Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(30) 2010

Вступ

Сучасні вимоги доказовості у чіткій верифікації захворювання багато в чому пов’язують з людським інтелектом та професіоналізмом і не завжди з економічними можливостями та обставинами їх реалізації. Розвиток нових медичних технологій суттєво змінив світогляд щодо клінічного аналізу та інструментального забезпечення у бік останнього [3, 4, 6, 7], що принципово важливо в умовах догоспітального та навіть раннього госпітального етапів, коли вибір лікувальної тактики нерідко у зв’язку з субкомпенсацією або навіть декомпенсацією стану хворого потребує осмисленого клінічного підходу не лише у прийнятті необхідного рішення, але й у проведенні стартової терапії, яку не завжди можна звести до парамедичного забезпечення, адже приймальні відділення у переважній своїй більшості поки що цілковито не забезпечені фахівцями з медицини невідкладних станів. Крім того, з огляду на останні тенденції до збільшення кількості пацієнтів, які госпіталізуються за самозверненням у клінічні медичні заклади, широко постає проблема (особливо у розрізі судинних захворювань різної локалізації, а нерідко й гострої оклюзійної судинної недостатності кишечника) усунення помилок починаючи з догоспітального та навіть раннього госпітального етапу.

Саме тому своєчасна оцінка розмаїття перебігу гострої оклюзійної судинної недостатності кишечника шляхом переосмислення діагностичного алгоритму на ранньому госпітальному етапі сприятиме вдосконаленню тактики проведення патогенетичного обгрунтованого лікувального процесу, що і було підставою для проведення даного клінічного дослідження.

Мета роботи, що є фрагментом комплексної науково-дослідної тематики кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (№ 0104V000257), полягає у визначенні значимості окремих клінічних критеріїв та інформативності інструментального моніторингу у пацієнтів із гострою оклюзійною судинною недостатністю кишечника.

Матеріали та методи дослідження

У роботі проаналізовані особливості перебігу та значимості окремих інструментальних методів дослідження у 246 пацієнтів, які були госпіталізовані в ургентному порядку та лікувалися в хірургічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги з 2003 по 2009 рік. Першу (контрольну) групу становили 110 хворих, другу групу — 136 пацієнтів. У пацієнтів другої групи на відміну від першої широко застосовували на ранньому госпітальному етапі розроблений діагностичний алгоритм, який грунтувався на сонографічному моніторуванні з проведенням триплексного сканування черевної порожнини, а також впровадженні у діагностичний комплекс маркерів ентеральної недостатності.

Результати досліджень та їх обговорення

Аналіз літературних джерел [1, 2, 5, 8] та особистий клінічний досвід усе більше переконують у тому, що гостре порушення кровообігу брижових судин, яке здебільшого виникає на фоні значної супутньої патології, перебігає з чималим відтінком різних патологічних процесів у черевній порожнині і, незважаючи на період надзвичайних здобутків у медичній галузі, надалі залишається ахіллесовою п’ятою невідкладної гастроентероангіології.

Хоча ще С.С. Юдін у 1933 році писав: «Диагноз закупорки брыжеечных сосудов или вовсе невозможен с достаточной уверенностью, или является плодом необыкновенной интуиции хирурга», — але з огляду на майже сторічну історію проблема вчасної діагностики інфаркту кишечника і сьогодні залишається дуже складною та актуальною, адже перебіг гострої оклюзійної судинної недостатності кишечника дуже різноманітний, і симптоматика досить непостійна. Складність діагнозу багато у чому спричинена різноманітними взаємозалежними факторами. Так, аналіз віку госпіталізованих хворих виявив (табл. 1), що переважну більшість з них 187 (76,1 %) становлять пацієнти похилого (118) та старечого (69) віку, яким притаманна особливість значного превалювання гострої судинної оклюзійної недостатності кишечника (саме серед жінок у порівнянні з чоловіками, що становило відповідно 2,7 : 1 та 39 : 1).

Аналіз супутньої патології у хворих із гострою оклюзійною судинною недостатністю кишечника виявив, що здебільшого у пацієнтів мало місце ураження серцево-судинної системи: ІХС, стенокардія напруження ІІ, III, та IV функціональних класів — 169 хворих, постінфарктний кардіосклероз — 54 пацієнта, порушення ритму і провідності серця — 72 хворі, гіпертонічна хвороба різного ступеня тяжкості — 162 пацієнти. Крім того, у 129 пацієнтів було ожиріння ІІ–IV ступеня, у 68 хворих — захворювання органів дихання, у 83 пацієнтів — хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок, у 36 хворих — цукровий діабет. Тобто у пацієнта гостра оклюзійна судинна недостатність кишечника здебільшого виникає чи є наслідком перебігу щонайменше 3 нозологічних захворювань.

