов’язкове моніторування стану органів­мішеней;
— призначення вже на початку лікування комбінованої антигіпертензивної терапії (АГТ);
— вибір препаратів, які найбільше сприяють зворотному розвитку ураження.

Тобто, з одного боку, виявлення ураження є необхідним для стратифікації ризику пацієнта з АГ, з іншого боку, це є необхідним для вибору тактики лікування, що має бути спрямована на запобігання прогресуванню та на регресування ураження органів­мішеней.

Якщо відбувається прогресування уражень, то з’являються клінічні прояви: симптоми серцевої недостатності (СН), інфаркт міокарда (ІМ), неврологічна симптоматика (ознаки деменції, прогресуючої енцефалопатії або порушення мозкового кровообігу), хронічна ниркова недостатність та інші. Коли з’являються ці клінічні прояви, то, як правило, це вже незворотний процес, і ризик ССУ залишається високим незалежно від рівня АТ, досягнутого на фоні лікування. Тобто значне зменшення ризику виникнення ССУ та смерті є можливим лише на ранніх етапах АГ: коли ще немає ураження органів­мішеней або коли є лише субклінічні ознаки ураження. В останні роки почали доволі часто звертати увагу на моніторування стану органів­мішеней саме в пацієнтів, у яких при вперше виявленій АГ таких ознак не було. З’явилася проміжна точка для оцінки ефективності АГТ — запобіганню виникненню ураження органів­мішеней та регресування існуючого ураження, яке, за останніми даними деяких досліджень, пов’язане з покращенням прогнозу.

У даній статті розглядаються деякі практичні питання щодо оцінки впливу ураження органів­мішеней на прогноз пацієнта з АГ та можливості АГТ щодо запобігання виникненню або зворотному розвитку цих уражень. Вона присвячена гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ). Необхідність написання саме цієї статті пов’язана з тим, що часто практичні лікарі не ознайомлені із методиками оцінки стану ГЛШ в динаміці, а особливо в конкретного хворого. Іншими словами, невідомо, що саме слід вважати регресуванням ГЛШ для конкретного пацієнта: або будь­яке зниження величини індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ), або зниження її на конкретну величину (а якщо на певну величину, то на яку?). Не зовсім зрозумілим залишається питання, як необхідно проводити дослідження, щоб довести ефективність того або іншого препарату щодо його впливу на ступінь ГЛШ. У вітчизняній літературі часто можна зустріти результати досліджень, малих за кількістю пацієнтів, у яких ГЛШ значно зменшується вже через місяць лікування. Проте дані великих досліджень з цього приводу свідчать про неможливість ремоделювання ЛШ за такий короткий строк. Дуже мало уваги приділяється оцінці ГЛШ за допомогою електрокардіографії (ЕКГ), на той час як саме регресування ЕКГ­ознак ГЛШ, як показало дослідження LIFE, має прогностичне значення.

ГЛШ та частота виникнення ССУ

При тривалому існуванні АГ у пацієнтів часто виникає ГЛШ. У достатній кількості проспективних досліджень, які були проведені понад 20 років тому, було показано взаємозв’язок між наявністю ГЛШ та ризиком виникнення серцево­судинних ускладнень і смерті (табл. 1).

Особливо переконливо було доведено вплив ГЛШ, виявленої за допомогою ЕхоКГ, на подальший прогноз АГ у Фремінгемському дослідженні та в роботах групи R.B. Devereux [9, 20, 21]. Так, наявність ГЛШ удвічі збільшувала частоту виникнення ССУ, незалежно від наявності інших факторів ризику: гіперхолестеролемії, старшого віку, підвищеного рівня офісного або добового АТ. Встановлено, що збільшення товщини стінки ЛШ у хворих з АГ на 1 мм може асоціюватися із зростанням ризику смерті майже у 7 разів. Крім того, було показано, що наявність ГЛШ приводила до збільшення загальної смертності, смертності від серцево­судинних захворювань (ССЗ), частоти ІМ та необхідності проведення операцій реваскуляризації.

