Международный неврологический журнал 5 (35) 2010

Пневмония — самая частая причина повторной госпитализации после инсульта

Во врачебном обществе распространено мнение, что перенесший инсульт пациент возвращается в больницу, как правило, с повторным инсультом. Исследование, проведенное американскими учеными, привело к неожиданному выводу о том, что к наиболее частым причинам повторной госпитализации относятся нехирургические, среди которых лидируют пневмония и другая патология респираторной системы.
Авторы ретроспективно изучили когорту пациентов в возрасте старше 65 лет, которые были госпитализированы с диагнозом острого ишемического инсульта между 1 января и 1 декабря 1995 г. в клинику неотложной терапии шт. Коннектикут (США). После выписки за пациентами наблюдали до 2000 г.

Из 2603 больных, выписанных живыми после инсульта, больше половины умерли или были повторно госпитализированы в течение первого года после выписки. Пятилетняя выживаемость с отсутствием повторных госпитализаций отмечена только у 15 % больных.

Среди основных причин повторных госпитализаций были пневмония и другая патология респираторной системы (8,2–9,0 % в год), острый инфаркт миокарда (4,2–6,0 %) и повторный инсульт (3,9–6,1 %).

Как сообщают авторы, между лечением в острый период инсульта и повторной госпитализацией существует так называемое «окно возможностей» для проведения вмешательств, направленных на снижение постинсультной смертности. Например, диагностика и лечение ишемической болезни сердца, а также профилактика пневмонии (обучение правильному глотанию, вакцинация и др.) среди постинсультных пациентов могут снизить частоту повторных госпитализаций.

Circulation. — 2007. — 115. — 3057-3060

Изолированная фибрилляция предсердий не повышает риска инсульта, других сердечно-сосудистых событий или смерти

Таковы результаты более чем 25-летнего наблюдения за 3623 пациентами моложе 60 лет, страдающими фибрилляцией предсердий (ФП), сообщают д-р Arshad Jahangir и коллеги (Клиника Мауо, Рочестер, Миннесота). Средний возраст при постановке диагноза ФП составлял 44 года; 78 % участников были мужчинами.

Среди 76 пациентов с изолированной ФП 15- и 30-летняя выживаемость достигала 92 и 68 % соответственно. Для популяции Миннесоты эти цифры достигают лишь 86 и 57 % соответственно. У пациентов с изолированной ФП 15- и 25-летняя выживаемость без инсульта достигала 94 и 88 % по сравнению с 96 и 89 % в общей популяции, однако 30-летняя выживаемость без инсульта у пациентов с ФП была ниже: 72% против 85%.

За все время наблюдения у больных с изолированной ФП было зарегистрировано 17 сердечно-сосудистых событий — все у лиц как минимум с одним дополнительным фактором сосудистого риска (у 12 пациентов с гипертензией, 4 — с сердечной недостаточностью, 3 — с сахарным диабетом).

Circulation. — 2007. — 115. — 3050-3056

Трудности в распознавании запахов могут предвещать развитие когнитивного расстройства

Известно, что при болезни Альцгеймера первыми в дегенеративный процесс вовлекаются обонятельные центры. Американские ученые решили проверить гипотезу о том, что нарушения распознавания запахов могут предшествовать развитию легкого когнитивного расстройства (ЛКР) у лиц с нормальной когнитивной функцией на момент ольфактометрии.

В исследовании участвовали 589 человек в возрасте в среднем 79,9 года, у которых в 1997 г. не было признаков когнитивного расстройства.
Участников наблюдали в течение 5 лет с ежегодным клиническим обследованием. За этот период у 177 (30,1 %) развилось ЛКР.

После стандартизации по возрасту, полу и образованию оказалось, что оценка BDI предсказывала развитие ЛКР. У субъектов с оценкой ниже средней (8 правильных ответов из 12; 25-й перцентиль) риск ЛКР был выше на 50 % по сравнению с участниками, получившими оценку от 11 из 12 (75-й перцентиль).

Нарушенная способность распознавать запахи также ассоциировалась с более низким уровнем общих когнитивных способностей в начале исследования и с более быстрым ухудшением эпизодической, семантической памяти и скорости перцепции.

