Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) (World Health Organization. Figures and Facts about Suicide // Doc. WHO / MNH / MBD / 99.1. — WHO: Geneva, 1999. — 69 p.), у другій половині ХХ століття самогубства посіли четверте місце у переліку причин смерті взагалі та перше місце серед смерті внаслідок насильницьких дій. Дані статистики свідчать про постійне зростання рівня самогубств і спроб самогубства в останні десятиріччя в усьому світі та в Україні зокрема. Щорічно понад півмільйона осіб на планеті закінчує життя самогубством, а згідно з прогнозом ВООЗ на 2020 рік, — майже 1 530 000 людей на планеті покінчать із собою та ще в 10–20 разів більше здійснять спроби самогубства (Suicide. An Unnecessary Death (Ed. D. Wasserman). — UK: Martin Dunitz, 2001. — 286 p.). Саме це визначило поглиблене вивчення даної проблематики у різних країнах, розробку та здійснення національних програм з боротьби із зростанням аутоагресивної поведінки і втілення широких заходів з її превенції.

На сьогоднішній день Україна стійко входить до групи країн з високим рівнем суїцидальної активності (високий рівень починається з цифри понад 16,0 самогубств на 100 000 населення). За останніми даними ВООЗ, Україна, на жаль, належить до так званої топ-десятки країн з найвищим рівнем самогубств у світі (табл. 1).

Значущість вирішення проблем самогубства зараз є ще більш важливою на тлі суттєвого зменшення населення України за останні п'ятнадцять років. У зв'язку з різними причинами, у тому числі і внаслідок насильницької смерті, населення країни зменшилося за ці роки на 5 млн 127 тис. осіб та становило на кінець 2005 року 46 млн 929 тис. 500 осіб.

При цьому даний показник підвищився з 19,0 самогубств на 100 000 населення у 1988 році до 29,2 у 2002 році. Тільки протягом останніх трьох років ця жахлива тенденція змінилася незначним зменшенням рівня самогубств.

Однак за час існування незалежної України (1991–2006 рр.) внаслідок самогубств загалом загинули 207 609 осіб, що відповідає приблизно 0,5 % від загальної кількості населення на кінець 2005 р. Ця цифра є зіставлюваною з чисельністю населення таких міст країни, як Тернопіль, Івано-Франківськ. Тобто щороку за останнє десятиріччя добровільно йдуть з життя понад 10 000 осіб. Тільки у 2006 р. внаслідок самогубств загинули 10 004 особи. Ці жахливі цифри свідчать про величезний масштаб проблеми розповсюдженості саморуйнуючої поведінки в Україні. А представлені на рис. 1 дані свідчать про те, що найвищий рівень самогубств (понад 25,0 самогубств на 100 000 населення) фіксується в усіх регіонах країни, окрім західного, з тенденцією зближення цих показників в останні роки. Серед областей України найвищі значення спостерігаються у Сумській, Чернігівській та Кіровоградській областях (відповідно 37,7, 35,6 та 31,5 самогубств на 100 000 населення, за даними Державного комітету статистики). Ці показники про гендерний розподіл рівня самогубств у країні, як і дані, що представлені на рис. 2, свідчать, що добровільна смерть — це явище, на яке, безумовно, впливає соціально-економічна нестабільність у державі. Саме тому у найнеспокійнішу середину дев'яностих рівень самогубств переважно серед чоловіків та у найбільш промислово розвинутих регіонах країни стрімко підвищився. Найбільшу занепокоєність викликає той факт, що частота самогубств серед чоловіків у віці від 25 до 59 років за період з 1990–2005 рр. у середньому у 5,1 раза вища за кількість добровільних смертей серед жінок того ж віку — співвідношення в абсолютних значеннях складає 113757 : 22323.