Результати деяких інших проспективних досліджень також показали негативний вплив наявності ГЛШ на прогноз АГ [8, 23, 27, 28, 48]. Окрім того, цілий ряд недавніх досліджень підтвердили цей негативний зв’язок. Так, у проспективному спостереженні за 7495 американцями ГЛШ, що визначалася за вольтажним критерієм та розширенням комплексів (оцінка Novacode), асоціювалася із збільшенням 10­річної кардіоваскулярної смертності [17]. У 2008 році автори дослідження LIFE оприлюднили результати додаткового аналізу, за якими наявність ЕКГ­ознак ГЛШ, блокада лівої ніжки пучка Гіса збільшує ризик кардіоваскулярної смерті у 1,6 раза, раптової кардіальної смерті — у 3,5 раза і частоти госпіталізацій із приводу СН — у 1,7 раза [29]. У японському дослідженні СASE­J ССУ у 2,6 раза частіше зустрічалися ССУ при ІММЛШ понад 125 г/м2 [53], а в дослідженні PAMELA ризик кардіоваскулярних подій та смерті збільшувався в 4 та 5 разів при наявності ЕхоКГ­ознак ГЛШ [6].

Додатковим критерієм ураження серця та несприятливого прогнозу може бути вольтаж зубця R у відведенні aVL у пацієнтів без ЕКГ­ознак ГЛШ: ризик ССУ збільшується на 9 % при збільшенні на 0,1 мВ вольтажу зубця R [49]. Наявність змін геометрії ЛШ також асоціюється з гіршим прогнозом [35].

Поширеність ГЛШ

За даними Фремінгемського дослідження, поширеність ГЛШ за ЕКГ­критеріями становить лише 2,1 % [21]. Застосування ЕхоКГ дозволило значно покращити діагностику ГЛШ, і, за даними цього ж дослідження, її поширеність становить у чоловіків від 8 % у віці до 30 років до 33 % — у віці старше 70. У жінок ці показники відповідно становлять 5 і 49 %. У середньому в загальній популяції цей показник сягає 16 %. Ріст поширеності ГЛШ з віком пов’язують зі збільшенням АТ, маси тіла, поширеності захворювань серцево­судинної системи (у тому числі ішемічної хвороби серця), цукрового діабету та ін. Таким чином, кожна декада життя збільшує частоту виявлення ГЛШ методом ЕхоКГ на 15 % у чоловіків і на 67 % — у жінок. Окремо показано зростання частоти виявлення ГЛШ у хворих на АГ зі збільшенням тяжкості захворювання (рівня АТ) [18]. Доведено, що абсолютна величина маси міокарда ЛШ (ММЛШ) тісно корелює з розмірами тіла пацієнтів (зі зростом та масою), тому для визначення ГЛШ необхідно використовувати відношення показника маси до площі поверхні тіла або зросту [15, 23, 24]. Середня частота виявлення достовірних ознак ГЛШ серед хворих із неускладненою АГ становить приблизно 50 %.

Визначення ГЛШ та типи геометрії ЛШ

ГЛШ можна визначати за допомогою декількох методів дослідження, але найбільш простими та поширеними є ЕКГ та ЕхоКГ. За даними ЕКГ визначають окремі індекси, при величині яких більше, ніж визначено за норму, говорять про наявність ГЛШ. До найбільш вживаних індексів відносять:
— вольтажний індекс Корнела = R в aVL + S в V3 понад 28 мм у чоловіків та 20 мм у жінок;
— індекс тривалості Корнела = вольтажний індекс · тривалість QRS понад 2400 мм ґ мс;
— індекс Соколова = S в V1 або V2 + R V5 або R V6 понад 38 мм;
— амплітуда R в aVL понад 11 мм.

Окрім того, оцінювати ГЛШ можна за допомогою індексу Ромхільта — Естеса: достовірною ГЛШ вважається при індексі 5 балів та більше. Але даний спосіб не знайшов значного поширення через складність.

