Международный неврологический журнал 5 (35) 2010

Незважаючи на певні успіхи клінічної та експериментальної діабетології, поширеність цукрового діабету (ЦД) та захворюваність на нього продовжують збільшуватись. Так, експерти ВООЗ (1999), використовуючи спеціальні математичні програми, на основі збільшення числа хворих на цукровий діабет у світі за останні 20 років розрахували, що у 2010 р. у світі буде нараховуватись понад 230 млн, а до 2020 р. — 300 млн хворих на цукровий діабет, з яких майже 90 % припадає на хворих на цукровий діабет 2-го типу. Однак реальна поширеність ЦД та захворюваність на нього набагато випередили ці прогнози. Міжнародна федерація діабету [1, 2] провела корекцію з захворюваності на цукровий діабет, згідно з чим на кінець 2010 року очікується 239,4 млн, а до 2025 року — 380 млн хворих людей.

Незважаючи на позитивну еволюцію лікувальних заходів із лікування цукрового діабету та його судинних ускладнень, результати щодо зниження інвалідності та летальності хворих на цукровий діабет залишаються незадовільними. Зберігається чітка тенденція до збільшення кількості хворих на цукровий діабет, які мають судинні ускладнення.

ЦД взагалі, а особливо ЦД 1-го типу, все ще залишається невиліковним захворюванням, для збереження життя та працездатності хворі повинні постійно отримувати інсулін, що є не патогенетичною терапією, а лише замісною. Інсулінотерапія залишається довічною, що викликає труднощі як для хворого, так і для лікаря у зв’язку не тільки з парентеральним уведенням препаратів інсуліну (оскільки пероральні та назальні форми далекі від широкого використання), але і з необхідністю підтримки протягом тривалого часу стану компенсації вуглеводного обміну, тобто такого умісту глюкози в крові, як у практично здорової людини протягом доби (табл. 1).

Щодо цукрознижуючої терапії при ЦД 2-го типу є певний прогрес, пов’язаний з уточненням патогенезу захворювання та етапів його розвитку. Широко використовуються основні цукрознижуючі групи препаратів: бігуаніди (Глюкофаж), сульфаніламіди та комбіновані препарати (Глюкованс).

Патогенез судинних ускладнень ЦД складний, але пусковим та основним моментом їх розвитку є гіперглікемія. Слід указати, що високий уміст глюкози в крові безпосередньо не впливає на розвиток судинних ускладнень діабету. Встановлено, що гіперглікемія опосередковано, через підвищення окисного стресу, глюкозування практично всіх білків в організмі та підвищення концентрації кінцевих продуктів глікозування, порушення функції ендотелію та інші фактори, бере участь у складному багатогранному процесі патогенезу судинних ускладнень діабету.
Перспективне дослідження DCCT (контроль ЦД та його взаємозв’язок із пізніми ускладненнями [3]) показало, що частота судинних ускладнень та час їх маніфестацій чітко корелюють зі ступенем компенсації ЦД. Повна компенсація ЦД, підтримка нормальної (чи близької до норми) концентрації глюкози в крові протягом тривалого часу дає змогу затримати чи відкласти час розвитку пізніх ускладнень ЦД.

Діабетична поліневропатія (ДПН) — найбільш часте та небезпечне ускладнення ЦД серед хронічних ускладнень захворювання. Поширеність діабетичної невропатії (ДН), згідно з даними літератури, становить 20–54 % та залежить від чутливості та специфічності методів, що використовують у діагностиці. У цілому ураження периферичних нервів діагностується приблизно в 1/3 хворих на ЦД, з яких тільки у 25–30 % визначається больовий синдром [7, 8]. ДПН у деяких випадках передує появі клінічних ознак ЦД. Так, за даними когортного дослідження MONICA/KORA Augsburg, ДПН у пацієнтів із порушенням толерантності до вуглеводів зустрічалась у 13 % порівняно з контрольною групою (8,9 %), а у хворих на ЦД — у 27,6 %.

Поширеність ДН знаходиться у прямій залежності від віку пацієнтів та тривалості ЦД. За даними Andrew J.M. Boulton (2007), вже на момент маніфестації ЦД близько 6 % хворих мали ознаки невропатії, через 5 років захворювання її спостерігали у 15 % пацієнтів, а через 15 років — у 25 % хворих на ЦД. Додатковими факторами ризику розвитку ДН до тривалої гіперглікемії є гіпертензія та паління (за даними дослідження EURODIAB, 1997).