По мнению авторов исследования, полученные результаты являются важными, так как идентификация пациентов с риском развития ЛКР на ранних (доклинических) стадиях позволит начать уже на этом этапе лечение препаратами, которые выявляют модифицирующие болезнь эффекты.

Тем не менее следует помнить, что трудности в распознавании запахов связаны и с другой неврологической патологией, особенно с болезнью Паркинсона, поэтому необходимы дальнейшие клинико-патологические и клинико-радиологические исследования зависимой от возраста обонятельной дисфункции.

Arch. Gen. Psychiatry. — 2007. — 64. — 802-808

Латеропульсия тела как единственный или доминирующий симптом инфаркта моста головного мозга

Латеропульсия тела, т.е. падение в одну сторону, — хорошо известный клинический признак инсульта задних областей мозга. Ранее сообщений об этом симптоме как о единственной или доминирующей манифестации инфаркта моста головного мозга (МГМ) не было.

Целью исследования было уточнить возможные механизмы латеропульсии тела у пациентов с изолированным инфарктом МГМ.
В течение 2 лет обследовали 134 пациента с изолированным инфарктом МГМ. У 8 % латеропульсия тела была основным клиническим симптомом.

Все повреждения локализовались в парамедиальной покрышке моста, непосредственно вентрально четвертого желудочка. Кроме одного пациента, у остальных наблюдали однообразный шаблон латеропульсии, при котором падение происходило в сторону, противоположную локализации инфаркта. У двух пациентов латеропульсия была единственным проявлением инфаркта. У всех пациентов наблюдали противоположное отклонение субъективной визуальной вертикали (СВВ). Во всех случаях направление наклона СВВ совпадало с таковым латеропульсии тела; средний угол наклона был 6,1°.

Основываясь на анатомических знаниях о восходящих вестибулярных трактах, отклонении СВВ и данных МРТ, можно сделать вывод, что латеропульсия тела происходит вследствие повреждения гравицептивных путей, направляющихся в кору через парамедиальные отделы покрышки моста.

Hyon-Ah Yi et аl. // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 2007. — 78. — 372-374

Прием полиненасыщенных жирных кислот и витамина Е снижает риск развития бокового амиотрофического склероза

Целью исследования «случай — контроль» было оценить влияние рациона, богатого жирными кислотами, холестерином, глутаматом и антиоксидантами, на риск развития бокового амиотрофического склероза (БАС).

На протяжении двух лет в исследование включили 132 пациента с определенным, предполагаемым или возможным диагнозом БАС согласно критериям El Escorial без семейного анамнеза БАС. Контрольную группу составили 220 здоровых добровольцев. Для оценки содержания в рационе изучаемых нутриентов использовали опросник. Анализ проводили после стандартизации по полу, возрасту, уровню образования, калоражу рациона, индексу массы тела и курению.

Высокий прием полиненасыщенных жирных кислот и витамина Е был достоверно связан со снижением риска развития БАС на 60 % (р < 0,001). Синергическое действие этих нутриентов проявлялось еще большим снижением риска БАС. Прием флавонолов, ликопина, витамина С, витамина В2, глутамата, кальция и фито-эстрогенов не влиял на риск развития БАС.

Veldink J.H. et al. // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 2007. — 78. — 367-371

Обнаружен ген, связанный с повышенным риском инсульта

Согласно результатам исследования, опубликованного в мартовском номере журнала Neurology Американской академии неврологии, один из наиболее часто встречающихся наследственных генетических дефектов повышает риск инсульта.

Исследователи оценивали 9178 жителей Дании на протяжении 24 лет; за это время у 393 из них был диагностирован инсульт, у 504 развилась цереброваскулярноя болезнь.

Все участники прошли скрининг на наличие генетического дефекта H63D в гене HFE, который также известен как ген гемохроматоза. Это один из самых частых наследственных генетических дефектов, особенно в Европе. Каждый четвертый житель Северной Европы — носитель дефектного гена; в Южной Европе эта распространенность еще больше.

