Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(30) 2010

Острый панкреатит — это острое воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани железы собственными активированными ферментами с последующим присоединением асептического или микробного воспаления, а также повреждением окружающих органов и систем забрюшинной локализации (при тяжелом течении).

Острый панкреатит по распространенности стабильно занимает третье место среди острых хирургических заболеваний. Заболеваемость острым панкреатитом в индустриально развитых странах мира колеблется от 49,5 (США) до 73,4 (Финляндия) на 100 тыс. населения в год, причем летальность в среднем составляет 11,9 %. С каждым годом заболеваемость острым панкреатитом повышается как во всем мире, так и в Украине. В структуре заболеваемости острым панкреатитом увеличивается число деструктивных форм.

Ведущими этиологическими факторами в развитии острого панкреатита являются воспалительные заболевания внепеченочных желчных путей (билиарный панкреатит) и хронический алкоголизм (алкогольный панкреатит). К развитию острого деструктивного панкреатита приводят также заболевания двенадцатиперстной кишки, травмы поджелудочной железы, острые и хронические нарушения кровообращения с расстройствами микроциркуляции, острые отравления и др.

В хирургическом стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБСМП г. Днепродзержинска в тактике диагностики и лечения больных острым панкреатитом и его осложнений придерживаемся профессионально ориентированных протоколов оказания неотложной медицинской помощи больным с острым панкреатитом.

В период с 2006 по 2008 г. в ГБСМП находились на лечении 826 больных с острым панкреатитом. Все больные с легким течением острого панкреатита (661 пациент) были госпитализированы в хирургическое отделение. Больные с тяжелым течением острого панкреатита (165 пациентов) осматривались в приемном отделении хирургом совместно с врачом-анестезиологом и госпитализировались в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.

Преобладали пациенты трудоспособного возраста от 25 до 65 лет. В зависимости от основной причины возникновения острого панкреатита все госпитализированные больные распределились следующим образом: пациенты с алкогольным панкреатитом — 126 человек, с билиарным — 7, с алиментарным — 32. Различные нарушения психики были отмечены у 16 % больных с острым деструктивным панкреатитом. В 98 % случаев психические расстройства наблюдались на 2-е — 3-и сутки лечения и носили делириозный характер.

Для интегральной оценки степени тяжести состояния больного с острым деструктивным панкреатитом и прогнозирования исхода заболевания применяются различные клинико-лабораторные шкалы балльной оценки параметров физиологического состояния, которые обеспечивают точность прогнозирования 70–80 %. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы В.С. Савельева, Ranson, APACHE 2, SAPS. К сожалению, лабораторные и физиологические показатели, необходимые в качестве ведущих критериев этих шкал, в полной мере нам недоступны.

Патологические изменения в лабораторных исследованиях и их динамика отображены в табл. 1.

Для верификации формы острого панкреатита мы использовали традиционные показатели клинических и биохимических лабораторных исследований, УЗИ, лапароскопию, ФГДС, рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей, ЭКГ, компьютерную томографию.
После поступления больного в реанимационно-анестезиологическое отделение устанавливался назогастральный зонд, в течение первых трех дней применялась локальная гипотермия, проводилась коррекция дегидратации глюкозо-солевыми растворами с учетом пробы Шелестюка и под контролем центрального венозного давления. Болевой синдром купировался путем введения анальгетиков и спазмолитиков. А при стабилизации гемодинамики и адекватной коррекции дегидратации с целью купирования болевого синдрома и стимуляции моторики кишечника проводилась эпидуральная анестезия на уровне ThVII–ThIX бупивакаином 0,125% 10 мл каждые 6–8 часов. Угнетение секреции поджелудочной железы и желудка проводилось путем введения октрестатина 0,1 мг подкожно 3 раза в сутки в течение первых трех суток от момента поступления больного в стационар, также применялись блокаторы протонной помпы — омепразол 40 мг 2 раза в сутки. Инактивация ферментов поджелудочной железы проводилась гордоксом 100 тыс. КИЕ + раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл. Профилактику тромбоэмболических осложнений осуществляли путем введения фраксипарина. С целью устранения явлений диспротеинемии в/в вводили аминоплазмаль 400 мл + + раствор глюкозы 10% 400 мл. С 3–4-х суток осуществлялось энтеральное питание путем введения питательного зонда во время гастроскопии, с дальнейшим введением в него глюкозо-солевых растворов и берламина.