Для того щоб вибрати шлях лікування ДН, необхідно чітко уявляти, що лежить в основі патогенезу цього ускладнення. Згідно з сучасними уявленнями, основну роль у розвитку ДН відіграє хронічна гіперглікемія, що запускає метаболічні й судинні порушення. Відбувається активізація поліолового шляху метаболізму глюкози, що веде до підвищення осмолярності міжклітинного простору та набряку нервової тканини, прискорення окисного стресу, викликає цитотоксичний вплив на нервове волокно, знижується активність Na+/К+-АТФази, порушується обмін жирних кислот, пригнічується фактор росту нервів. Таким чином, патогенез невропатії при ЦД носить комплексний характер ураження нейрональних мембран метаболічного характеру (спостерігаються ендоневральні мікросудинні ураження, дефіцит нейротрофічних факторів, активація протеїнкінази С та нейроімунних механізмів) [9, 10].

Синдромальний діагноз поліневропатії не складний. Навпаки, встановлення нозологічної належності невропатії може викликати об’єктивні труднощі. При встановленні нозологічного діагнозу допомагає правильний синдромальний діагноз.

Аналіз клінічної картини невропатії проводять за переважаючими клінічними ознаками, які залежать від ураження того чи іншого виду волокон, що становлять периферичний нерв. Периферичний нерв складається з тонких і товстих волокон. Всі рухові волокна є товстими мієлінізованими волокнами. Імпульси пропріоцептивної (глибока) і вібраційної чутливості проводяться по товстих мієлінізованих волокнах, а імпульси больової й температурної передають немієлінізовані й тонкі мієлінізовані волокна. У передачі імпульсів тактильної чутливості беруть участь і тонкі, і товсті волокна. Вегетативні волокна належать до тонких немієлінізованих. Таким чином, ураження тонких волокон може призвести до вибіркової чутливості, до парестезій, до спонтанних болів за відсутності парезів та при збереженні нормальних рефлексів. Невропатія товстих волокон супроводжується м’язовою слабкістю, арефлексією, сенситивною атаксією. Ураження вегетативних волокон веде до появи соматичних симптомів. Залучення всіх волокон призводить до мішаної, сенсомоторної та вегетативної поліневропатії.

Основні симптоми, що характерні для поліневропатії:
— чутливі: порушення больової чутливості, парастезії, спонтанні болі, гострий пекучий і стріляючий біль, тупий ниючий і біль, що нагадує свердління, гіперестезія (оніміння за типом «рукавички», «шкарпетки»), гіпералгезія, порушення температурної, вібраційної чутливості і пропріоцептивні порушення;
— рухові: слабкість і атрофія м’язів дистальних відділів кінцівок, арефлексія, нейропатичний тремор;
— вегетативні: кардіоваскулярні (тахікардія, ортостатична гіпотензія); гастроінтестинальні (запори, спонтанна діарея); урогенітальні (сфінктерна дисфункція, імпотенція); порушення потовиділення (сухість шкірних покривів); порушення трофіки (набряки, витончення пластинки нігтя, зміна кольору шкіри).

Діагностично важливим є визначення об’єкта ураження: аксонопатія і/або мієлопатія, хоча можуть бути і сегментарні демієлінізації як додаткова форма ураження.

За характером ураження кінцівки виділяють: дистальне/проксимальне і симетричне/асиметричне ураження. У більшості випадків соматичні поліневропатії характеризуються дистальними асиметричними сенсорними або моторними розладами функції кінцівок. Демієлінізуючі невропатії характеризуються симетричними, переважно проксимальними ураженнями кінцівки. Множинні мононевропатії характеризуються асиметричними проксимальними ураженнями. За характером перебігу виділяють: гостру невропатію (розвиток симптомів відбувається від декількох днів до 4 тижнів), підгостру невропатію (розвиток симптомів відбувається протягом декількох тижнів), хронічну невропатію (розвиток симптомів відбувається протягом декількох місяців і років).

Класифікація діабетичної невропатії

— Дистальна симетрична сенсорна ДПН.
— Проксимальна асиметрична множинна ДН.
— Симетрична проксимальна рухова ДН (діабетична аміотрофія).
— Мононевропатія при ЦД.
— Невропатія черепних нервів при ЦД.
— Ураження вегетативної нервової системи при ЦД.

Дистальна симетрична сенсорна невропатія — найбільш частий варіант поліневропатії при ЦД. Розвивається через декілька років від маніфестації ЦД, повільно, хронічно, перші ознаки ураження виникають на нижніх кінцівках. Ця форма може стати причиною розвитку хронічного невропатичного больового синдрому. Тяжкі форми поліневропатії виникають у пацієнтів із раннім дебютом діабету (ЦД 1-го типу) і погано контрольованим ЦД.

Підходи до лікування ДПН з огляду на основні моменти патогенезу та клінічні прояви у неврологів і ендокринологів практично однакові. Вони грунтуються на патогенетичних засобах (препарати альфа-ліпоєвої кислоти, вітаміни групи В, корекція гемодинаміки) і симптоматичних (системні і місцеві анальгетики), лікування відбувається на фоні постійного контролю цукру в крові.