А з урахуванням ефекту «надсмертності» чоловіків можна стверджувати, що найбільш працездатна група населення є найбільш уразливою з погляду проблеми розповсюдження саморуйнуючої поведінки. Крім того, треба відзначити, що добровільна загибель чоловіків середнього віку найчастіше спричинена вираженими проявами сформованих (хронічних) еквівалентних форм саморуйнуючої поведінки, зокрема алкоголізацією, чоловічою депресією та екзистенціальною кризою (психологічною кризою існування). Однак, якщо проблемам, пов'язаним із алкогольною залежністю, приділяється достатньо уваги з боку фахівців (психіатрів, наркологів, психологів), то такі стани, як чоловіча депресія та екзистенціальна криза, зовсім не усвідомлюються спеціалістами як проблеми, наслідком яких безпосередньо може бути здійснення життєнебезпечних аутоагресивних дій. Тоді як саме при цих розладах, що мають суттєві гендерні відмінності, чоловіки використовують високолетальні способи аутоагресивних дій: повішання, поранення гострими предметами життєнебезпечних зон організму, падіння з висоти чи потрапляння під транспорт, важкі отруєння засобами побутової хімії.

Ситуація з рівнем самогубств в Україні свідчить про дуже високий рівень суїцидальної активності серед сільського населення країни (рис. 3). Порівнюючи наведені дані, бачимо, що сільські мешканці України в середньому у 1,33 раза частіше закінчували життя самогубством, ніж міські.

На наш погляд, це пов'язано з такими причинами, як дуже високий рівень алкоголізації сільського населення (в останні роки суттєво збільшилася тенденція розповсюдження наркотичної залежності серед сільських мешканців), низький матеріально-побутовий рівень (з урахуванням високого рівня безробіття на селі, важкої фізичної праці, відсутності доступу до «благ цивілізації») та відсутність адекватної медико-психологічної, більше того, спеціалізованої допомоги.

Розподіл рівня самогубств за віковими групами свідчить про те, що серед усіх груп дорослого населення рівень самогубств є дуже високим (рис. 4).

Ці дані свідчать, що до груп суїцидального ризику практично можна (з певною критикою) віднести більшість дорослого населення. Безумовно, такий висновок є перебільшенням, якщо враховувати існуючі доказані критерії включення окремих верств населення до груп суїцидального ризику, до яких, згідно з положеннями Міжнародної асоціації превенції суїцидів (IASP), відносять осіб, які:

— мають хронічні форми психічних розладів чи хімічної залежності;

— мають хронічні форми інвалідизуючих соматичних розладів, зокрема захворювань з ознаками зростаючої деменції чи вираженої фізичної немочі;

— вже здійснювали суїцидальні спроби чи інші несмертельні аутоагресивні дії;

— є мешканцями сільської місцевості;

— належать до молодших та старших вікових груп;

— належать до сексуальних меншин;

— є мігрантами;

— знаходяться у місцях позбавлення волі.

За даними досліджень, проведених в Україні, до окремих професійних та соціальних груп суїцидального ризику треба віднести військовослужбовців, робітників Міністерства внутрішніх справ та лікарів, що, безумовно, пов'язано з виснажливим характером трудової діяльності та виникаючим унаслідок цього синдромом хронічної втоми, певною соціальною незахищеністю і високим рівнем алкоголізації в цих групах. Крім того, високий рівень суїцидального ризику мають студенти та учні коледжів, старших класів школи (зокрема, це стосується здійснення нелетальних суїцидальних спроб та формування еквівалентних форм саморуйнуючої поведінки, насамперед наркотичної залежності), що найчастіше обумовлено психологічними проблемами батьків та неадекватними формами виховання дітей і підлітків, а також недостатністю профілактичної роботи серед молоді щодо суїцидологічних питань.

Результати досліджень свідчать, що найпоширенішими способами самогубства є повішання, порізи вен передпліччя, падіння з висоти та потрапляння під транспорт. Для жінок більш характерним є медикаментозне отруєння (порізи вен передпліччя та падіння з висоти посідають друге місце). Використання більш життєнебезпечних способів самогубств (повішення, падіння з висоти, вогнепальні поранення, використання життєнебезпечних отруйних речовин) більш характерне для чоловіків та осіб старших вікових груп і свідчить про серйозність суїцидальних намірів. Серед застосовуваних способів суїцидальних спроб найпоширенішими є отруєння (ненаркотичні анальгетики, що особливо поширені серед підлітків; антигіпертензивні засоби; антидепресанти; нейролептики; барбітурати; транквілізатори) та самопошкодження (порізи вен передпліччя, кисті). Останнім часом у країнах СНД (у тому числі в Україні) помітно збільшилося використання вогнепальної зброї при здійсненні суїцидальних дій.