Гемохроматоз приводит к избыточному накоплению железа в организме и, как следствие, дисфункции органов, диабету и циррозу печени.
В исследовании установлено, что люди с двумя копиями генетического дефекта H63D имеют риск инсульта в 2–3 раза выше в течение жизни, чем люди без этого дефектного гена.

Ранее была подтверждена ассоциация этого типа гена с такими патологиями головного мозга, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, цереброваскулярная болезнь, боковой амиотрофический склероз.

Механизмы, благодаря которым у носителей гена повышается риск инсульта, неизвестны, однако установлено, что это происходит не за счет атеросклероза или накопления железа.

www.medicalnewstoday.com

Вирус SV-40 задает загадки

В середине прошлого столетия были созданы два типа вакцин против полиомиелита: формолвакцина Д. Солка и «живая» атенуированная вакцина А. Сейбина. И в том и в другом случае для размножения полиовируса использовалась культура клеток почек обезьян М.rhesus, естественно контаминированных в природных условиях SV-40, онкогенным для лабораторных грызунов. Приготовление вакцины на контаминированной культуре почек макак-резус послужило, как потом оказалось, причиной контаминации этим вирусом части лотов полиомиелитной вакцины.

В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения в 1963 г. было рекомендовано заменить почки макак-резус в производстве полиовакцины на почки зеленых мартышек, не содержащих SV-40. Методы инактивации вирусов, контаминировавших вакцину, также были усовершенствованы, и сейчас выпускаемые вакцины уже не содержат вируса SV-40.

Но к тому времени и в СССР, и в других странах, в том числе и в США, контаминированной вакциной были уже проиммунизированы сотни миллионов людей.

«Проблема инфицирования населения вирусом SV-40 сейчас вновь привлекла наше внимание, — сказал академик Б. Лапин. — Беспокойство вызвало обнаружение ДНК-последовательностей SV-40 в реакции ПЦР в реальном времени в ряде злокачественных новообразований. Имеются в виду неходжкинские злокачественные лимфомы, мезотелиомы, злокачественные новообразования костей».

Учеными НИИ медицинской приматологии РАМН была изучена инфицированность населения некоторых регионов Российской Федерации данным вирусом, сделаны попытки определить источник инфицирования и установить связь между этой инфицированностью и некоторыми новообразованиями у людей.

Материалом для исследования служили кровь здоровых людей (460 человек) из различных регионов России и 44 новообразования головного мозга, полученных из НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. Также в качестве материала были взяты 72 образца тканей неходжкинских злокачественных лимфом из архива Гематологического научного центра РАМН и 12 образцов тканей мезотелиом из архива РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Результаты, полученные в институте, а также литературные данные показали, что SV-40 достаточно широко распространен в популяции здоровых людей, и его ДНК-последовательности выявляются в различных опухолях мозга, в мезотелиомах и неходжкинских злокачественных лимфомах. Обнаружение вируса у людей, не подвергавшихся вакцинации в период с 1955 по 1965 г., ученые объясняют возможностью его экскреции во внешнюю среду и горизонтальным распространением.

«До настоящего времени происхождение SV-40 у людей рассматривается как зоонозное, то есть внесенное в человеческую популяцию с контаминированной обезьяньим вирусом SV-40 полиовакциной, — подчеркнул Б. Лапин. — Однако необходимы дополнительные исследования, связанные с поиском материалов, собранных до 1955 г. (до начала массовой вакцинации)».

Президиум РАМН рекомендовал директору НИИ медицинской приматологии Б. Лапину провести комплексные научные исследования по этой проблеме с привлечением онкологов, вирусологов, молекулярных биологов и эпидемиологов для уточнения молекулярно-биологических, иммунологических и эпидемиологических данных.

Медицинская газета. — 2010. — № 23

Вирус лечит мышечную атрофию

Стволовые клетки сегодня можно получить, репрограммируя фибробласты с помощью четырех белков, отвечающих за «обращение» судьбы клеток (cell fate). Однако стволовые клетки обнаруживают при патологических состояниях разного рода, начиная с раковых опухолей. Сотрудники Гарвардского университета изучали индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (iPS), полученные у пациентов с врожденной формой дискератоза (dyskeratosis congenita), при котором наблюдается дегенерация многих тканей организма.

