Международный неврологический журнал 5 (35) 2010

Введение

Инсульт вследствие высокой распространенности в популяции в настоящее время сохраняет лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и смертности населения. Раскрыты десятки причин развития нарушений мозгового кровообращения, имеется огромное число лучевых, магнитно-резонансных, ультразвуковых и иных методов диагностики, но, несмотря на это, этиология до 40 % инсультов остается сомнительной [13]. Частота заболевания в популяционном исследовании беременных женщин составила 46,2 на 100 тыс., при этом 67 % инсультов зарегистрировано в 3-м триместре беременности и в послеродовом периоде. Этиологическими факторами инсульта в 37 % была эклампсия и в 26 % — артериовенозная мальформация (АВМ) [25].

В развитых странах частота инсульта, осложняющего беременность и послеродовой период, нередко угрожающего жизни плода и ребенка, относительно невелика и составляет 1–2 случая на 10 тыс. родов [2]. Несмотря на это, изучение причин цереброваскулярных осложнений при гестозе (преэклампсии и эклампсии), разработка алгоритмов диагностики и неотложной терапии, методов профилактики являются весьма актуальной проблемой как в неврологической, нейрохирургической, так и в акушерско-гинекологической практике [7, 14].

Цель работы: провести анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов о мозговых инсультах у беременных и определить основные этиологические факторы их развития.

Анализируя причины мозговых катастроф у беременных женщин, можно выделить три основных временных периода их развития [2, 5, 7, 10, 25].

Основной причиной нарушения мозгового крово­обращения является наличие неврологической патологии, протекающей латентно у женщин, в дородовой период. На втором месте находятся случаи цереброваскулярных нарушений, которые развиваются на фоне или вследствие преэклампсии или эклампсии и вызывают декомпенсацию этих этиологических факторов в период родов. Отдельно следует выделить период, когда мозговой инсульт или другие цереброваскулярные нарушения после родов приводят к последствиям или осложнениям.

К основным видам острого нарушения мозгового кровообращения следует отнести инфаркт головного мозга в вертебробазилярной системе или бассейне средней мозговой артерии, кровоизлияние в головной мозг (в полушария, ствол, мозжечок) или субарахноидальное кровоизлияние вследствие аневризмы или АВМ и другие причины [8]. Реже определяется острая гипертоническая или венозная энцефалопатия [13].

К редким этиологическим факторам, которые вызывают инсульт у беременных, можно отнести системные заболевания соединительной ткани, болезни крови (гемофилия), нейросифилис, нейроревматизм, артериальную гипертензию (АГ) [3, 17, 26].

Острая мозговая катастрофа резко утяжеляет течение любой акушерско-гинекологической патологии, а беременность является предрасполагающим фактором и во многом определяет исход родоразрешения [19].

Предрасполагающим моментом для нарушения мозгового кровообращения в период беременности и родов является также гестоз второй половины беременности, который проявляется преходящими или стойкими нарушениями мозгового кровообращения.

Риск развития инсульта возрастает в последнем триместре беременности и непосредственно в родах. Проведенные исследования показали, что 60–80 % инфарктов мозга у беременных обусловлены острой закупоркой сосудов мозга во II и III триместрах беременности. При этом чаще развиваются артериальные окклюзии, а в течение первого месяца послеродового периода — венозные [3, 21].

Одни и те же этиологические факторы гестационных цереброваскулярных болезней могут быть причиной как ишемических, так и геморрагических инсультов, а также их сочетанных форм. По данным мультивариантного регрессионного анализа были установлены следующие причины, оказывающие наиболее выраженное влияние на развитие инсульта при беременности:
— тромбоз (вследствие атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии);
— эмболия: сердечного происхождения (кардиомиопа-тия беременных, пролапс митрального клапана, ревматоидное поражение сердца, эндокардит, парадоксальная эмболия); АВМ головного мозга, легких и других органов [10].