За допомогою ЕхоКГ можна більш точно визначати наявність ГЛШ. На сьогодні обчислення ММЛШ проводять за однією з двох формул:
— Penn Convention (ММЛШ = 1,04 [(КДР + TЗС +  + ТМШП)3 – КДР3] – 13,6) або
— модифікованою R. Devereux зі співавт. Американського товариства ехокардіографії (ММЛШ = 0,832 ґ ґ [(КДР + TЗС+ТМШП)3 — КДР3] + 0,6) [1–4, 26]).

Ці дві формули відповідають еліпсоїдній моделі серця, коли подовжена (довга) вісь удвічі більша, ніж поперекова (коротка) вісь, а стінки мають різну товщину (рис. 1). Окрім того, J. Wikstrand була запропонована інша формула: ММЛШ = 1,1 [(КДР + ТЗС + ТМШП)2(КДР + + 1/2  ґ (TЗС + ТМШП)) – КДР3], яка базувалася на тій же еліпсоїдній моделі, але за умови, що стінки мали однакову товщину (тонкостінна модель). Автор доводив, що саме його модель є більш точною [52]. Проте у дослідженнях італійських вчених за участю R. Devereux було показано, що величини ММЛШ, визначені за трьома формулами, корелюють між собою і немає суттєвих переваг одного методу над іншим у визначені ММЛШ та у прогностичному значенні ГЛШ, яка визначалася за різними формулами [45].

Слід зауважити, що визначення ММЛШ за цими формулами можна проводити лише у пацієнтів із нормальними величинами об’ємів ЛШ. Коли об’єми збільшені, то для визначення ММЛШ застосовують двомірну ЕхоКГ у В­режимі та формулу: ММЛШ = 1,055 ґ  ґ [5/6 (площа за епікардіальним контуром х довжина довгої осі) – (площа за ендокардіальним контуром х довжина довгої осі)], де площу визначають в В­режимі по короткій осі (2­камерна позиція), а довжину довгої осі — з 4­камерної позиції. При цьому для діагностики ГЛШ використовують величину ІММЛШ у чоловіків — 102 г/м2, у жінок — 88 г/м2 [5]. Окрім того, при локальному порушенні скоротливості застосовувати можна найбільш точний, але і найбільш високовартісний метод — трьохмірну магнітно­резонансну томографію.

Геометрична адаптація міокарда ЛШ до збільшеного навантаження може приймати різні форми у різних пацієнтів. Збільшення індексу ММЛШ (ІММЛШ) може бути зумовлене як зростанням товщини його стінок, так і збільшенням розміру порожнини. На початку застосування методу ЕхоКГ геометричні зміни оцінювали якісно: симетрична та асиметрична ГЛШ. Пізніше було показано, що важливу інформацію можна отримати при визначенні відносної товщини стінки (ВТС). У ряді досліджень визначено, що ВТС є важливим параметром, який характеризує геометричні зміни, що виникають при ГЛШ. Групою американських дослідників під керівництвом R.B. Devereux запропоновано класифікацію геометричних типів ЛШ при формуванні гіпертрофії [15]. За основу було прийнято, що нормальне значення ІММЛШ не перевищує 125 г/м2 у чоловіків та 110 г/м2 у жінок, а ВТС — 0,45 (у більш пізніх роботах — 0,43). За наявності ГЛШ та ВТС < 0,45 говорять про ексцентричну ГЛШ, при ГЛШ та ВТС > 0,45 — про концентричну ГЛШ. При ІММЛШ менше 125 г/м2 у чоловіків та 110 г/м2 у жінок, але ВТС > 0,45 діагностують концентричне ремоделювання. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії для класифікації типу геометрії ГЛШ застосовують показник ВТС 0,42 [4].

