Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(30) 2010

Появление данной публикации было вызвано желанием авторов представить современный взгляд на один из важнейших и одновременно дискутабельных разделов медицины критических состояний — трансфузионную терапию. Когда необходимо проводить гемотрансфузию, когда нет; какие осложнения могут возникнуть, какой оптимальный уровень гемоглобина и гематокрита должен быть при тех или иных нозологических формах, а также современные направления кровесбережения — вот те вопросы, которые мы хотим рассмотреть в настоящей работе.

Введение в проблему

Трансфузионно-ассоциированное повреждение легких (TRALI — Transfusion-Related Acute Lung Injury) является одной из серьезных проблем современной реаниматологии и трансфузиологии. Так, согласно данным Р.М. Корко [1], TRALI занимает третье место по смертельным исходам, связанным с осложнениями аллотрансфузии, после гемотрансфузионного шока и инфекционных осложнений. Среди посттрансфузионных летальных исходов с TRALI связано от 10,5 до 14,1 % случаев [2].

Первые сведения о том, что легкие могут являться мишенью для развития посттрансфузионных реакций, стали появляться в научной литературе в 1950-е гг. под разными названиями: «лейкоагглютининовые трансфузионные реакции», «легочная реакция гиперчувствительности», «аллергические легочные реакции» [3]. В 1957 г. впервые был описан случай летального исхода больного с острой лейкемией вследствие отека легких, который развился сразу после гемотрансфузии и был связан с реакцией гиперчувствительности немедленного типа. В последующие годы также описывались подобные случаи. В 1970-х гг. была установлена прямая взаимосвязь фатальных изменений в легких реципиентов и несовместимость по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA — Human Leucocytes Antigen) донорской крови [2]. В 1983 г. M.A. Popovsky и соавт. [3] подробно описали данный феномен и ввели термин TRALI.

По определению Национального института сердца, легких и крови США, под TRALI понимают «остро возникающую гипоксемию в первые 6 часов после гемотрансфузии, при необязательном развитии инфильтратов в легких и отсутствии левожелудочковой недостаточности или других причин развития отека легких» [4].

Частота развития TRALI невысока и составляет 0,02–0,09 % на дозу трансфузируемого препарата крови [2]. Однако их реальное количество, вероятно, выше, поскольку данное осложнение не всегда диагностируется и расценивается в качестве циркуляторных нарушений вследствие «перегрузки» жидкостью.

Риск развития TRALI имеет место при трансфузии цельной крови и всех ее компонентов: эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, внутривенных иммуноглобулинов, криопреципитата. Но чаще всего к развитию TRALI приводит трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП). И наоборот, не описано ни одного случая развития TRALI при переливании препаратов альбумина.

Патогенез

Выделяют два механизма развития TRALI: иммунного и неиммунного генеза. В основе развития TRALI иммунного генеза лежит иммунологический конфликт «донор — реципиент»: выработка антител к HLA или наличие антилейкоцитарных антител в трансфузируемых препаратах крови. Антитела, которые содержатся в плазмосодержащих препаратах крови, активируют комплемент, который, в свою очередь, вызывает агрегацию нейтрофилов и их секвестрацию в системе микроциркуляции. Активированные комплементом нейтрофилы являются источником протеаз и кислородных радикалов, которые вызывают повреждение эндотелия сосудов, в том числе легочных капилляров, с последующим повышением сосудистой проницаемости, развитием капиллярной утечки и отека легких. Донорские антитела могут непосредственно взаимодействовать с легочным эндотелием и моноцитами с прямой активацией этих клеток. Редкими вариантами иммунологической агрессии является взаимодействие антител реципиента с лейкоцитами доноров или антител и лейкоцитов разных доноров при массивных гемотрансфузиях. Лейкоцитарные антигены I и II классов являются основными точками приложения трансфузируемых антител [5].

Необходимо отметить, что HLA-антитела чаще обнаруживаются у женщин, многократных доноров, а также у женщин, имеющих в анамнезе две или более беременности. Развитие TRALI также описано после трансфузии препаратов крови от матерей детям.

M.J. Fontaine et al. (2006) описан случай развития TRALI у трех пациентов в критических состояниях. При обследовании доноров, компоненты крови которых были перелиты данным пациентам, у одного донора были выявлены специфические HLA I и II классов, у другого — неспецифические антилейкоцитарные антитела [6].

Согласно данным М.А. Popovsky [7], большее значение при TRALI имеет наличие в донорской крови антител к нейтрофилам, нежели к HLA, поскольку антитела к нейтрофилам встречались в 41 % случаев, а к HLA — в 28 %.