В последние годы все больший интерес исследователей вызывает проблема парадоксальной эмболии как причины инфаркта мозга. Она может быть обусловлена наличием открытого овального окна, дефектом межжелудочковой перегородки, патологией камер или клапанов сердца. Одним из условий парадоксальной эмболии является повышение давления в правом предсердии, вследствие чего возникает шунтирующий кровоток справа налево. При этом развивается острая окклюзия средней мозговой артерии или другой крупной церебральной артерии с соответствующей неврологической симптоматикой [10]. Во время гестационного и послеродового периода инфаркт мозга чаще всего обусловлен парадоксальной эмболией из вен таза, ног, правого предсердия.

Вторым по частоте проводником эмболов в мозг через венозную систему служат АВМ головного мозга, легких, печени, почек [2, 23]. Эта сравнительно редкая патология наблюдается как самостоятельное заболевание или в симптомокомплексе разнообразных ангиодисплазий, объединенных врожденной неполноценностью мезенхимальной основы микрососудов. Более половины случаев легочных сосудистых мальформаций, манифестирующих во время беременности, являются клиническим проявлением наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезни Рандю — Ослера) с артериовенозными аномалиями в легких, печени, почках. При этом на рентгенограмме грудной клетки определяется участок поражения в виде «монеты», а при клиническом осмотре выявляются цианоз, деформация пальцев рук по типу «барабанных палочек», аускультативно — шум над грудной клеткой.

Одной из частых причин инфаркта мозга являются гематологические нарушения [2]. К ним относятся заболевания, для которых характерна гиперкоагуляция:
— первичная, протекающая с недостаточностью антитромбина III, нарушением фибринолитической системы, фибриногена, резистентностью к активированному протеину С, гомоцистеинурией, наличием в крови волчаночных антикоагулянтов или антикардиолипиновых антител, с недостаточностью протеина C и S;
— вторичная, развивающаяся при беременности и в послеродовой период, вследствие приема оральных контрацептивов, при синдроме гиперстимуляции яичников, нефропатическом синдроме и при других заболеваниях.

При прогрессировании АВМ во время беременности в ряде зарубежных клиник выполняют эндоваскулярное вмешательство с эмболизацией полости мальформации для замедления ее роста и предупреждения разрыва [4].

Антифосфолипидный синдром (АФС) представляет собой аутоиммунное невоспалительное заболевание, при котором отмечается выработка антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела и волчаночные антикоагулянты). Заболевание сопровождается коагуляционными нарушениями (иммунологически опосредованная коагулопатия) и рядом клинических проявлений, основными из которых являются артериальные и венозные тромбозы, спонтанные аборты и внутриутробная гибель плода, обусловленная тромбозом артерий плаценты. Дополнительные клинические и лабораторные проявления, имеющиеся у части больных, но не входящие в международные диагностические критерии синдрома, включают цитопению, ливедо, почечный синдром, поражение клапанов сердца, хронические язвы ног [3].

Различают первичный антифосфолипидный синдром, который не сочетается с какими-либо известными аутоиммунными заболеваниями, и вторичный, чаще развивающийся при системной красной волчанке. При вторичном патогенезе синдрома именно коагулопатии, а не васкулит являются основной причиной инфаркта мозга.

Инсульты при АФС, как правило, связаны с расстройством артериального кровообращения и протекают по типу ишемии головного мозга, однако описаны единичные случаи кровоизлияний в мозг, обусловленные предположительно «ломкостью» сосудов и дисфункцией тромбоцитов [4]. Повторные транзиторные ишемические атаки и инфаркты мозга могут сочетаться с нарушением кровообращения в артериях глаза, головными болями, эпилептическим синдромом, хореей, энцефалопатией. Инсульты при АФС имеют ряд характерных особенностей:
— более частое развитие у женщин молодого возраста;
— поражение интрацеребральных, а не магистральных артерий головы;
— хорошее регрессирование симптоматики при патогенетическом лечении;
— склонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики (35–70 %).

Следует подчеркнуть, что диагностика АФС как причины инсультов у молодых женщин невозможна без выявления высоких или умеренно повышенных титров антител к кардиолипину изотипа G, которые часто сочетаются с титрами волчаночного антикоагулянта умеренной или высокой активности. Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения при этой патологии включает постоянный прием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов [4] .

