Международный неврологический журнал 6 (36) 2010

Важность для женского организма репродуктивной сферы обусловила возникновение в процессе эволюции мощных вегетативных образований в тазово-абдоминальной области, тесных связей в этих отделах пограничных симпатических стволов (ПСС) между собой (соединение на этом уровне с помощью g. coccygeum impar или наличие узкопетлистого сплетения), дополнительных поперечных и косых соединительных ветвей. В продольном направлении узлы контактируют друг с другом при помощи коннектив (rr. interganglionares). В поясничном и особенно в крестцовом отделах имеется большое количество комиссуральных волокон [1].

Парное нижнее подчревное сплетение (pl. hypo-gastricus inferior) получает иннервацию из непарного верхнего (pl. hipogastricus superior) и связано с тазовым отделом ПСС, сакральной частью спинного мозга, брюшным аортальным и более высокими отделами вегетативной нервной системы (ВНС). Для нижнего подчревного сплетения характерно наличие возвратных ветвей. Именно это сплетение и узлы ПСС — основной источник симпатической иннервации женской половой сферы (ЖПС).

А.П. Ромоданов и H.M. Мосейчук [2] не разделяют вегетативные образования этого уровня на нижнее подчревное и тазовое сплетение, которое по аналогии с солнечным сплетением (СС) А.П. Губарев [3] назвал «тазовым мозгом». В конце ХIX — начале ХХ веков существовал его синоним — основное (pl. fundamentalis), еще ранее оно описывалось как франкенгаузеров узел (Frankenhauser). Г.Е. Рейн [4] подтвердил положение, что ни одно нервное волокно из подчревного сплетения и крестцовых нервов не проникает в матку, не пройдя через основное сплетение.

Парасимпатическая иннервация, помимо блуждающих нервов, осуществляется от сакральных корешков в виде тазовых нервов, которые вступают в одноименное сплетение и другие вегетативные образования, а также иннервируют шейку матки, образуя три сплетения в ее слоях и оболочке [5]. Тело матки получает чувствительную иннервацию преимущественно из подчревных нервов. Характерная особенность парасимпатических связей органов малого таза заключается в том, что часть волокон направляется в восходящем направлении в брыжеечное сплетение.

Яичники, несмотря на значительное их смещение в эмбриогенезе от места закладки, сохраняют тесную связь с вышележащими нервными образованиями: спинным мозгом посредством чревных нервов, асимметричных контактов с шейным отделом (С4–С5) спинного мозга через СС и диафрагмальный нерв. Иннервируются сплетениями одноименной артерии, которые образуются из почечного сплетения (pl. inter-mesentericus). Вегетативные волокна контактируют с маткой, фаллопиевыми трубами. Правый яичник имеет более тесные связи с печенью, желчным пузырем, головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишкой, правой почкой; левый яичник — с желудком, селезенкой, телом и хвостом поджелудочной железы, аортой, левой почкой [8].

Фаллопиевые трубы соединены симпатическими волокнами с яичниковыми и подчревными сплетениями; парасимпатическими — с тазовыми нервами. Наружные половые органы, промежность и задний проход в основном иннервируются срамными нервами.

Повсеместное представительство ВНС во всех органах и тканях — главное отличие от анимальной нервной системы, которая характеризуется ограниченной областью эфферентной иннервации [1]. Кроме этого, отсутствуют строгая сегментарность и избирательность функционирования ВНС на различных уровнях при выходе из спинного мозга. Особенно это выражено в парасимпатическом отделе, где фактически n. vagus иннервирует все внутренние органы. Нет соответствия в количестве сегментов спинного мозга и ганглиев ПСС. Регистрируется крайняя вариабельность числа, формы, величины симпатических узлов, сплетений и т.д. Эта тенденция сохраняется и в отношении трех известных типов клеток, количество которых в различных ганглиях не пропорционально, различна и степень миелинизации преганглионарных нейронов, волокна которых распределяются по толщине [9].

Характерна двухнейронность вегетативных проводников: преганглионарного (центрального) и постганглионарного (периферического), составляющих эффекторное звено ВНС [9, 10]. При этом постганглионарных нейронов обычно значительно больше [2].