Уже несколько лет известно, что дискератоз об­условлен аномальным удлинением ДНК концевых участков хромосом, или теломер. Это становится возможным в результате нарушений в гене фермента обратной транскриптазы, осуществляющего в этих участках хромосом синтез ДНК на матрице РНК (откуда и название энзима).

В стволовых клетках оказывается повышенным уровень теломеразной РНК. Если в норме длина теломер с каждым делением клеток уменьшается, то у пациентов с дискератозом происходит их удлинение, в результате чего iPS оказываются способными к самообновлению (self-renewal), что является признаком их «стволовости» (sternness). Ученые выяснили, что на активность теломеразы оказывают воздействие транскрипционные факторы, связанные с «режимом» плюрипотентности, которые подхлестывают считывание своих специфических генов-мишеней. Они надеются, что подавление аномального репрограммирования при дискератозе может иметь терапевтическое воздействие.
Голландские же специалисты из медцентра Утрехтского университета нашли ген, который активен в самых примитивных стволовых клетках кожи, включая клетки волосяных фолликулов. До рождения ребенка ген активен также в клетках будущих сальных желез и межфолликулярного эпидермиса. За счет последнего, как известно, идет заживление царапин, порезов и ран. К сожалению, после рождения и особенно с возрастом активность гена в фолликулах ослабевает, с чем, по всей видимости, связаны истончение, выпадение и убывание волос. Ученые хотели бы найти пути воздействия на ген стволовых клеток, чтобы, активируя его, возвращать людям пышную шевелюру интенсивной естественной окраски. Делать это надо, однако, так, чтобы стволовые клетки не превратились в раковые.

В Рочестерском университете, сотрудники которого работали совместно с гарвардцами, нашли транскрипционные факторы старения (нервного Nrf и клеток кожи SKN, от англ. skin — кожа), в которых изменения генов связаны с возрастными патологиями: увяданием кожи, нейродегенеративными и респираторными заболеваниями. Изменения могут вызываться оксидативным стрессом клеток, к которому приводит повышенное содержание агрессивных кислородных радикалов. В полном соответствии с теорией, что старение представляет собой защитный молекулярный механизм против ракового озлокачествления, активность указанных генов снижается с возрастом. Опять же, хотелось бы повысить ее с помощью средств, которые будут лежать в основе лечения болезней, связанных с возрастом.

Один из подобных подходов продемонстрирован на примере мышечной атрофии спинального генеза (SMA — spinal muscular atrophy), вызванной мутацией гена SMN, вызывающей гибель мотонейронов спинного мозга. Известно, что эти нервные клетки легко инфицируются «самодостаточными» аденовирусами, в частности типом 9. Вирус, введенный внутривенно, успешно преодолевает гематомозговой барьер, инфицируя до 60 % мотонейронов. С его помощью в дефектные нейроны можно вносить нормальную копию гена SMN. К сожалению, терапевтический эффект вирусной трансгении возможен только при инфицировании мышат с выключенным геном в первый же день после рождения, пока у них еще не включен противовирусный иммунитет. Внутривенное введение вируса на 5-й и тем более на 10-й день эффекта практически не имело. Инфицирование мотонейронов вирусом оказалось успешным и у макак.

Таким образом, принципиально вирусная терапия оказалась успешной, по крайней мере при проверке на мышиной модели мышечной атрофии. Хорошо известно, что нервные клетки плохо поддаются репрограммированию, что было бы крайне желательно, поскольку те же аденовирусы активнее инфицируют клетки-предшественники, а не окончательно дифференцированные. Тем не менее хочется надеяться, что работы со стволовыми и индуцированными плюрипотентными клетками, ведущиеся самым широким фронтом во всем мире, откроют в скором времени перед исследователями реальные перспективы терапевтического клонирования. Ведь стволовые клетки пациента позволяют избавить врачей от страха иммунного отторжения и головной боли, связанной с необходимостью его подавлять. Хорошо известно, что указанное подавление резко снижает качество последующей жизни человека.

По материалам Nature, Science