Причиной инфарктов в молодом возрасте могут быть васкулиты, возникающие при инфекционных заболеваниях: менингите (бактериальном, грибковом, туберкулезном, сифилитическом, паразитарном), аспергиллезе, мукомикозе, герпетических поражениях, риккетсиозах, шистоматозах, болезни Лайма [7]. Васкулиты также отмечаются при системных заболеваниях: системной красной волчанке, неспецифическом язвенном колите, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, узелковом периартериите, склеродермии, болезни Такаясу, болезни Бехчета, гранулематозе Вегенера, саркоидозе.

Идентификация причины мозговой катастрофы в таких случаях связана с диагностикой основного заболевания. При проведении церебральной ангиографии возможно выявление локальных или распространенных сужений интрацеребральных артерий, чередующихся с участками расширения. При поражении артерий небольшого диаметра изменения часто не определяются. Причиной при инфаркте могут быть васкулиты с развитием окклюзирующего процесса, обусловленного воспалительными изменениями в стенке артерии с сопутствующим тромбозом.

Течение заболевания при васкулитах имеет отличительные особенности: частое рецидивирование, необъяснимое повышение температуры тела, высокая скорость оседания эритроцитов, многоочаговая неврологическая симптоматика, наличие эпиприпадков, нарушение когнитивных функций, поражение кожи и других органов [6].

В последние годы среди молодых, в том числе и беременных, увеличилось количество инсультов в связи с зависимостью от различных наркотических веществ [4]. Наибольший процент пациентов отмечается при употреблении амфетамина в сельской местности и кокаина в крупных городах. Установлен также рост частоты инсультов в зависимости от употребления алкоголя, каннабиоидов, опиоидов, галлюциногенов.

По данным ряда авторов, частота мозговых инсультов у молодых женщин с наркотической зависимостью достоверно выше (особенно при употреблении амфетамина), чем у лиц более старшего возраста. Так, прием амфетамина ассоциируется с высокой частотой развития кровоизлияний в мозг и с более высоким риском смерти от этой патологии, а прием кокаина повышает риск возникновения как инфарктов, так и кровоизлияний с одинаковой вероятностью [4, 6].

В исследовании инсульта у молодых пациенток, употребляющих амфетамин или кокаин, установлено, что корреляция геморрагий при употреблении амфетамина была в два раза выше, чем при кокаиновой и никотиновой зависимости, но ниже, чем при сосудистых аномалиях, опухолях головного мозга и АГ [25]. Среди пациентов с кровоизлиянием независимыми причинами смерти в стационаре являются коагулопатии, АГ и употребление амфетамина. Важнейшим предиктором инфаркта, по данным этих исследователей, были кардиальная патология (фибрилляция предсердий, новообразования сердца, дефекты клапанов и межпредсердной перегородки, протезированные клапаны) и наркотическая зависимость.

Не менее важная роль в церебральной патологии при беременности отводится артериальной диссекции в результате продольного надрыва сосудистой стенки с образованием интрамуральной гематомы в зоне комплекса интима-медиа, часто вследствие напряжения мышц шеи при родах [27, 28]. По литературным данным, диссекция чаще наблюдается в экстракраниальных сосудах (в каротидной — 58 %, вертебробазилярной — 30 %). В интракраниальных сосудах она встречается у 12 % пациентов, из них в 19 % случаев наблюдается множественная артериальная диссекция [3].

Этиология диссекции церебральных артерий изучена недостаточно. Травматизация внутренней сонной артерии возможна при ее растяжении на поперечных отростках СII–СIII во время максимального разгибания или отведения головы в сторону либо при сдавлении сосуда указанными костными структурами и углом нижней челюсти при сгибании шеи. Более четкая связь спонтанной артериальной диссекции с двух сторон прослеживается с проведением мануальной терапии на шейном уровне [9].