Крупные сплетения брюшной полости и малого таза обычно формируются как смешанные (симпатико-парасимпатические), за счет этого сформирована двойная симпатико-парасимпатическая иннервация органов (за исключением стенок сосудов и мозгового слоя надпочечников, который является видоизмененным симпатическим ганглием) [10].

Эти анатомические особенности находят свое отражение в нижних отделах — брюшной полости и малом тазу. Самое крупное солнечное и ряд взаимодействующих с ним сплетений, иннервирующие органы репродукции женщин, изобилуют нервными волокнами, дополнительными связями симпатических стволов продольными и поперечными комиссурами. Часть преганглионарных волокон вступает в нервные образования малого таза из вышележащих вегетативных структур и отделов ПСС вследствие эмбриологического смещения тазовых ганглиев.
Описано [5, 12] клиническое значение эмбриональных преформированных соединений половых органов с шейным и верхнегрудным отделами спинного мозга. На IV неделе эмбриогенеза возникают симметричные связи половых органов с поясничным и крестцовым отделами спинного мозга.

Дальнейшее развитие ганглиев шейки матки и влагалища отличается от других, так как их активный рост и дифференциация начинаются в момент полового созревания. Обнаружены нервные анастомозы, соединяющие мочевой пузырь с закладкой матки у эмбриона. Одесский анатом Н.С. Кондратьев [13] описал «короткие пути иннервации», которые связывают между собой вегетативные образования различных органов.

Периферический отдел ВНС — нервные сплетения и узлы, являются местными вегетативными центрами, формирующими особый промежуточный отдел между центральными вегетативными образованиями и исполнительными органами [15–17].

Функционирование вегетативных проводников также отличается от анимальных, что объясняет особенности клинического течения периферических расстройств ВНС. Лишенные миелина постганглионарные волокна медленнее проводят возбуждение, это проявляется в замедлении рефлекторных реакций ВНС [9, 18]. Скорость проведения импульса уменьшается вследствие меньшего диаметра вегетативного волокна, изменяется из-за количества взаимодействий преганглионарного проводника с другими нейронами. При контакте с одним — высокая скорость проведения импульса; с несколькими — она замедляется (плюрицеллюлярная иннервация). Единичные межнейрональные связи встречаются редко [9].

Основной функцией вегетативных проводников является трофическая, в то время как анимальная иннервация обеспечивает преимущественно «пусковые» влияния. Наличие межганглионарных симпатических связей в различных направлениях (восходящие, в симметричные участки), которых особенно много в нижних этажах ВНС, позволяет нервному возбуждению распространяться далеко за пределы очага раздражения [1]. Соприкосновение безмиелиновых вегетативных волокон в нервном стволе приводит к диффузной генерализации такого раздражения [15]. Дисперсия и мультипликация связаны с особенностями соединений пре- и постганглионарных волокон. Пространственная суммация импульсов возникает в результате отдельных синхронных раздражений преганглионарных волокон, которые легко возбуждаются постганглионарными, а их количество значительно больше, что приводит к диффузному распространению симпатических импульсов [2, 4]. Феномен окклюзии (подавления) дает противоположный эффект. При частом раздражении преганглионарных волокон (более 15 Гц) возникает «трансформация» ритма; более 100 Гц — наступает полное прекращение импульсации через ганглий [24].

Следующей особенностью функционирования ВНС является высокий порог возбудимости висцеральных болевых рецепторов, в то время как анимальные легко передают в центральную нервную систему (ЦНС) даже незначительное раздражение.

Замедленная импульсация и суммация раздражений ВНС при определенных условиях приводит к пароксизмальности течения патологических процессов.