Типи ремоделювання ЛШ та прогноз

На думку деяких дослідників, різним типам геометрії ЛШ можуть відповідати певні порушення гемодинаміки: при концентричній ГЛШ частіше виявляють підвищення периферичного опору, тоді як у хворих з ексцентричною ГЛШ — збільшений серцевий викид [25]. У дослідженнях групи R.B. Devereux було доведено, що геометричний тип ГЛШ також тісно пов’язаний із подальшим прогнозом захворювання. Найбільша кількість ССУ впродовж 10 років спостерігалася при концентричному типі ГЛШ, найменша — при нормальному типі [15, 23]. Так, пацієнти з нормальним типом геометрії ЛШ мали найменшу частоту ускладнень (11 %), і серед них не було випадків кардіальної смерті. У хворих із концентричним типом ГЛШ частота ССЗ становила 31 %, а смертельні ускладнення були у 21 % хворих. Подальший аналіз виявив, що найбільший ризик мали хворі з величиною ІММЛШ > 175 г/м2. Експерти Європейського товариства АГ пропонували відносити хворих із концентричним типом ГЛШ до групи пацієнтів вищого ризику, а з ексцентричною — до групи проміжного ризику (2001). Проте на сьогодні в існуючих рекомендаціях чітких вказівок з цього приводу немає: наявність будь­якого типу ГЛШ є прогностично несприятливою порівняно із відсутністю ГЛШ; можливо, концентрична ГЛШ є більш несприятливою.

У дослідженні LIFE не було показано достовірного зв’язку між типом геометрії ЛШ, який визначався на початку дослідження, та прогнозом, що, вірогідно, було пов’язано із тим, що пацієнти отримували ефективну АГТ і відбувалося ремоделювання ЛШ. Проте виявлено, що достовірно ризик виникнення КТ збільшувався при визначених в кінці дослідження концентричній ГЛШ у 2,71 раза (P < 0,05), при ексцентричній ГЛШ — у 1,79 раза (P < 0,01), при концентричному ремоделюванні — у 2,99 раза (P < 0,05) (рис. 2). Це збільшення ризику не залежало від рівня АТ та серцево­судинного ризику.

У ретроспективний аналіз, що був проведений у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, було включено 475 пацієнтів із різним ступенем АГ за критеріями ВООЗ, які проходили лікування протягом 1997–1999 років. За даними ЕхоКГ (визначення ГЛШ проводили за формулою Pen Convention) ГЛШ мали 426 (89,7 %) пацієнтів. За типом геометрії ЛШ пацієнти розподілилися таким чином: перша група — 14 (2,9 %) пацієнтів — мали нормальну геометрію ЛШ, друга група — 35 (7,4 %) — концентричне ремоделювання ЛШ, третя група — 65 (13,7 %) — ексцентричну ГЛШ та четверта група — 361 (76 %) — концентричну ГЛШ. Цей розподіл відрізняється від даних літератури, за якими пацієнти з ексцентричною ГЛШ зустрічаються частіше, ніж хворі на АГ та з концентричною ГЛШ. Так, у дослідженні LIFE розподіл пацієнтів за типом геометрії ЛШ становив відповідно 19,1, 10,5, 46,5 та 23,9 %. У дослідженні PAMELA концентрична ГЛШ становила лише 29 %, тоді як ексцентрична — 71 %. Можливо, це пов’язано із вибіркою пацієнтів, адже у відділення симптоматичних гіпертензій потрапляли не всі пацієнти з АГ, а лише ті, яким не вдалося підібрати АГТ на догоспітальному етапі.

За допомогою регресійного аналізу Cox (пацієнти з нормальною геометрією були виключені із аналізу через їх малу кількість) ми спробували оцінити вплив типу геометрії ЛШ на частоту виникнення несприятливих подій. Виявилося, що якщо взяти достовірну модель, яка б включала вік пацієнтів, рівень офісного САТ та ДАТ та тип геометрії ЛШ, то тип геометрії ЛШ не має достовірного самостійного значення для прогнозу. Рівень АТ та вік більше впливали на прогноз. Проте виявилося, що при стратифікації ризику за величиною ІММЛШ (менше або понад 137 г/м2) спостерігається значне розходження кривих Kaplan — Meier у бік зменшення виживання без кінцевих точок у пацієнтів із концентричною ГЛШ (72,3 %) порівняно з концентричним ремоделюванням ЛШ (82,9 %, Р = 0,056) та ексцентричною ГЛШ (76,9 %, Р = 0,078).