Клинические проявления цервикальной и церебральной артериальной диссекции весьма вариабельны. Основными нозологическими формами церебральной локализации считаются транзиторные ишемические атаки, инфаркты мозга, субарахноидальные кровоизлияния. Преходящие нарушения мозгового кровообращения диагностируются у 15,0–20,6 % больных с этой патологией при практически равной частоте в каротидном и вертебробазилярном бассейне. Инфаркт мозга описан у 62,3–84,0 % пациентов. Реже наблюдаются ишемическая невропатия зрительного нерва (4 %), транзиторная монокулярная слепота (3 %), инфаркты сетчатки (1 %) [1].

Важнейшим механизмом развития ишемии при диссекции экстракраниальных артерий является артериальная эмболия из зоны повреждения сосуда, и лишь у незначительного числа больных диагностируется гемодинамический вариант инфаркта мозга. Особенность интрацеребральной диссекции — присоединение геморрагического компонента и более частое (до 23 %) развитие субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва расслаивающих аневризм [13]. Типичные проявления артериальной диссекции — боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения, наблюдаются у 64–74 % больных, неполный синдром Горнера — у 28–41 %; пульсирующий шум в ушах, парезы черепных нервов и другие локальные неврологические симптомы отмечаются в 8,0–30,6 % случаев. Среди черепных нервов наиболее часто поражаются IX–XII пары, однако описаны парезы глазодвигательного и лицевого нерва [3]. В целом церебральные ишемические симптомы выявляются в 83,6 % случаев. Полный или частичный синдром Горнера длительное время может быть единственным проявлением начинающейся диссекции сосуда. Болевой синдром может дебютировать одновременно с неврологической симптоматикой, однако известны случаи появления головной боли за несколько дней и даже недель до возникновения очаговых симптомов. Наличие при артериальном расслоении сосуда очагов внутрисосудистого тромбообразования в зоне разрыва интимы и участков дилатации с формированием псевдоаневризмы с патологически измененной стенкой обусловливает возможность развития у больного клиники инфаркта мозга и внутримозгового кровоизлияния в любой последовательности [13].

Инфаркт мозга, вызванный асептическим тромбозом мозговых вен (корковых вен, внутричерепных венозных синусов, яремной вены), нередко является следствием дегидратации и эндокринных нарушений, определяемых при применении оральных контрацептивов или при беременности [21]. Следует отметить, что уточнение причины инсульта при беременности связано с определенными трудностями. Без дополнительной диагностической информации вероятная причина мозговой сосудистой катастрофы в 21 % случаев остается необъяснимой и неуточненной [4].

Как следует из вышеперечисленного, инфаркт в каротидном или вертебробазилярном бассейне — сложная многофакторная патология, обусловленная различными патогенетическими механизмами.

На фоне каскада клеточных и молекулярных реакций у беременной, особенно при второй степени преэклампсии с участием молекулярно-генетической детерминанты ранней стадии развития плода, у женщин развивается клинический симптомокомплекс в виде АГ, протеинурии, тромбоцитопении, нарушения функции печени и др. [17]. Сочетание гестационной АГ, преэклампсии, сахарного диабета 2-го типа, ожирения и дислипидемии способствует развитию метаболического синдрома и осложнениям в отдаленные после родов сроки в свете раннего развития атеросклероза, инсультов, почечной недостаточности и агрессивного течения ишемической болезни сердца. Сердечно-сосудистый риск в отдаленном периоде после родов у женщин, перенесших преэклампсию, возрастает двукратно [18].

Субарахноидальное кровоизлияние. Установлено, что у 8 % женщин репродуктивного возраста есть внутричерепные аневризмы, разрыв которых, особенно при родах, является одной из причин материнской смертности. Риск разрыва сосудов примерно одинаковый на протяжении всего периода беременности, однако чаще разрыв наблюдается у рожавших женщин более старшего возраста.

АВМ встречаются чаще у молодых женщин с малым количеством беременностей в анамнезе. Они некоторое время имеют бессимптомное клиническое течение, манифестируют во время беременности или родов в виде головной боли, генерализованных или парциальных эпилептических припадков [3]. Для подтверждения диагноза необходимы КТ (иногда люмбальная пункция) и ангиография с последующим решением вопроса о возможности хирургического вмешательства, включая эмболизацию [9].