Наведені статистичні та аналітичні дані дають підставу вважати, що заходи з профілактики саморуйнуючої поведінки мають бути поширені на всі дорослі вікові групи, і насамперед чоловіків.

За наведеними абсолютними цифрами ми бачимо жахливе явище, коли за останні п'ятнадцять років щорічно в Україні гине у середньому 80 дітей молодших чотирнадцяти років та понад тисячу підлітків (табл. 2).

Ми підрахували кількість втрачених років життя за методикою урахування втрачених років потенціального життя (С.П. Ермаков, 1995) серед працездатного населення у вікових групах від 15 до 64 років у 2005 р. та отримали жахливу цифру — 148 861 рік (табл. 3).

Та якщо врахувати, що у 2005 році валовий внутрішній продукт у розрахунку на одну особу (у фактичних цінах) складав 9 017 тис. грн., а кількість самогубств у працездатному віці (20–59 рр. для чоловіків та 20–54 рр. — для жінок) дорівнював 7311, то значення економічних втрат для суспільства має бути 65 923 287 тис. грн. Ця цифра дорівнює 15,5 % від валового внутрішнього продукту у 2005 р. (у фактичних цінах), що склав 424 741 млн грн. (за даними Державного комітету статистики). Отже, можна побачити ті величезні економічні втрати, що несе таке явище, як самогубство, для суспільства.

В той час як на вирішення проблем охорони здоров'я держава не має достатньо грошей, найважливішим питанням постає розрахунок обсягів подібних витрат. Потрібно відзначити, що проблеми саморуйнуючої поведінки — це майже не єдина галузь психіатрії, де профілактичні заходи, безумовно, будуть мати як клінічний, так і економічний ефект, бо саме маніфестні форми аутоагресивних проявів, у тому числі здійснення аутоагресивних дій, у багатьох випадках формуються лише як реактивні стани на тлі психологічних проблем, але без суттєвих психічних розладів, тому тільки їх наслідки (травматизація після здійсненої суїцидальної спроби, формування «суїцидальної кар'єри») потребують тривалого лікування і викликають виражену непрацездатність. Ми вважаємо, що обсяг витрат на лікування саме наслідків аутоагресивних дій і «хронічної» нелікованої саморуйнуючої поведінки сягає величезних розмірів, тоді як фінансування попереджуючих діагностично-лікувальних та профілактичних заходів потребує порівняно значно менших витрат.

Але ж наведені вище розрахунки належать лише до рівня та кількості самогубств. Проте суїцидологи знають, що ще більш небезпечним для суспільства явищем є виражена тенденція до збільшення суїцидальних спроб (співвідношення яких, за різними джерелами, складає 10–40 на одне самогубство) та інших еквівалентних форм саморуйнуючої активності. Однак на даний час офіційної звітності з приводу урахування суїцидальних спроб в Україні не існує.

Ми змогли дослідити рівень суїцидальних спроб лише на прикладі Києва. За даними міської служби швидкої допомоги, у Києві у 2005 році було зареєстровано 1102 суїцидальні спроби — це ті випадки, коли бригада швидкої допомоги, виїжджаючи на виклик, виявляла випадок здійснення аутоагресивних дій. Тоді як самогубств було зафіксовано лише 45 випадків, що у 24,5 раза менше, ніж випадків зареєстрованих суїцидальних спроб. Треба додати, що кількість статистично зафіксованих випадків аутоагресивних дій, безумовно, не відповідає дійсності, бо у багатьох випадках вони не реєструються при незастосуванні медичної допомоги. Кожен виїзд бригади швидкої допомоги коштує 60 гривень. Тому можна сказати, що у 2005 році на прямі витрати, пов'язані зі здійсненням аутоагресивних дій, міською службою швидкої допомоги було витрачено 66 120 гривень (без урахування вторинних витрат на управлінський апарат, технічне обслуговування тощо). При проведенні подальшого клініко-економічного аналізу по двох відділеннях Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги — токсикологічному відділенню (куди поступають на лікування хворі після отруєнь) та політравматологічному (куди на лікування поступають пацієнти після різних травматичних ушкоджень) — за 2005 рік ми зафіксували 583 історії хвороби пацієнтів, які лікувалися після здійснення аутоагресивних дій у лікарні. Термін лікування суїцидентів по зазначених відділеннях дорівнював 3244 дні, з них хворі протягом 840 днів проходили інтенсивне лікування у токсикологічному та загальному реанімаційних відділеннях, що складає 25,9 % часу від загального терміну лікування.

