Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(30) 2010

В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Как известно, в 80-е годы XX столетия наметилось снижение числа случаев этого грозного заболевания вследствие расширения спектра антибактериальной и иммунозаместительной терапии. Однако сейчас частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1–0,2 % у доношенных и 1–1,5 % у недоношенных малышей [1–3].

Современные подходы к выявлению, а также дифференциальной диагностике и лечению неонатального сепсиса во многом определяются изменениями этиопатогенеза болезни, расшифровкой ее тонких патогенетических механизмов (дисбаланс цитокиновой системы), что позволило Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины в 2000 году сформулировать определение понятия «сепсис».
Итак, сепсис (в том числе неонатальный) — это бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточностью (ПОН). В этом определении уже заложены основные компоненты клинической диагностики сепсиса, которая начинается с детального сбора анамнеза для выявления факторов высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного, а также для оценки факторов риска генерализации инфекции [4, 5].

Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного:

— инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит);

— инфекции у родильницы (эндометрит, мастит);

— безводный период в родах > 6 часов;

— признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте);

— внебольничные роды.

Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции (факторы макроорганизма):

— тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии;

— родовые травмы;

— пороки развития и наследственные заболевания;

— внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции;

— недоношенность < 32 недель гестационного возраста;

— масса тела при рождении < 1500 г.

Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500–750 г частота сепсиса может достигать 30–33 %, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода [3].

Ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных:

— искусcтвенная вентиляция легких аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней;

— катетеризация периферических вен > 3 раз;

— длительность внутривенных инфузий > 10 дней;

— хирургические вмешательства.

Диагностика

Первый этап диагностики септического процесса включает оценку характера инфекционно-воспалительного очага (при внутриутробном сепсисе источник может быть вне организма ребенка — плацентит, хориоамнионит), а также выраженность клинических признаков системной воспалительной реакции (гипо/гипертермия) и полиорганной недостаточности [6–9].

Клинические признаки полиорганной недостаточности:

— центральная нервная система (ЦНС): угнетение, возбуждение, судороги;

— органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки;

— сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс;

— кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна»;

— желудочно-кишечный тракт: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия;

— мочевыделительная система: олиго-/анурия;

— система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.

Ранее (до выделения понятий «системная воспалительная реакция» (СВС) и ПОН) вышеуказанные симптомы характеризовались понятиями «интоксикация» или «токсикоз». Помимо перечисленных признаков, в случаях подозрения на развитие пупочного сепсиса требуется тщательная оценка динамики состояния пупочной ранки, пупочного кольца и пупочных сосудов.

Быстро или постепенно нарастающий токсикоз характерен не только для сепсиса, но и для массивных локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (менингоэнцефалит, остеоартрит, перитонит, деструктивная пневмония, флегмона). У недоношенных новорожденных, как правило, перечисленные процессы равнозначны с сепсисом (в плане лабораторных данных и лечения); они могут быть как первичным септическим очагом, так и вторичным (пиемическим).

В спектре функциональных диагностических критериев сепсиса следует в первую очередь учитывать объективные показатели органной недостаточности.

Лабораторные признаки полиорганной недостаточности:

— воспалительные изменения в ликворе;

— гипоксия, гиперкарбия, ацидоз;

— изменение кривой сатурации кислорода и центрального венозного давления;

— гипербилирубинемия;

— гипертрансфераземия;

— гипергликемия, гипогликемия;

— гиперазотемия;

— удлинение/укорочение времени свертывания крови и другие лабораторные признаки ДВС-синдрома.

В оценке системной воспалительной реакции ведущими являются лабораторные показатели.

Лабораторные признаки системной воспалительной реакции у новорожденных (до 7-го дня жизни):

— лейкоцитоз > 15 х 109/л;

— лейкопения < 5 х 109/л;

— нейтрофилез > 6 х 109/л;

— нейтропения < 1,5 х 109/л;

— юные формы нейтрофилов > 1,5 х 109/л;

— токсическая зернистость нейтрофилов;

— нейтрофильный индекс > 0,2;

— уровень СР-белка > 6 мг/л;

— уровень прокальцитонина > 2 нг/мл;

— уровень интерлейкина-8 > 100 пг/мл.

У новорожденных детей в возрасте старше 7 дней наличие двух и более признаков полиорганной недостаточности в сочетании с очагом инфекции и трех признаков системной воспалительной реакции позволяет предположить сепсис даже при отсутствии высева микроорганизмов из крови (на фоне антибактериальной терапии посев крови, как правило, дает отрицательные результаты). Следует отметить, что в отделении для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН принят угрозометрический подход в диагностике сепсиса, то есть при наличии у ребенка серьезного инфекционно-воспалительного очага (пневмония, локальный абсцесс и т.п.) в сочетании с 1–2 признаками СВР и ПОН делается заключение о высокой угрозе начала сепсиса и терапия проводится как уже при начавшемся сепсисе.

Лечение

Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного — этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений (табл. 1).

При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов [6, 7].

Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных:

А. Препараты с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.

1. Иммунозаместительная терапия:

— иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные);

— интерферон человеческий лейкоцитарный.

2. Рекомбинантные интерфероны (виферон).

Б. Препараты, апробированные в клиниках для новорожденных (нет отдаленного катамнеза).

1. Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (ликопид).

2. Рекомбинантные цитокины (ронколейкин).

Наиболее оправданно использование с иммунозаместительной целью при сепсисе (особенно у недоношенных детей) внутривенных препаратов иммуноглобулинов; причем при грамотрицательном сепсисе или при септическом шоке показано использование препаратов иммуноглобулина с повышенными титрами IgM (пентаглобин). При наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию — специфического иммуноглобулина (цитотект, неоцитотект).

Важнейшими компонентами терапии неонатального сепсиса являются коррекция дисбиоза (противогрибковые препараты, эубиотики и пребиотики), гемодинамических и метаболических расстройств, коррекция гипо- или гиперкоагуляции, лечение сопутствующих заболеваний (перинатального поражения ЦНС, транзиторного гипотиреоза и т.п.). Немаловажную роль играют обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций и организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания (с форотификаторами для глубоконедоношенных детей), при необходимости — частичное или полное парентеральное питание). В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде.

Ранняя диагностика и ранняя комплексная терапия сепсиса новорожденных позволяют существенно улучшить как ближайший, так и отдаленный прогнозы при этом заболевании.