Симпатическое и парасимпатическое представительство ВНС в крупных сплетениях брюшной полости и малого таза дополняют друг друга: при усилении действия одного отдела возникает компенсаторное возбуждение в другом. Пересмотрены представления об их антагонизме. Симпато-парасимпатические взаимоотношения намного сложнее, чем так называемый принцип «качелей». Существуют механизмы взаимокомпенсации (усиление работы одного отдела вызывает напряжение другого для сохранения гомеостаза) синергизма, акцентированного антагонизма (модуляция активности противоположного отдела). Все это дает возможность оптимально функционировать ВНС [7, 9, 37].
Влияния симпатической нервной системы диффузны и генерализованны, практически все органы и ткани включены в ее иннервацию, причем в реакцию вовлекаются сразу несколько органов и систем; парасимпатическая — дает мощное локальное действие, нейроны близко расположены к внутренним органам и непосредственно связаны с их работой [9, 11, 15, 16]. Организация и строение этих отделов ВНС схожи, основное различие заключается в расположении нейронов в ЦНС [9].

Особым функциональным звеном симпатического отдела ВНС являются аксон-рефлексы, отличающиеся от истинных спинномозговых тем, что осуществляются без влияний ЦНС, иначе их называют «ложными» [10, 12]. Возбуждение передается в системе одного аксона. Импульс вначале проводится в антидромном направлении по преганглионарным волокнам, после чего через ответвления того же аксона в ортодромном — к ганглионарным нейронам. «Короткие пути иннервации» составляют морфологическую основу аксон-рефлекса и связывают местные вегетативные образования между собой [10, 12, 13, 19]. Некоторая независимость периферических вегетативных образований объясняет механизм висцеро-висцеральных рефлексов. В крупных сплетениях брюшной полости и малого таза замыкаются их дуги. По сути, это те же аксон-рефлексы [9, 15].

Важным моментом в функционировании ВНС является феномен реперкуссии (Андре Тома, 1920). Н.К. Боголепов [20] в своих клинических лекциях по неврологии отмечал, что в отличие от сегментарных рефлексов реперкуссия (или отзвук) выходит далеко за пределы анатомической иннервации; он также выделил и описал висцеро-висцеральную, висцеро-кутанную, висцеро-алгическую, висцеро-сенсорную, висцеро-моторную реперкуссии, что имеет большое практическое значение в диагностике и лечении вегетативной патологии. Во всех реперкуссивных феноменах можно выявить их рефлекторную природу и обнаружить наличие тесных морфофункциональных связей, что важно для физиотерапии [21].

К висцеро-моторным синдромам относят локальные контрактуры мышц брюшной стенки и других при заболеваниях внутренних органов [10, 19, 22]. Висцеро-кожные феномены дают возможность определить топику и характер заболевания того или иного внутреннего органа по характерным трофическим и чувствительным изменениям в строго определенных кожных зонах, описанных Г.А. Захарьиным и H. Head.
Кожно-рефлекторные рефлексы имеют лечебное значение. С их помощью при раздражении участков дермы физическими факторами могут изменяться или нормализовываться дисфункции внутренних органов, которые эмбриологически соединены с данными кожными метамерами [15, 21].

В основе метамерных реакций заложен принцип сенсорно-вегетативных рефлексов, причем чаще афферентация идет по анимальным проводникам, и лишь при определенном раздражении интерорецепторов подключается ВНС. Поступившие в соответствующий сегмент нервные импульсы воспринимаются нейронами своей и противоположной стороны [21, 22]. Вышеописанное подтверждает долго дискутировавшееся положение о существовании вегетативной афферентации [22]. Отечественный нейрогистолог А.С. Догель в работе «Два типа симпатических клеток» (1896) на основе изучения клеток ІІ типа доказал, что симпатическая нервная система не является чисто эфферентной, описал все звенья рефлекторной дуги периферического симпатического рефлекса. Рецепторные нейроны (клетки Догеля ІІ типа) передают импульсы от органов и тканей по аксонам в сегментарные вегетативные центры, а затем информация поступает в центральные вегетативные образования головного мозга. Каждый орган имеет комплексную разнообразную рецепцию — различное количество и соотношение механо-, баро-, хемо-, реже термо- и осморецепторов и др. [23]. В работах отечественных нейроморфологов подробно описано топографическое распределение этих вегетативных окончаний [2, 5, 10].

