Международный неврологический журнал 5 (35) 2010

Проф. Оксана Суховерская, MD FRCPC
Заведующая кафедрой медицинской генетики, директор программы по экстрапирамидным заболеваниям
Кафедра неврологии университета г. Калгари, штат Альберта, Канада

Проф. Оксана Суховерская окончила университет г. Калгари, после чего проходила интернатуру и специализацию на базе университета Британской Колумбии. Она занимает пост директора программы по экстрапирамидным заболеваниям с момента ее приезда в г. Калгари в 1984 году. Ее научно-исследовательские интересы простираются на такие направления, как экстрапирамидные заболевания, нейропротекция при нейродегенеративных заболеваниях, пресимптоматическое тестирование наследственных заболеваний. Недавно проф. Оксана Суховерская была назначена на должность заведующей кафедрой медицинской генетики университета г. Калгари.

Проф. Суховерская является членом Научного комитета Американской академии неврологии и Образовательного комитета Общества экстрапирамидных заболеваний. Она регулярно выступает с докладами на национальных и международных конференциях и конгрессах, она также входит в редакционную коллегию журналов «Nature Clinical Neurology», «Canadian Journal of Neurological Sciences».

Проф. Оксана Суховерская получила множество наград, включая звание«Лучший врач Канады», а также «Star Research Prize» университета г. Калгари. Проф. Оксана Суховерская была президентом Канадского неврологического общества.

Проф. Суховерская украинка по национальности и принимает активное участие в украинско-канадских организациях штата Альберта.

Актуальность темы. Подкомитет по стандартам качества (The Quality Standards Subcommittee) систематически излагает клинически значимые практические параметры, основанные на имеющихся достижениях, для оказания помощи практикующим неврологам. В этой статье раскрыты важные прогностические критерии, необходимые для ведения пациентов с болезнью Паркинсона. Эти рекомендации предназначены как неврологам, так и врачам общей практики.

Введение

Несмотря на то что симптоматическая терапия может быть эффективна на протяжении многих лет, болезнь Паркинсона является прогрессирующим заболеванием. Знание признаков, влияющих на степень прогрессирования болезни, даст возможность врачам точнее консультировать больных относительно прогноза и ожидаемой продолжительности жизни. Улучшение диагностической точности и возможность предсказать степень прогрессирования болезни окажут также влияние на возможность оценки нейропротективной терапии, которая может замедлять прогрессирование болезни (см. практические параметры, касающиеся нейропротективных стратегий).

Клинический вопрос. Был поставлен клинический вопрос, касающийся прогноза болезни Паркинсона: какие клинические особенности могут служить прогностическими признаками скорости прогрессирования болезни?

Описание аналитического процесса. Проведение исследования подкомитет по стандартам качества Американской академии неврологии поручил пяти специалистам по болезням экстрапирамидной системы и одному неврологу, занимающемуся методологической экспертизой. Во время проведения обзора литературы были изучены такие крупные базы данных, как MEDLINE (с 1966 по январь 2005 г.), EMBASE, CINHAL, Cochrane Database of Systematic Reviews за 1997–2002 гг. Были использованы только англоязычные статьи. По крайней мере два члена подкомитета рецензировали каждую статью. Если член подкомитета был автором одной из статей, по крайней мере два других члена подкомитета рецензировали эту статью. В случае разногласий консенсус достигался путем дискуссии всего подкомитета. Сила практических рекомендаций была непосредственно взаимосвязана с уровнем доказательства. Авторы не получали оплату за проведенное исследование.
Результаты, ключевые слова, критерии

При проведении поиска были использованы следующие ключевые слова: болезнь Паркинсона, прогрессирование болезни, мышечная ригидность, тремор, гипокинезия, равновесие, поза больного, походка. В результате поиска было найдено 59 статей. Использовались следующие критерии включения в исследование: наличие данных, имеющих отношение к следующим факторам и симптомам: прогрессирование двигательных нарушений, моторные флюктуации, деменция, качество жизни, смерть больных. Из исследования были исключены статьи, которые опубликованы до 1990 года, в связи с изменениями в формулировке болезни Паркинсона.