Тобто в нашому дослідженні, так як і в дослідженні LIFE, достовірної та значної різниці у частоті виникнення КТ між типами ГЛШ, які визначалися на початку дослідження, виявлено не було, а спостерігалася лише тенденція до збільшення частоти виникнення несприятливих подій при концентричній ГЛШ. Логічним поясненням цього факту може бути те, що всі пацієнти отримували АГТ, яка певною мірою могла впливати на ремоделювання ЛШ та відповідно на прогноз.

Регресування ГЛШ та прогноз

Якщо наявність ГЛШ є прогностично несприятливим фактором у пацієнтів з АГ, то логічно припустити, що зворотний розвиток ГЛШ приведе до покращення прогнозу. Так, дані декількох досліджень ще понад 10 років тому показали зв’язок між регресуванням ГЛШ та покращенням прогнозу (табл. 2).

Але найбільш переконливим підтвердженням цього положення були результати дослідження LIFE: серед хворих з АГ, які мали регресування ЕхоКГ­ознак ГЛШ або у яких ІММЛШ не збільшувався, спостерігалося на 34 % менше випадків кардіоваскулярних подій (в тому числі раптової смерті), ніж у пацієнтів, у яких не відбувалося регресування ГЛШ або спостерігалося раннє прогресування збільшення ММЛШ. Якщо ж наявність ГЛШ зберігалася в кінці дослідження, то частота виникнення комбінованої КТ, кардіоваскулярної смерті та загальної смерті була достовірно більш високою, ніж коли ГЛШ в кінці дослідження не було (рис. 3).

У нашому дослідженні ми також оцінили регресування ГЛШ у пацієнтів, які погодилися пройти повторне обстеження у відділенні через 5 років після виписки зі стаціонару. Під регресуванням ГЛШ ми розуміли зменшення ІММЛШ на величину, не меншу за стандартне відхилення від середнього ІММЛШ на початку. При виписці із стаціонару спостерігалося достовірне зменшення рівня АТ. При цьому більшість пацієнтів досягали рівня офісного АТ менше 140/90 мм рт.ст. (біля 80 %). Проте при вимірюванні АТ через 5 років відмічався достовірно більш високий рівень САТ і ДАТ, ніж при виписці, але все ж таки достовірно менший, ніж при надходженні до стаціонару.

При регресійному аналізі Cox при стандартизації за віком, рівнем АТ при виписці, ІММЛШ відмічався майже достовірний (Р = 0,059) вплив регресування ГЛШ на частоту виникнення КТ. Причому виживання без КТ було кращим у пацієнтів із регресуванням ГЛШ, ніж у пацієнтів без регресування ГЛШ, — 56 проти 38 % (OR = 1,47, Р = 0,059) (рис. 4). Як вже говорилося, дотепер існувало лише чотири обмежені дослідження, які демонстрували, що зменшення маси ЛШ у хворих на АГ супроводжується покращенням прогнозу: частота ССЗ у пацієнтів з регресуванням гіпертрофії становила 6–9 %, а без нього — 21–37 % [2, 31, 34, 41]. Результати нашого дослідження пороівнянні з даними цих досліджень.

У дослідженні LIFE було також продемонстровано, що регресування ГЛШ, яка визначалася за допомогою ЕКГ, також асоціювалося з покращенням прогнозу [37, 38].

Таким чином, регресування ГЛШ може бути проміжною точкою для оцінки ефективності АГТ.

Проблеми визначення  регресування ГЛШ

Не зовсім чіткими залишаються ЕКГ­ та ЕхоКГ­критерії регресування ГЛШ. Не можна вважати за регресування будь­яке зменшення величини ІММЛШ, адже існує похибка вимірювання, яка пов’язана не тільки із похибкою самої апаратури для ЕхоКГ, але і з кваліфікацією спеціалістів і з тим, чи один і той же, чи різні дослідники проводять ехокардіографію. Щоб зменшити цю похибку, рекомендовано записувати не менше ніж 10 циклів серцевих скорочень, залучати до оцінювання ехокардіограми досвідченого спеціаліста або ж одночасно двох, і при цьому ці два дослідники мають дітей згоди щодо визначених параметрів.