Практически все болезни сопровождаются различными вегетативными расстройствами, в свою очередь, они могут инициировать развитие соматических патологических процессов [9, 12, 18]. Сопутствующие им симптомы поражения ВНС, особенно периферического звена, часто перерастают в расстройства надсегментарного уровня. Таким образом, патология ВНС — это сложное взаимодействие между отдаленными вегетативными образованиями и центрами, которое при помощи ВНС замкнуто в единый порочный круг [12]. Эти эффекты генерализации, свойственные ВНС, легко срабатывают при достаточной длительности и интенсивности патологического процесса.

Хронические соматические заболевания — один из основных факторов развития вегетососудистой дистонии [24, 25]. Вегетососудистые, вегетоневротические синдромы, по данным Л.М. Третьяковой [29], развиваются в 55 % случаев после удаления матки с яичниками. Описанный ранее «генерализованный симпатоз» в современном понимании ничто иное, как синдром вегетативной дистонии (СВД) [24]. Ученые Санкт-Петербурга вновь обращаются к использовавшемуся ранее одесскими неврологами [12] термину «вегетоз».

Язвенная болезнь, панкреатит, почечно-каменная болезнь, хронический колит, простатит, заболевания ЖПС наиболее часто приводят к возникновению церебральных ангиодистоний с кризовыми состояниями (вегетососудистыми, вестибулярно-цефалгическими, оптическими, диспептическими и др.) [26]. В этих случаях вовлечение неспецифических церебральных структур приводит к развитию психовегетативных нарушений [27].

Особенностями строения и функционирования ВНС можно объяснить общеизвестный френикус-феномен (или шейный болевой симптом Георгиевского — Мюсси) [28], заключающийся в иррадиации болей в верхнюю половину тела, болезненности при пальпации правой надключичной области (точка Мюсси). Указанный феномен возникает при раздражении брюшины правой подреберной области, воспалительных заболеваниях внутренних органов, расположенных в поддиафрагмальном либо подпеченочном пространстве (патология желчного пузыря, СС), продувании фаллопиевых труб. Анатомической основой феномена является то, что висцеральные органы брюшной полости и малого таза посредством СС связаны с диафрагмальными сплетениями, причем правое — функционально более мощное, а левое не всегда определяется. Диафрагмальный нерв, передающий раздражение, идет вдоль и между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и связан с шейным сплетением [8, 10, 19].

Общность иннервации может привести к возникновению синдрома френикохолецистопатии при шейном остеохондрозе. Помимо вышеописанных путей передачи патологической импульсации от шейных метамеров С4–С5, имеют место рефлекторные влияния через блуждающий нерв. Естественно, что болезненность точки Мюсси особенно выражена при сочетанной патологии органов грудной и брюшной полости и шейного остеохондроза.

Клиническая картина синдрома малого таза, описанного киевским профессором М.Н. Лапинским, определяется проекционными болями в затылке; лопаточной, межреберных зонах; шее, лице. Иногда синдром обнаруживается пальпаторно («скрытый»). Описанная симптоматика обеспечивается за счет эмбриологических длинных связей с шейным и нижнегрудным отделами спинного мозга, которые преобладают слева, хотя иннервация репродуктивной сферы в нижних этажах нервной системы симметрична [4, 29, 30].

Напряжение определенной группы мышц брюшной стенки (дефанс) трактуется как висцеро-моторный рефлекс с включением анимального сегментарного аппарата и других этажей нервной системы. При достижении болевой импульсации коры головного мозга происходит мышечное сокращение соответствующей области [31–33]. Рефлекс дает дополнительную информацию о месте расположения висцерального патологического очага. Несомненно, что для возникновения вышеописанной симптоматики необходимо наличие исходного очага раздражения ВНС, анатомической и функциональной возможности проведения импульса [10, 12, 19]. Так, например, при эктомии I–ІІ поясничных вегетативных узлов прерывается афферентная импульсация из органов малого таза в спинной мозг, и, как следствие, отсутствуют болевые ощущения в родах. Более локальные взаимосвязи можно проиллюстрировать такими синдромами, как: гепатокардиальный, френо-кардиальный, желудочно-кардиальный Л.Л. Рехмельда, стенокардией при желчекаменной болезни, дислокации почки, кардиалгии при геморрое [10, 15, 34, 35]. «Короткие связи» [13] объясняют механизм кризов матки и клитора при хроническом аппендиците. Рефлекс гипогастрального сплетения дает своеобразный звук (крик Дугласа) при coitus.