Нейротропний ефект вітамінів групи В доведено давно і вони широко використовується при лікуванні багатьох нозологій. Вітамін В1 (тіамін) бере участь у синтезі нейротрансмітерів, які модулюють передачу нервового імпульсу в синапсах, є одним із складових синтезу нуклеїнових кислот і стимулює пластичні і репаративні процеси в нервовій тканині [11, 12].

Вітамін В6 (піридоксин) входить до складу ферментів, які беруть участь у біосинтезі інформаційної РНК, що сприяє синтезу білка у клітинах ЦНС. Бере участь у синтезі біогенних амінів і нейромедіаторів — серотоніну, ГАМК, дофаміну та норадреналіну, знижує рівень холестерину й ліпідів у крові, сприяє перетворенню фолієвої кислоти в активну форму, покращує скоротливість міокарда [11].

Вітамін В12 (ціанокобаламін) бере участь у синтезі пуринових і піримідинових основ, нуклеїнових кислот і тим самим сприяє еритропоезу, нормалізує процеси згортання крові, активізує процеси обміну вуглеводів і жирів, багатогранно впливає на функцію печінки, нервової і травної систем, впливає на синтез РНК, ДНК, мієліну і ліпідний склад цереброзидів та фосфоліпідів, формує мієлінову оболонку й забезпечує нормальну структуру нервового волокна [11, 13].

Таким чином, патогенетичне обгрунтування необхідності використання комплексних препаратів, що містять вітаміни групи В, при ДПН науково доведено. Комплексним препаратом вітамінів групи В є Нейробіон (100 мг тіаміну дисульфіду, 200 мг піридоксину гідрохлориду та 240 мкг ціанокобаламіну). Нейробіон може виступати як препарат вибору при реалізації комплексної нейротропної терапії вітаміновмісними засобами при ДПН.

FDA США було висунуто ряд вимог до препаратів для лікування ДПН:
— патогенетичний механізм дії;
— зменшення симптомів невропатії;
— покращення функції нерва;
— відсутність значних побічних ефектів;
— зменшення ризику виникнення гибелі нервових волокон.

Протягом багатьох років ендокринологи й неврологи використовують у своїй практиці з позитивними результатами препарат природного походження Актовегін. Актовегін справляє виражений позитивний вплив на процеси енергоутворення у клітинах, покращує транспорт глюкози у клітинах і поглинання кисню тканинами, активує ферменти окисного фосфорилювання, що призводить до підвищення синтезу АТФ й енергетичного потенціалу клітин. За цими ознаками Актовегін відповідає вимогам FDA до препаратів, які використовуються при лікуванні ДПН.
Відомі результати досліджень, які проведені у 26 центрах Росії, України, Казахстану й за кордоном (Jansen, Beck, 1997) щодо дії Актовегіну у хворих на ЦД із ДПН. При використанні Актовегіну при ДПН було встановлено:
— підвищення швидкості проведення збудження по нерву;
— послаблення процесів перекисного окислення ліпідів (зниження рівня малонового діальдегіду) у крові й мембранах еритроцитів;
— покращення всіх видів чутливості та сухожилкових рефлексів на кінцівках;
— виражене зменшення больового синдрому;
— нормалізація реовазографічних показників;
— активація капілярного кровотоку;
— гіпоглікемічний ефект [14, 15].

Таким чином, з точки зору патофізіології Актовегін, що має антигіпоксичний й антиоксидативний ефект, може широко використовуватись при неврологічних захворюваннях центральної й периферичної нервової системи, у патогенезі яких лежать гіпоксія, ішемія й оксидативний стрес. ДПН є показанням для призначення Актовегіну.

У клінічній практиці Актовегін і Нейробіон стали ефективними засобами, які нормалізують рефлекторні реакції і порушення чутливості, що проявлялось анальгезуючою дією (підтверджено електроміографічними дослідженнями) [16].

На основі доказової медицини рекомендовано схему використання Актовегіну при невропатіях і ангіопатіях:
— 1000–2000 мг/добу внутрішньовенно краплинно 10–20 діб;
— далі 200–400 мг тричі на добу перорально 1–5 місяців.

Ефективною є комбінація щодо короткого курсу парентерального введення Нейробіону (3 мл — 100 мг тіаміну, 100 мг піридоксину, 1 мг ціанокобаламіну) 1 ампула внутрішньом’язово 10–15 діб і тривалого перорального підтримуючого прийому препарату.

Поєднання Актовегіну й комплексного препарату Нейробіон при ДПН на фоні контролю глікемії й артеріального тиску дозволить оптимально реалізувати розглянуту вище стратегію комплексної нейротропної терапії й забезпечити досягнення поєднаного нейрометаболічного, ­нейротрофічного, нейропротекторного, вазотропного ефектів і знеболювальної дії.