Из найденных 59 статей 32 не имели отношения к проводимому исследованию. Остальные 27 статей были рецензированы, из них 7 статей полностью соответствовали критериям включения в исследование.

Анализ полученных результатов

Вопрос: какие клинические особенности могут служить прогностическими признаками скорости прогрессирования болезни?
Возможность предсказать скорость прогрессирования болезни позволит врачам точнее планировать долгосрочные лечебные мероприятия и разрабатывать нейропротективные стратегии. Мы нашли семь исследований (шесть, соответствующих классу II (приложение 1), и одно, соответствующее классу III), в которых указывалось, что такие факторы, как возраст начала болезни, пол, когнитивные и двигательные симптомы, могут быть предикторами прогрессирования болезни Паркинсона [1–7].

В слепом ретроспективном когортном исследовании, соответствующем классу II, обнаружено, что больные болезнью Паркинсона с более поздним возрастом начала болезни (≥ 78 лет) имели более выраженные двигательные нарушения, чем больные с началом болезни в среднем возрасте (43–66 лет). Через 5 лет после начала болезни клинические симптомы в этих двух группах по шкале UPDRS соответствовали 33,3 vs 21,2 (p < 0,001) [2]. По шкале UPDRS в группе больных с более поздним возрастом начала болезни наблюдались более выраженная ригидность (5,2 vs 4,3; p = 0,03), брадикинезия (13 vs 9,6; p < 0,001) и аксиальные расстройства (12,8 vs 5,2; p < 0,001) по сравнению с группой больных с началом болезни в среднем возрасте. Такие сопутствующие заболевания, как инсульты, нарушения слуха и зрения, были более частыми в группе больных с более поздним возрастом начала болезни. Ухудшение двигательных расстройств в этой группе может также возникать вследствие сопутствующих заболеваний.

Проводилось слепое ретроспективное когортное исследование, соответствующее классу II, 297 больных болезнью Паркинсона на разных стадиях заболевания, но по крайней мере через 3 года от начала болезни, с определением скорости прогрессирования болезни Паркинсона с учетом процентного изменения за год по шкале UPDRS [44]. Больные болезнью Паркинсона были сгруппированы в группу больных с доминированием тремора и в группу больных с доминированием постуральной неустойчивости/нарушения ходьбы. У больных с возрастом начала болезни после 57 лет было более быстрое прогрессирование по шкале Freezing, а также по шкалам I и II UPDRS (умственные процессы и ежедневная жизненная активность) по сравнению с пациентами, у которых болезнь Паркинсона началась в среднем возрасте. Скорость прогрессирования болезни, измеряемая с помощью UPDRS, была выше в группе больных с возрастом начала болезни после 57 лет по сравнению с группой больных с возрастом начала болезни до 57 лет (2,65 vs 0,89). Годовой уровень ухудшения по шкалам UPDRS был более выраженным в группе больных с доминированием постуральной неустойчивости/нарушения ходьбы по сравнению с группой с доминированием тремора (2,82 vs 1,59). Прогрессирование по I и II шкалам UPDRS было быстрее у мужчин, чем у женщин.

В слепом ретроспективном когортном исследовании, соответствующем классу II, демонстрировалось, что больные, у которых болезнь Паркинсона начиналась с ригидности/гипокинезии, достигали III стадии заболевания (по классификации Hoehn и Yahr) быстрее, чем те, у кого болезнь начиналась с тремора (p < 0,001) [7]. У больных, у которых болезнь Паркинсона начиналась с тремора, деменция встречалась реже (p = 0,05) и развивалась позже (p = 0,001), чем у пациентов, заболевание которых начиналось с ригидности/гипокинезии (p = 0,05).
Слепое ретроспективное когортное исследование, соответствующее классу II, проведенное на 89 больных болезнью Паркинсона, изучало предикторы глубокой инвалидизации и выживания [6]. Предикторы включали возраст начала болезни, деменцию, чувствительность к леводопе. Ранняя глубокая инвалидизация больных ассоциировалась с поздним возрастом начала болезни (RR 3,1), наличием деменции (RR 2,3) и плохой чувствительностью к терапевтическому эффекту допаминергических препаратов (RR 2,0). Более длительное выживание больных ассоциировалось с чувствительностью к терапевтическому эффекту допаминергических препаратов (относительный риск смерти 0,4), отсутствием деменции (RR 0,4) и более молодым возрастом начала болезни (RR 0,3). Многомерный анализ обнаружил, что поздний возраст начала болезни был единственным независимым предиктором глубокой инвалидизации и смерти больных.