Отже, підсумкові підрахунки показали, що загальна сума прямих витрат, пов'язаних з лікуванням хворих після здійснення аутоагресивних дій, тільки у чотирьох відділеннях Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (відділення токсикології, політравматології, токсикологічне реанімаційне відділення та відділення загальної реанімації) за 2005 рік склала 499 955 гривень (вартість перебування у лікарні та лікування хворих). Безумовно, ці підрахунки мають приблизний характер. Вони стосуються лише основної частини прямих витрат (декілька відділень однієї лікарні міста) та не враховують усіх інших (суспільних) витрат, котрих вимагає дана проблема. Незважаючи на те, що ці підрахунки не є остаточними, вони дозволяють оцінити рівень лише основних прямих витрат на медичне обслуговування таких пацієнтів. Тоді як спеціалізовану допомогу таким хворим надали у досліджуваний період три фахівці Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології і штатний психіатр лікарні, яких можна вважати основними силами спеціалізованої суїцидологічної допомоги м. Київ.

Саме тому ми можемо стверджувати, що загально поширена схема лікувальної роботи з корекції саморуйнуючої поведінки є неадекватною та не відповідає актуальності даної проблеми. На даний час проблеми терапії хворих з будь-якими аутоагресивними проявами є прерогативою тільки психіатричних лікарень та міських психоневрологічних диспансерів, куди не звертаються більшість пацієнтів з аутоагресивними проявами. Поза полем зору спеціалістів опиняється основна маса суїцидентів з транзиторними психічними розладами, які вважають себе психічно здоровими людьми. Отже, хворий з аутоагресивними проявами найчастіше залишається наодинці зі своїми проблемами. Адже «змова мовчання» при наявності ознак «аутоагресивної кризи» розповсюджується на сім'ю, близьких, друзів. Вірогідність рецидиву суїцидальної поведінки у даної категорії «нелікованих» суїцидентів у подальшому дуже висока. Ще більш актуальною є проблема «нелікованості» аутоагресивних еквівалентів, наприклад різних видів залежної поведінки (від психоактивних речовин або емоційної залежності), що зовсім не сприймаються хворими як прояви безпосередньо саморуйнуючої поведінки.

Реаліями сьогодення, які безпосередньо впливають на невирішеність проблеми зростання саморуйнуючої поведінки, є те, що спеціалізована суїцидологічна допомога надається епізодично, окремими фахівцями-науковцями у великих містах України (Київ, Харків, Одеса, Львів, Запоріжжя). Основні лікувальні заходи спрямовано на купірування психопатологічних проявів. Психотерапевтична робота з суїцидентами практично не проводиться. В Україні досі не прийнято закони та інші нормативні акти, що регламентують якісне надання спеціалізованої та кваліфікованої допомоги хворим з аутоагресивними проявами та не розроблено систему організаційних, діагностичних, лікувально-реабілітаційних заходів щодо надання спеціалізованої психолого-психіатричної та психотерапевтичної допомоги вищезазначеному контингенту (тільки зараз співробітниками Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології розробляється модель національної суїцидологічної служби як НДР). Відсутність спеціалізованої суїцидологічної служби в Україні зумовлена ще й тим, що в нашій країні офіційно не існує такої професії (спеціалізації), як суїцидолог. Безумовно, це не означає, що проблемами АП лікарі та інші фахівці не займаються взагалі. Однак це безпосередньо впливає на відсутність прямого фінансування з боку держави програм, спрямованих на роботу з особами, які мають будь-які аутоагресивні прояви. Організація системи надання суїцидологічної допомоги має вирішуватися в загальнодержавному масштабі.