Слід розрізняти оцінку регресування ГЛШ: у групі пацієнтів (наприклад, під впливом того чи іншого лікування) або у конкретного хворого; за допомогою ЕКГ або ЕхоКГ. Якщо проводиться визначення за допомогою ЕхоКГ динаміки вираженості ГЛШ у групах пацієнтів, то для того щоб отримані дані були репрезентативними, потрібно, щоб дослідження відповідало декільком вимогам [11]. По­перше, величина ІММЛШ коливається як у популяції, так і у хворих з АГ. Ці коливання залежать від того, одним або декількома спеціалістами проводиться обстеження. Тому для забезпечення статистичної достовірності дослідження при виявлені різниці між групами у товщині стінки лівого шлуночка в 3–5 % та необхідності статистичної сили 90 % треба обстежити 643 пацієнтів без урахування втрат у ході дослідження та в результаті поганої якості ехокардіограм [18]. При більш м’якій оцінці в кожній із груп, що порівнюються, має бути не менше 150–200 пацієнтів [11]. Таким чином, дослідження щодо вивчення впливу різних препаратів на регресування ГЛШ з малою кількістю пацієнтів у групі, що дуже часто можна зустріти у вітчизняній літературі, не є репрезентативними. На основі цих досліджень не можна роботи глобальних висновків, які надалі могли б впливати на формування положень керівництв щодо переваг одних препаратів перед іншими.

По­друге, необхідно, щоб дослідження включало однакову кількість пацієнтів обох статей, які на попередньому етапі отримували, а ще краще зовсім не отримували АГТ. Зниження маси міокарда залежить від початкового рівня ГЛШ (чим вона більша, тим більше знижується). Тому групи мають бути порівнянними за ІММЛШ [18].

По­третє, тривалість лікування для зворотного розвитку ремоделювання міокарда, як показано у дослідженні LIFE, повинна складати не менше 6 місяців. При цьому оптимально планувати дослідження строком на 1 рік та більше.

По­четверте, необхідно проводити рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження з формуванням паралельних груп. Окрім того, необхідна центральна сліпа оцінка ехокардіографічних досліджень одним і тим самим або декількома незалежними експертами.

Тільки за умови виконання вказаних вище вимог можна робити висновки щодо наявності регресування ГЛШ.

При цьому коли оцінюється ГЛШ у групах за допомогою ЕхоКГ, то про регресування можна говорити при зменшенні ІММЛШ на величину, рівну стандартному відхиленню ІММЛШ від середнього на початку дослідження у групі. Іншими словами, якщо середня величина ІММЛШ на початку дослідження становить  136,7 ± 11,2 г/м2 (M ± d), то для того, щоб говорити про регресування ГЛШ, необхідно, щоб ІММЛШ зменшився на величину більшу, ніж 11,2 г/м2. В іншому випадку зміни ІММЛШ можуть бути в межах похибки вимірювання і не є значущими, навіть коли вони достовірні. Тобто тоді можна говорити, що спостерігалося достовірне зменшення величини ІММЛШ, але не регресування ГЛШ.

Якщо ми говоримо про конкретного хворого, то вважається, що зменшення величини ІММЛШ на 18 % і більше є достовірним критерієм для того, щоб говорити про регресування ГЛШ. При цьому дослідження має проводити один і той же спеціаліст.

При оцінці регресування ГЛШ за допомогою ЕКГ вважається, що зменшення індексу тривалості Корнела має бути не менше ніж на 25 %. При цьому, як було показано у дослідженні LIFE, таке зменшення ГЛШ корелює із позитивними змінами ІММЛШ та зменшує вірогідність виникнення несприятливих подій. Важливо підкреслити, що хоча ЕхоКГ є більш чутливим методом оцінки ГЛШ, ніж ЕКГ, вона потребує наявності високовартісної апаратури та спеціально підготовленого медичного персоналу, що в нашій країні може дозволити не кожна районна поліклініка та амбулаторія, які є основним місцем, де виявляють та проводять лікування хворих з АГ. Тим більш складно всім хворим проводити ЕхоКГ­дослідження в динаміці. У той же час ЕКГ широко увійшла в практику лікарів­терапевтів та кардіологів, і якщо користуватися високо специфічними ЕКГ­критеріями ГЛШ — вольтажний критерій Корнела та добуток Корнела, то можна додатково одержувати інформацію щодо ефективності АГТ (регресування або попередження прогресування ГЛШ). Адже метою лікування хворих з АГ є не тільки зниження АТ, а й попере­дження або сповільнення ураження органів­мішеней. На жаль, донині в нашій країні, на відміну від країн Євросоюзу та Північної Америки, визначення критеріїв Корнела ще не увійшло в повсякденну практику лікарів.