Особенности вегетативной иннервации и функционирования репродуктивной системы женщин определяют разнообразную симптоматику при ее патологии, наблюдаемую в клинической практике. Например, морфофункциональное взаимодействие, возникающее между маткой и мочевым пузырем, позволяет этим органам синхронно сокращаться. Это используется при ликвидации гипотонических кровотечений путем катетеризации мочевого пузыря [5].

Известны взаимовлияния стопа — ЖПС, основанные на общности их вегетативной иннервации сакральными сегментами [21].

Вышеописанное во многом определяет возможность коррекции вегетативных дисфункций при патологии тазовых органов. Физиотерапевтические тепловые процедуры (грязевые и парафиновые аппликации, озокеритотерапия) и местнораздражающие вещества на область голени и стопы стимулируют лимфо- и кровообращение, менструальный цикл, иногда могут вызвать маточные кровотечения, изменяют характеристики и интенсивность болевых феноменов, мышечный тонус ЖПС. Одновременно ответные реакции на раздражение регистрируются в мочевом пузыре и прямой кишке. К аналогичным эффектам приводят некоторые физиотерапевтические процедуры (ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия) поясничной области позвоночника. При этом оказывается более мягкое и локальное влияние, чем внутривлагалищное воздействие.

Следует отметить выраженную эффективность трансректальных физиотерапевтических процедур (инсуфляции озоно-кислородной смесью в физиологическом растворе) при невралгических и вегетативно-висцеральных болевых синдромах, обусловленных сложным переплетением вертеброгенных нейродистрофических, вегетативных нарушений и психосоматических наслоений. При этом включаются различные патогенетические механизмы: периферическая и центральная сенситизация, невральная эктопия; взаимодействие симпатических нервных волокон с первичными афферентами межпозвоночных узлов, обход «воротного контроля», ирритация заложенных в нервах симпатических рецепторов; различные конвергенции ноцицептивных афферентов от кожи и висцеральных образований или формирование из этих волокон нескольких коллатералей.

Целесообразность применения ректальных инсуфляций озоно-кислородной смесью основана на известном механизме анталгических внутрикишечных воздействий для купирования острого болевого синдрома радикулярного происхождения при поражении седалищного нерва, лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Введение озоно-кислородной смеси в кишечник действует на слизистую, обильно снабженную рецепторами. Особенно важна территориальная близость крупных вегетативных образований малого таза и брюшной полости. При этом реализуются нормализирующие реакции посредством аксон-рефлексов, связывающих периферические вегетативные структуры между собой; срабатывают висцеро-висцеральные рефлексы; исчезает напряжение мышц брюшной стенки как следствие висцеро-моторного рефлекса.

Уменьшение отека окружающих тканей, связанного с непосредственным действием озоно-кислородной смеси, улучшает метаболизм и активирует трофические функции организма, усиливает антигипоксический эффект. Обезболивание достигается в связи с окислением алгопептидов, при снижении концентрации недоокисленных продуктов, повышении порога возбудимости мембран болевых рецепторов; активации спинальных механизмов контроля боли.

В регуляции деятельности половых органов женщин особое внимание уделяют продолговатому мозгу, гипоталамусу, зрительному бугру, стриопаллидарной системе, мозжечку, передней центральной извилине, парацентральной дольке коры головного мозга [31].

Следует помнить о влиянии ЦНС, особенно коры головного мозга, на нормализацию менструального цикла. Примером может служить подавление такого безусловного рефлекса, как менструальный цикл — аменорея, возникающего при мощном психоэмоциональном потрясении [5].

В свою очередь, влияя на ЦНС (различные виды электролечения) в сочетании с местными процедурами на нервные структуры ЖПС (надлобковые и крестцовые зоны), можно добиться повышения эффективности лечения данной категории пациенток. Клинический эффект проявляется редукцией цефалгий, сосудистых дистоний, головокружений, проявлений раннего климакса и др. [36].