Проводилась антибактериальная терапия деэскалационным методом: монотерапия (меронем 500 мг 4 раза в сутки или тиенам 500 мг 4 раза в сутки + метрогил 100 мл 3 раза в сутки на протяжении 7 дней) или применялась схема (цефоперазон по 1 г 3 раза в сутки, цифран 100 мл 2 раза в сутки, метрогил 100 мл 3 раза в сутки на протяжении 7 дней).

В случаях развития психических нарушений в схему лечения был добавлен сомазин по 1000 мг 2 раза в сутки + раствор натрия хлорида 0,9% 200 мл. Проводили обменный плазмаферез.

За период с 2006 по 2008 г. по поводу деструктивного панкреатита прооперировано 56 больных, из них 7 пациентов умерли, послеоперационная летальность составила 12,5 %.

Экстренные хирургические вмешательства в ближайшие 2–4 ч от момента госпитализации больного в хирургический стационар при разлитом гнойном перитоните произведены у 18 больных. Проводились лапаротомия, санация и адекватное дренирование брюшной полости, в т.ч. сальниковой сумки. Как правило, никакие вмешательства на поджелудочной железе мы не выполняем.

Показаниями к операции в ближайшие 24–48 ч с момента поступления больного являлись билиарный панкреатит, деструктивный холецистит, в связи с чем было прооперировано 7 больных. Основные хирургические вмешательства у данной категории больных: мини-лапаротомия, холецистэктомия, наружное дренирование холедоха, дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости.

На 8–12-е сутки от начала заболевания показаниями к выполнению оперативных вмешательств являются сохраняющиеся или увеличивающиеся на фоне полноценной консервативной терапии в течение 3–4 суток острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке. Операцией выбора считаем пункцию и дренирование жидкостного образования под контролем ультразвука. Это позволяет устранить субстрат для нагноения. Нами проведено дренирование 6 пациентам.
При постнекротических инфицированных панкреатических или парапанкреатических жидкостных скоплениях в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) выполняем пункцию и дренирование абсцесса под контролем ультразвука, а при их расположении в забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки) — дренирование забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука несколькими дренажами или вскрытие и дренирование флегмоны поясничным (внебрюшинным) доступом.

После локализации процесса в отграниченные участки некротизированной (инфицированной) паренхимы поджелудочной железы (секвестры) с распространением процесса на парапанкреатическую клетчатку оптимальным вариантом является их удаление из мини-доступов, лучше внебрюшинно. Нами произведено: 7 панкреатонекрэктомий, 11 панкреатосеквестрэктомий, 7 вскрытий параколитов.

Послеоперационная летальность при остром деструктивном панкреатите составила в 2006 году 16 %, в 2007 году — 10,5 %, а в 2008 году — 8,3 %.

Заключение

Таким образом, за 2006–2008 гг. улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом было достигнуто благодаря своевременной и точной диагностике форм и осложнений болезни, включая сонографический мониторинг эффективности лечения; уменьшению доли лапаротомий, в т.ч. и неоправданных (при отечном панкреатите и асептическом панкреонекрозе); увеличению числа мини-инвазивных вмешательств и профилактике инфекционных осложнений, в первую очередь за счет устранения субстрата для нагноения путем пункции и дренирования жидкостных образований под контролем ультразвука; госпитализации больных с деструктивным панкреатитом из приемного отделения в отделение анастезиологии и интенсивной терапии. Это позволило своевременно диагностировать формы и осложнения острого панкреатита, что сыграло существенную роль в исходе заболевания и снижении послеоперационной летальности.