Що впливає на регресування ГЛШ

Ступінь ГЛШ може бути зменшеним за допомогою нефармакологічних та фармакологічних засобів. Серед перших доведено позитивний вплив зниження маси тіла у хворих з ожирінням на ІММЛШ, що не залежав від змін АТ. Так, у дослідженні TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) показано, що модифікація способу життя може значно знизити рівень АТ та зменшити ГЛШ у 30 % хворих із м’якою АГ [30]. Отримано також дані щодо зменшення ІММЛШ при зменшенні вживання солі [14, 19]. Щодо регулярних фізичних навантажень, то при позитивному впливі на АТ не отримано зменшення ММЛШ. Проте спостерігається перехід концентричної ГЛШ в ексцентричну, що вважається більш сприятливим для прогнозу [44].

На сьогодні у світі надруковано декілька сотень результатів подвійних сліпих досліджень про вплив АГТ на регресування ГЛШ. Одним із основних висновків, який можна зробити з даних досліджень, є те, що для регресування ГЛШ у пацієнтів з АГ необхідно перш за все знизити АТ per se — існує прямий кореляційний зв’язок між ступенем зниження АТ та регресуванням ГЛШ [36, 39]. Так, у дослідженні LIFE найбільше регресування ГЛШ як за даними ЕхоКГ, так і за даними ЕКГ спостерігалося при найбільшому зниженні АТ порівняно з початком [37, 49]. Кращу кореляцію показано при зіставленні не з офісним, а з амбулаторним або середнім добовим АТ [4, 51]. Окрім того, вважається дуже важливим для регресування ГЛШ, щоб зниження АТ було плавним, із мінімальними коливаннями [33, 40]. Ступінь регресування також залежить від початкового рівня ГЛШ: чим він більший, тим більша вірогідність зменшення ІММЛШ.

За даними п’яти метааналізів, виконаних різними авторами або в різні роки з використанням різних доступних результатів, у середньому АГТ приводила до зниження ІММЛШ на 5–20 % [10, 18, 22, 42, 43].

У зв’язку з тим що рівень АТ є не єдиним фактором, що відповідає за формування ГЛШ, різні антигіпертензивні препарати через свої негемодинамічні властивості (вплив на ренін­ангіотензинову, симпатоадреналову системи) можуть по­різному знижувати ступінь ГЛШ. Вважається, що найбільший ефект мають блокатори ренін­ангіотензинової системи (РАС), а найменший — БАБ та діуретики. Так, у дослідженні LIFE при однаковому зниженні рівня АТ на фоні прийому атенололу (+ гідрохлортіазид) та лозартану (+ гідрохлортіазид) достовірно більш виражене регресування ГЛШ спостерігалося саме у групі прийому блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (АІІ).

У листопаді 2009 р. опубліковано дані останнього метааналізу (6001 пацієнт), згідно з даними якого найменше регресування ГЛШ було в групі хворих, які приймали бета­адреноблокатори (9,8 %), найбільше — у групі блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (12,5 %). При цьому достовірна різниця була лише між цими групами. При порівнянні блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ з іншими групами антигіпертензивних препаратів достовірної різниці виявлено не було [13]. Проте виявлено, що якщо порівняти блокатори рецепторів ангіотензину ІІ або бета­адреноблокатори та всі інші препарати разом узяті, то спостерігається достовірна різниця на користь блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та достовірна різниця не на користь бета­адреноблокаторів. Тому автори зробили висновок, що для бета­адреноблокаторів існує більше доказів щодо їх неефективності у зворотному розвитку ГЛШ, ніж доказів переваг блокаторів рецепторів до ангіотензину ІІ.