Слепое когортное проспективное исследование, соответствующее классу II, изучало, могут ли клинические черты болезни предсказывать когнитивные нарушения [3]. 104 больных болезнью Паркинсона на разных стадиях заболевания и 60 здоровых волонтеров сопоставимого возраста и образования были обследованы с помощью 14 тестов. Исследовались память, речь, лобные функции и зрительно-пространственные способности. 80 % больных обследовались более одного раза. Повторное тестирование проводилось через 1–10 лет (в среднем через 3,6 года). Более поздние когнитивные нарушения ассоциировались с более ранним возрастом начала болезни Паркинсона. Выраженные двигательные нарушения, согласно классификации Hoehn и Yahr, соотносились с ухудшением почти по всем когнитивным тестам. При развитии деменции ее дальнейшее прогрессирование происходило с одинаковой скоростью во всех возрастных группах.

Слепое проспективное когортное исследование, соответствующее классу II, оценивало прогрессирование болезни Паркинсона у 34 пациентов с использованием кинематически-динамического моделирования периода полувыведения леводопы в попытке определить резидуальную нейрональную функцию [1]. Было сделано предположение, что сокращение периода полувыведения леводопы на фоне прогрессирования болезни может означать патологический нигростриарный оборот, вероятно приводящий к потере допаминового депо. Период полувыведения леводопы негативно коррелировал с тяжестью симптомов (r = –0,652; p < 0,0001) и прогрессивно уменьшался по мере прогрессирования болезни (ежегодное сокращение на 37 минут на I стадии (Hoehn и Yahr) болезни vs 6,5 минуты на III стадии болезни). Больные болезнью Паркинсона, у которых не было тремора, имели более выраженное ежегодное сокращение полувыведения леводопы по сравнению с больными, у которых был тремор (28 минут vs 11 минут).

Контрольное когортное исследование, соответствующее классу III, больных, участвующих в исследовании DATATOR (антиоксидантная терапия паркинсонизма с применением депренила и токоферола), обнаружило, что пациенты с болезнью Паркинсона с началом болезни в более молодом возрасте (первые симптомы болезни ≤ 40 лет) имели медленное прогрессирование болезни и лучшие когнитивные функции по сравнению с больными, у которых болезнь началась в позднем возрасте (≥ 70 лет) [5]. Раннее начало болезни в течение 2,9 года приводило к такому же уровню инвалидизации больных, как позднее начало в течение 1,7 года. Больные с поздним началом заболевания были также больше профессионально инвалидизированы, чем больные с ранним началом болезни Паркинсона. У больных с доминированием постуральной неустойчивости/нарушения ходьбы степень прогрессирования болезни была более высокой и были более выражены субъективные, интеллектуальные, двигательные и профессиональные нарушения, чем у больных с доминированием тремора. В группе больных с доброкачественным течением болезни Паркинсона (наличие первых симптомов по крайней мере в течение 4 лет до начала прогрессирования заболевания) болезнь начиналась в более раннем возрасте (55,4 года) по сравнению с группой больных со злокачественным течением болезни Паркинсона (68,2 года). В группу больных со злокачественным течением болезни Паркинсона были отнесены пациенты, у которых болезнь прогрессировала до стадии 2,5 по классификации Hoehn и Yahr в течение первого года болезни. Тремор был первым симптомом болезни у 74 % больных с доброкачественным течением болезни Паркинсона и у 55 % больных со злокачественным течением. Тремор покоя как первый признак болезни предсказывал более медленное прогрессирование заболевания (p = 0,06).