До основних засад, що впливають на невирішеність проблеми зростання саморуйнуючої поведінки, можна, насамперед, віднести:

— неадекватне усвідомлення характеру та поширеності проблеми саморуйнуючої поведінки в українському суспільстві в цілому та в системі охорони здоров'я зокрема;

— відсутність адекватної оцінки реальної ситуації, що в першу чергу виражається в недосконалості статистичного обліку (відсутність статистичного обліку суїцидальних спроб, незнання і відсутність статистичного обліку еквівалентних форм саморуйнуючої поведінки);

— неадекватна (непрацююча) схема надання допомоги тим, хто її потребує, у загальнодержавному масштабі.

Все це безпосередньо впливає на загальний стан психічного здоров'я нації та рівень її психологічного благополуччя і викликає постійне зростання прямих і непрямих економічних витрат внаслідок дуже високого рівня різних видів саморуйнуючої поведінки й її еквівалентних форм.

Тому ми вважаємо, що адекватне вирішення проблеми саморуйнуючої поведінки серед населення країни та її наслідків в загальнодержавному масштабі включає розробку Національної програми превенції саморуйнуючої поведінки в Україні з подальшим розвитком спеціалізованої суїцидологічної медичної допомоги шляхом створення національної суїцидологічної служби. Зокрема, негайна потреба вирішення зазначених проблем зауважена у Міжгалузевій комплексній програмі «Здоров'я нації» (Постанова Кабінету Міністрів України від 14.01.02 р. № 14), де в окремому розділі визначено заходи, спрямовані на запобігання зростанню самогубств в Україні, та у Європейській декларації з охорони психічного здоров'я, що була прийнята на Європейській конференції ВООЗ на рівні міністрів охорони здоров'я у Гельсінкі (Фінляндія, 12–15 січня 2005 р.; ЕUR/04/5047810/6 від 14 січня 2005 р. № 52670) за участю посадовців Міністерства охорони здоров'я України.

Найважливішими аспектами створення Національної програми є:

— адекватна оцінка реального рівня самогубств, суїцидальних спроб та інших несмертельних і еквівалентних форм саморуйнуючої поведінки і постійне здійснення такого аналізу в подальшому;

— на підставі такого аналізу теперішньої ситуації з АП в Україні — виділення найбільш значущих аспектів Національної програми для початку її реалізації, оцінка результативності того, що вже зроблено для її реалізації задля планування подальших конкретних кроків з урахуванням фінансового забезпечення.

Основна стратегічна мета Національної програми:

1. Підвищення рівня суспільного здоров'я і психологічного благополуччя населення як основних заходів з профілактики зростання рівня саморуйнуючої поведінки. А саме: підвищення ефіктивності політичних, загальнодержавних, загальносуспільних заходів, спрямованих на підвищення базисного рівня суспільного здоров'я та психологічного благополуччя населення; постійне поширення у суспільстві шляхом загально-просвітницької діяльності знань про особливості виникнення аутоагресивних проявів, їх небезпечності та існуючих можливостей отримання кваліфікованої медико-психологічної допомоги при наявності аутоагресивної активності; поширення заходів, спрямованих на зміну негативного чи байдужого ставлення у суспільстві до проявів саморуйнуючої поведінки, зменшенню поширення специфічних «суїцидологічних» міфів; постійна робота із ЗМІ щодо адекватного висвітлення випадків самогубств або інших видів аутоагресивної активності.

2. Створення системи надання первинної та спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам з будь-якими аутоагресивними проявами, а також соціально-психологічної реабілітації (підтримки) для них. А саме: поліпшення доступності служб, що надають таку допомогу; підвищення професійних знань і якості орієнтування лікарів загальної практики, сімейних лікарів як первинної ланки надання медичної допомоги щодо якісної ідентифікації будь-яких аутоагресивних проявів, і насамперед суїцидальних тенденцій; адекватна оцінка психо-соціальних чинників виникнення станів гострого та хронічного стресу, ступеня вираженості суїцидального ризику при таких станах, а також їх якісного й ефективного лікування; забезпечення високоякісного лікування та реабілітації психіатричних пацієнтів і осіб, які вже здійснювали спроби самогубства у стані гострого та хронічного стресу; постійне поліпшення загального рівня якості послуг у сфері охорони здоров'я, що дає змогу попередження станів погіршення важких хронічних соматичних хвороб, що є важливими чинниками суїцидального ризику.