Обоняние также тесно связано с центральными аппаратами регулирования половой функции женщин. Запахи по-разному воздействуют на сосудистую систему мозга. В эксперименте при раздражении слизистой носа можно вызвать сокращение матки у собак. На основании этого в клинической практике при патологии нижнего отдела ВНС применяется носовая рефлексотерапия, эндоназальное введение лекарственных средств, в т.ч. электрофорезом [21].

Наиболее яркая клиническая картина характерна для воспалительных заболеваний ЖПС.

Установлено, что межреберные боли невралгического характера иррадиируют в левую лопатку и руку [10, 19] и, вовлекая СС [21], создают реперкуссивные явления, которые проецировались в верхнюю половину тела [36], особенно в шею и верхнегрудной отдел [14]. При периметрите алгические феномены легко возникают в области грудной железы слева. У мужчин сходные симптомы могут наблюдаться при воспалительных процессах в предстательной железе.

Установлено [25] преимущественное поражение периферической нервной системы при воспалении ЖПС. Многообразные неврологические симптомы указывают на заинтересованность различных уровней анимальной и ВНС (дисфункции двигательных, координаторных, чувствительных сфер, ВНС, черепно-мозговых нервов и др.). Вторичные периферические поражения ВНС по восходящему типу (СС, ПСС) в конечном счете достигают надсегментарных уровней (гипоталамус, ретикулярная формация, ствол головного мозга). Это во многом зависит от длительности вовлечения в воспалительный процесс периферических аппаратов ВНС, то есть взаимодействия между периферией и центром, замкнутых с помощью проводников в единый порочный круг [12]. Возникающие хронические тазовые ганглиониты приводят к соматическим расстройствам.

Спаечный процесс в малом тазу оказывает влияние на функциональное и морфологическое состояние вегетативных сплетений и узлов, возникновение дистрофических изменений в нервных клетках СС, эндокринных перестройках. Повреждение полулунных ганглиев СС или большого чревного нерва приводит к структурным изменениям в органах репродуктивной сферы женщин.

Известны тесные контакты периферических образований ВНС с лимфатической системой (особенно левосторонние) при воспалительных процессах ЖПС, что может привести к генерализации воспаления [4].

Подчеркивается быстрота развития патологии вегетативного аппарата ЖПС на фоне СВД, невротических, психовегетативных нарушений по принципу прямой и обратной коррелятивной связи. В.Н. Миртовской, О.В. Валюк отмечают, что при сальпинго-офорите в патологический процесс могут вовлекаться диэнцефальные структуры и формироваться гиперкомпенсаторные состояния «напряженности» психовегетативных функций и гормонального гомеостаза. Нередко возникают и другие тяжелые вегетативные расстройства после хирургического лечения репродуктивной сферы женщин, эпилептические пароксизмы, психические нарушения, другие экстрагенитальные заболевания.

В патологический процесс вовлекаются гипоталамо-мезенцефальные отделы, что является составной частью патогенеза и клиники нарушений мозгового кровообращения. Сосудистые дисфункции (ангиоспазм, атония, изменение сосудистой стенки), несомненно, одни из ведущих симптомов поражения вегетативных ганглиев [10, 12]. При шейно-грудных симпатических трунцитах возникают васкулярные нарушения в артериях разных калибров и бассейнов [12].

При стертых и латентных формах заболевания, помимо дистрофических изменений в пораженных органах, также доминируют нейровегетативные и сосудистые расстройства [16]. Часто развивается артериальная гипотония у больных с патологией тазовых органов, которая может быть обусловлена снижением функции надпочечников и гипоталамуса.

Таким образом, механизм развития ряда заболеваний органов тазово-абдоминальной области у женщин, их клиническое течение зависят от вегетативно-висцерального обеспечения. Знание морфофункциональных особенностей ВНС этого уровня, своевременное распознавание нейровегетативных дисфункций позволяют проводить эффективную терапию и прогнозировать исход этих состояний.