Заключение

Более поздний возраст начала болезни (57–78 лет) (два исследования, соответствующих классу II, и одно, соответствующее классу III), начало болезни с ригидности/гипокинезии (два исследования, соответствующих классу II) являются факторами, которые, вероятно, полезны в прогнозировании более быстрого двигательного прогрессирования болезни Паркинсона.

Наличие сопутствующих заболеваний (одно исследование, соответствующее классу II), доминирование постуральной неустойчивости/нарушения ходьбы (по одному исследованию, соответствующему классу II и III), мужской пол (одно исследование, соответствующее классу II) являются факторами, которые, вероятно, полезны для прогнозирования более быстрого двигательного прогрессирования болезни Паркинсона.

Начало болезни с тремора является фактором, который, возможно, полезен в прогнозировании более медленного прогрессирования болезни и более длительного эффекта от терапии леводопой (по одному исследованию, соответствующему классу II и III).

Начало болезни в более позднем возрасте, а также первые признаки болезни — гипокинезия/ригидность являются факторами, которые, возможно, полезны в прогнозировании раннего развития когнитивных нарушений и деменции (два исследования, соответствующих классу II, и одно, соответствующее классу III).

Начало болезни в более позднем возрасте, деменция, снижение терапевтической чувствительности к допамину являются факторами, которые, возможно, полезны в прогнозировании повышенного риска быстрой инвалидизации больных и короткой продолжительности жизни после установки диагноза (одно исследование, соответствующее классу II).

Рекомендации. Начало болезни в более позднем возрасте, ригидность/гипокинезия в качестве первых признаков болезни могут быть использованы у больных с недавно установленным диагнозом болезни Паркинсона для прогнозирования более быстрой степени двигательного прогрессирования (уровень В).

Наличие сопутствующих заболеваний (инсульт, ухудшение слуха, зрительные нарушения), доминирование постуральной неустойчивости/нарушения ходьбы, мужской пол могут быть полезны в прогнозировании более быстрого двигательного прогрессирования (уровень С).

Начало болезни с тремора может быть полезным в прогнозировании доброкачественного течения болезни и более длительного терапевтического эффекта леводопы (уровень С).

Начало болезни в более позднем возрасте, ригидность/гипокинезия в качестве первых признаков болезни могут быть полезны в прогнозировании раннего развития когнитивных нарушений и деменции (уровень В).

Начало болезни в более позднем возрасте, деменция, пониженная чувствительность к допамину могут быть полезны в прогнозировании повышенного риска быстрой инвалидизации больных, а также короткой продолжительности жизни (уровень С).

Рекомендации для дальнейшего исследования. Знания о прогрессировании болезни будут играть ключевую роль не только в предоставлении полезной клинической информации, но и в оценке эффективности нейропротективных вмешательств.

Эта статья предоставлена Американской академией неврологии в качестве образовательного материала. Она базировалась на оценках текущей научной и клинической информации. Нет необходимости включать все возможные методы для решения определенной неврологической проблемы или использовать все легитимные критерии для выбора специфической процедуры. Никакие из них не исключают другие рациональные альтернативные методологии. Американская академия неврологии признает, что решение относительно ведения больного является прерогативой лечащего врача и самого пациента и оно должно базироваться на всех имеющихся обстоятельствах.

Приложение 1. Рейтинг прогностических статей

Класс I. Проспективное слепое исследование в репрезентативной популяции больных с подозреваемой патологией. Исследование измеряет предиктивную возможность, используя независимый золотой стандарт для постановки диагноза

Класс II. Проспективное слепое исследование на небольшом количестве больных с подозреваемой патологией. Или ретроспективное слепое исследование на репрезентативной популяции больных с наличием большой контрольной группы. Исследование измеряет прогностическую точность фактора риска, используя допустимый независимый золотой стандарт для постановки диагноза

Класс III. Ретроспективное слепое исследование на небольшом количестве больных или с наличием небольшой контрольной группы. Исследование измеряет предиктивную возможность, используя независимый золотой стандарт для постановки диагноза

Класс IV. Любое не слепое исследование или исследование, проведенное без контрольной группы, или данные подборки случаев (без контрольной группы), или мнение экспертов