Предполагается, что при развитии TRALI неиммунного генеза основную роль в запуске повреждения легких играют два независимых фактора без вовлечения антител [8]:

1. Изменение реактивности гранулоцитов и/или эндотелия у пациентов, которым проводились гемотрансфузии на фоне критических состояний: сепсиса, политравмы, кровопотери, обширных хирургических вмешательств, лейкозов, проведения химиотерапии и пр.

2. Переливание компонентов консервированной крови, содержащих липиды и/или цитокины, которые приводят к активации гранулоцитов.

Так, при хранении заготовленной эритроцитарной массы происходит накопление продуктов распада клеточных мембран, содержащих биологически активные липиды (в частности, лизофосфатидилхолин), способствующие активации нейтрофилов с образованием провоспалительных медиаторов.

Патоморфология. При аутопсии в легких пациентов, умерших от TRALI, обнаруживаются изменения, сходные с таковыми при ранних стадиях острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), в виде диффузной лейкоцитарной инфильтрации, интерстициального и альвеолярного отека легких, расширения капилляров [5].

Диагностика и клиническое течение

Клиническими симптомами TRALI выступает появление одышки, кашля, пенистой мокроты, тахикардии, гипертензии. У всех пациентов выявляются диффузные инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки. Но в отличие от ОРДС в большинстве случаев на фоне интенсивной терапии отмечается быстрая (менее чем через 96 часов) положительная динамика рентгенологической картины.

Диагноз TRALI устанавливается на основании снижения в течение 6 часов после гемотрансфузии индекса оксигенации PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст. либо сатурации крови (SaO2) менее 90 % при дыхании воздухом, при исключении других возможных причин развития отека легких. Отмечается раннее развитие и быстрое прогрессирование рентгенографических признаков в виде двухсторонней инфильтрации легочных полей. Подтверждением диагноза TRALI является присутствие антител к гранулоцитам при имевшемся факте гемотрансфузии. При обнаружении антител выполняется проба на перекрестную лимфоцитотоксичность между плазмой донора и реципиента. При положительной пробе TRALI подтверждается, при отрицательной — диагноз предполагается.

P. Toy с соавторами были предложены диагностические критерии TRALI [4]:

1. Острое начало, отсутствие клинических признаков острого повреждения легких до момента проведения гемотрансфузии.

2. Гипоксемия, PaO2 < 300 мм рт.ст., SaO2 < 90 % при дыхании воздухом (FiO2 0,21).

3. Билатеральная легочная инфильтрация на фронтальной рентгенограмме грудной клетки.

4. Отсутствие признаков гипертензии левого предсердия (инфузионной перегрузки), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛК) < 18 мм рт.ст.

Важным положением является регистрация TRALI как трансфузионного осложнения, с последующим обследованием доноров перелитых компонентов крови.

Терапия и методы профилактики

Нужно подчеркнуть, что в отличие от ОРДС, для которого характерно тяжелое и длительное течение с высоким уровнем летальности, достигающим 60 %, клиническое течение TRALI, как правило, транзиторное и менее тяжелое, хорошо поддающееся лечению, с уровнем летальности 5–13 % [9].

Особенностью интенсивной терапии у пациентов с установленным диагнозом TRALI является недопустимость применения фуросемида, вызывающего развитие тяжелой гипотензии. Целесообразно проведение инфузионной терапии на фоне мониторирования показателей центральной гемодинамики и осуществление респираторной поддержки.

В практике нашей клиники анестезиологии и интенсивной терапии на базе ОКБ им. И.И. Мечникова развитие TRALI, обусловленное проведением массивных гемотрансфузий, отмечается у пациентов в критическом состоянии, с тяжелой политравмой, на фоне травматического шока тяжелой степени. На основании международного опыта и собственных данных нами внедрен протокол предупреждения развития TRALI у пациентов в критических состояниях, прежде всего с политравмой. Он включает в себя:

1) применение лейкоцитарных фильтров или микрофильтров в случае необходимости проведения массивных гемотрансфузий, позволяющих предотвратить HLA-аллосенсибилизацию и иммуносупрессию, а также негемолитические посттрансфузионные реакции;

2) использование отмытых эритроцитов и безлейкоцитной эритроцитарной массы у пациентов с высоким риском развития TRALI;

3) использование компонентов донорской крови с небольшими сроками хранения (эритроцитарная масса — до 14 суток хранения);

4) после выведения из травматического шока, на этапах лечения травматической болезни — разумное ограничение использования компонентов донорской крови (рестриктивный подход к использованию плазмосодержащих препаратов крови) с включением в терапию препаратов, стимулирующих гемопоэз.