Если в период беременности аневризму клипируют, то после операции рекомендуется естественное родоразрешение. При начале родовой деятельности до хирургического вмешательства показано кесарево сечение. Прогноз после клипирования аневризмы I–II степени при правильном и своевременном проведении оперативного лечения в 95 % благоприятный [16].

Операция по поводу аневризмы IV степени приводит к летальному исходу в 45–75 % случаев. Прогноз для плода без оперативного вмешательства неблагоприятный в 27 % случаев [16]. После удачного клипирования аневризмы последующие беременности протекают без осложнений. Бессимптомные аневризмы требуют хирургического лечения, если их размеры превышают 7 мм, однако оперативное вмешательство проводится после родоразрешения.

Сравнительно редким, но чрезвычайно опасным у беременных считается субарахноидальное кровоизлияние при аденоме гипофиза. Типичными симптомами питуитарной апоплексии являются резкая головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь и снижение уровня сознания до комы. Для подтверждения диагноза проводят МРТ головного мозга.

У беременных с преэклампсией средней и тяжелой степени и эклампсией развивается каскад патологических реакций, и головной мозг в 100 % случаев подвергается гемодинамическим, метаболическим и иммунологическим повреждениям [20]. По мнению автора, у пациенток повышается сосудистая проницаемость за счет эндотелиоза, что резко снижает объем циркулирующей крови, в основном плазмы, формируется диссеминированный внутрисосудистый синдром (ДВС-синдром) и развивается гиповолемия. Это ведет к увеличению периферического сопротивления кровотока, причем нарушается взаимоотношение между величиной сердечного выброса и периферического сопротивления кровотока. В последующем отмечаются внутричерепная гипертензия, отек головного мозга и кровоизлияние.

Развитие порочного круга с участием многих патогенетических звеньев приводит к приступу эклампсии как результату нарастающего токсического повреждения мозга, общемозговых симптомов и энцефалопатии [23]. Развитие отека-набухания головного мозга и синдрома токсико-аллергической энцефалопатии проявляется как неврологическим дефицитом, так и наличием в крови беременной фермента 2,3-циклонуклеотида-3-фисфогидролазы, который является маркером повреждения миелиновых структур центральной и периферической нервной системы и при физиологическом течении беременности не встречается.

Неврологическими проявлениями ДВС-синдрома наряду с инсультоподобными эпизодами служат острая или подострая генерализованная энцефалопатия, осложненная инфарктом и внутримозговым кровоизлиянием [3]. Возможно развитие сосудистой мозговой катастрофы во время акушерско-гинекологических операций, проводимых при отслойке плаценты, неразвивающейся беременности, септическом аборте и других состояниях. В случае развития интраоперационной гипоксии, ацидоза, при проведении массивных гемотрансфузий тромбогеморрагические нарушения осложняются инсультом. Это обусловлено тем, что в третьем триместре беременности уровень фибрина увеличивается на 20–30 %, а протромбиновый индекс составляет 100–110 %, агрегационная способность тромбоцитов повышается на 20–30 % [10]. При ДВС-синдроме лабораторная диагностика определяет в крови снижение тромбоцитов и плазменного фибриногена, увеличение количества продуктов деградации фибрина. Выработка медиаторов воспаления — цитокинов при позднем гестозе обусловливает выраженную дисфункцию эндотелия сосудов, которая сопровождается нарушением микроциркуляции, повышением агрегации тромбоцитов и эритроцитов [4].

Если в анамнезе у беременной женщины определялись проявления гипоталамического (диэнцефального) синдрома, то чаще роды могут протекать как патологические. На этом фоне при наличии отеков, гипертензии и протеинурии нередко присоединяются признаки, свидетельствующие о нарушении мозгового кровообращения. При этом определяются головная боль, головокружение, тяжесть в области лба и затылка, нарушение зрения, заторможенность, сонливость или эйфория, шум в ушах, т.е. развивается преэклампсия.