Деякі автори стверджували, що у формулу для обчислення ІММЛШ включено його кінцевий діастолічний розмір, і, таким чином, вплив деяких агентів (наприклад, діуретиків) на розмір порожнини ЛШ може дати хибне уявлення про регресування гіпертрофії. Однак результати кількох досліджень показують справжнє регресування ГЛШ при тривалій терапії діуретиками: Veterans Affairs Cooperative Study on Аntihypertensive Аgents (гідрохлортіазид), LIVE (індапамід ретард), ALLHAT (хлорталідон) [2, 4, 16, 25, 46, 47].

Щодо антагоністів кальцію, то в дослідженні ELVERA, у якому порівнювали вплив амлодипіну та лізиноприлу на ММЛШ та діастолічну функцію ЛШ, достовірних розбіжностей виявлено не було [32]. А в дослідженні ELSA (порівняння лацидипіну та атенололу) не спостерігалося переваг антагоніста кальцію над бета­блокатором у плані регресування ГЛШ, як і не було переваг ніфедипіну над еналаприлом у дослідженні PRESERVE [12].

У цілому слід пам’ятати, що найчастіше пацієнти з ГЛШ, як і з ураженням інших органів­мішеней, потребують комбінованої АГТ, що робить актуальним не порівняння різних препаратів, а оцінку реального зменшення ураження, розробку оптимальних режимів терапії. Ця терапія має бути пожиттєвою, а тривалий ефективний контроль АТ нівелює розбіжності між препаратами. Єдине, що можна сказати, це те, що АГТ може лише базуватися на якійсь найбільш ефективній групі (у випадку ГЛШ — на блокаторах РАС, а особливо блокаторах рецепторів АІІ). Окрім того, динаміка змін ІММЛШ не обмежується лише впливом на міокард. Необхідно враховувати вплив АГТ на зворотний розвиток фіброзу [50]. За деякими експериментальними даними, для блокаторів РАС та антагоністів альдостерону доведено позитивний вплив на регресування міокардіального фіброзу. Так, зниження вмісту колагену було досягнуто вже на 9–12­му тижні терапії інгібітором АПФ лізиноприлом [7]. Має значення для регресування ГЛШ також паралельне покращення еластичності артерій. При цьому відбувається додаткове зменшення постнавантаження на серце. Тому бета­адреноблокатори з вазодилатаційною активністю є більш ефективними в зменшенні ММЛШ, ніж інші представники цієї групи [18]. Слід враховувати також, що біля третини пацієнтів мають асиметричну ГЛШ. Ця асиметрія часто не враховується, і немає даних щодо впливу АГТ саме на цю асиметрію.

Висновки

Таким чином, наявність ГЛШ є фактором ризику виникнення несприятливих подій у пацієнтів з АГ. Виникнення і прогресування ГЛШ пов’язані з цілим рядом факторів, одним із найвпливовіших є стійке підвищення АТ. Поширеність даного ураження та його прогностична значимість зробила необхідним пошуки шляхів запобігання його виникненню та зворотному розвитку, що стало проміжною точкою оцінки ефективності АГТ. Тривалий ефективний контроль АТ є першим заходом у цьому напрямку. Для оцінки регресування ГЛШ застосовують спеціальні ЕКГ­ та ЕхоКГ­критерії. Немає однозначно переконливих доказів ефективності якоїсь однієї групи антигіпертензивних препаратів у зворотному розвитку ГЛШ. Проте блокатори РАС (інгібітори АПФ та блокатори рецепторів АІІ) є, швидше за все, найбільш позитивно діючими агентами, а бета­адреноблоктори без вазодилатуючих властивостей найменше сприяють зменшенню ММЛШ. Перспективним залишається вивчення біохімічних, функціональних та структурних аспектів фібротичних змін міокарда та ремоделювання ЛШ під впливом АГТ.

Тобто діагностика, профілактика та лікування ГЛШ є однією з ключових проблем в лікуванні хворих з АГ і потребують подальших досліджень.