Наиболее тяжелая форма позднего гестоза клинически проявляется судорогами с потерей сознания, прикусом языка, недержанием мочи. Иногда у больной один приступ следует за другим на фоне коматозного состояния, т.е. развивается эклампсический статус [11].

При появлении высокой температуры, тахикардии, гипотензии и уменьшении диуреза развивается внутричерепная геморрагия — кровоизлияние в мозг, что нередко приводит к отслойке сетчатки, плаценты и гибели плода. Указанная симптоматика является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения.

В типичных случаях синдром энцефалопатии при эклампсии представлен судорожными припадками, корковой слепотой и нарушением сознания различной степени выраженности [24]. Эклампсию дифференцируют с инфарктом мозга, внутримозговым кровоизлиянием, венозным синус-тромбозом, метастазами геморрагической хориокарциномы. Для этих состояний характерно развитие очагового неврологического дефицита [19]. Параклинические и лабораторные методы исследования позволяют исключить такие потенциальные причины коматозного состояния, как гипогликемическая кома, черепно-мозговая травма, острая интоксикация алкоголем и наркотиками и др. [23].

Существуют различные диагностические методы для определения состояния нервной системы у беременных при сосудистой патологии головного мозга (табл. 1).

В настоящее время большинство неврологов полагают, что беременную с острой цереброваскулярной патологией необходимо обследовать по стандартному алгоритму больных с инсультом, снижая по возможности опасность лучевого облучения [8]. Доза, которую обследуемая получает во время КТ головного мозга, эквивалентна фоновой среднегодовой. Лучевое обследование противопоказано в первом триместре беременности. В редких случаях, когда проведение КТ показано для диагностики, ее проводят, прикрывая живот свинцовым экраном. Для диагностики беременных используют другие менее опасные методы: ультразвук и магнитно-резонансную томографию [13].

МРТ гораздо безопаснее КТ и краниографии, так как при магнитодиагностике отсутствует ионизирующая радиация (рентгеновские лучи). Однако этот метод вызывает некоторый нагрев тела, поэтому его не проводят в первые 3 месяца беременности без крайней необходимости. Во втором и третьем триместре этот метод считается более безопасным, но если есть возможность отложить сканирование до родов, то его проводят после рождения ребенка.

Оптимальные сроки и методы родоразрешения у женщин с неврологическими синдромами мозгового инсульта должны быть направлены на максимальное снижение риска для роженицы и плода. При этом рекомендуется учитывать патологию сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, вариабельность сердечного ритма) для исключения не­оправданно досрочного родоразрешения и высокого риска длительного ведения беременности для матери и плода [15]. При прогрессировании АВМ во время беременности в ряде зарубежных клиник выполняют эндоваскулярное вмешательство с эмболизацией полости мальформации для замедления ее роста и предотвращения разрыва [2].

Согласно требованиям Американского колледжа торакальных хирургов, больным, перенесшим криптогенный инсульт, ассоциированный с изолированным открытым овальным окном, показана терапия антиагрегантами [2]. В случае сочетания этой патологии с гиперкоагуляционными состояниями необходимо также проводить терапию антикоагулянтами, а при непереносимости или при наличии противопоказаний к их применению — антиагрегантами.

Что же касается хирургического лечения, то в США чрескожному закрытию овального отверстия подвергаются только пациенты с повторным инсультом, ассоциированным с овальным окном, возникшим на фоне применения адекватной антитромботической терапии [3, 10].
При разрывах аневризм возможно проведение нейрохирургического клипирования или эндоваскулярной ее облитерации различными методиками в условиях нейрохирургического центра [27]. При геморрагическом инсульте в остром периоде более целесообразно консервативное ведение беременности. Однако при возникновении повторной опасности кровоизлияния в мозг родоразрешение рекомендуется проводить операцией кесарева сечения [19]. Причиной летального исхода беременной женщины при этой патологии является величина патологического очага, нередко осложненного отеком головного мозга с дислокацией.