Саме тому стають зрозумілими закономірності динаміки розвитку гострої оклюзійної судинної недостатності кишечника з урахуванням особливості термінів госпіталізації пацієнтів (рис. 1).

Аналіз терміну госпіталізації (рис. 1) виявив, що протягом перших 6 годин було госпіталізовано лише 70 (28,5 %) пацієнтів, у проміжку від 6 до 12 години — 49 (19,9 %) хворих, і майже кожен п’ятий — 54 (21,9 %) — пацієнт надходить до медичного закладу через 24 години з моменту захворювання, що має особливе значення для діагностики в умовах субкомпенсації чи декомпенсації супутньої патології, яка може стати передумовою до ініціації гострої оклюзійної судинної недостатності кишечника.

З огляду на особливості віку, супутню патологію та термін госпіталізації було проаналізовано діагнози лікарів на догоспітальному етапі (табл. 2).
Отримані результати виявили, що правильний діагноз гострої оклюзійної судинної недостатності кишечника на догоспітальному етапі було встановлено лише у 43 (17,5 %) пацієнтів. Здебільшого у 92 (37,4 %) пацієнтів спостерігали іліусний варіант гострої судинної недостатності кишечника, панкреатоподібний характер мав місце у 31 (12,6 %) пацієнта, а 29 (11,8 %) хворих були госпіталізовані з клінікою перитоніту без чітких ознак першопричини. Разом із тим доцільно відзначити: аналіз попередніх діагнозів хірургів приймальних відділень також виявив, що у 64 (26,1 %) пацієнтів було лише клінічно верифіковано захворювання.

Крім того, навіть в умовах медичної установи термін верифікації діагнозу залежить від адекватності інструментального моніторингу за винятком випадків, коли мають місце абсолютні показання до проведення оперативного втручання, а згідно з аналізом нашого клінічного матеріалу оперативне втручання було проведено протягом перших 2 годин у 72 хворих обох груп.

Однак обмеженість інструментального забезпечення приймальних відділень лікарень або неузгодженість послідовності їх застосування також стає підставою до затримки встановлення істинного діагнозу. У пацієнтів другої групи на відміну від контрольної діагностичний алгоритм включав: сонографічний моніторинг (рис. 2), ЕФГДС з дренуванням проксимальних ділянок порожньої кишки для введення маркерів та оцінки ступеня ентеральної недостатності.

Отримані результати при проведенні стандартної методики ультрасонографічного дослідження органів черевної порожнини вказують здебільшого на порушення гемодинаміки на рівні магістральних судин, що притаманне пацієнтам з тотальним ураженням кишечника, а про сегментарний характер свідчать лише опосередковані інтраабдомінальні ознаки (кількість випоту в черевній порожнині, наявність ізольованих петель кишечника, потовщення стінки кишки, наявність дилатованих петель кишечника тощо), що не є абсолютно характерним лише для гострої оклюзійної судинної недостатності кишечника. Тому саме проведення триплексного сканування (УЗД з кольоровим доплерівським картуванням у спектральному режимі) дозволило у 77 пацієнтів другої групи чітко констатувати рівень локалізації судинної оклюзії (у 24 хворих тотальне і в 41 пацієнта — сегментарне ураження брижових судин), а також у динаміці сприяло диференціальній діагностиці між функціональною та органічною патологією у різних басейнах судинного русла з відстеженням особливостей виникнення патологічного процесу. Так, у 12 пацієнтів, які були госпіталізовані з підозрою на гостру судинну недостатність кишечника, під час проведення динамічного триплексного сканування при першому дослідженні було встановлено, що максимальна систолічна швидкість становила 22,40 ± 0,74 см/с, мінімальна діастолічна швидкість — 5,84 ± 0,22 см/с, індекс тканинної резистентності — 0,64. Однак проведення консервативної терапії не сприяло усуненню функціональних ознак регіонарного ангіоспазму, і вже під час повторного триплексного сканування було встановлено органічне сегментарне ураження судинного басейну тонкої кишки і це проявлялось суттєвим зниженням регіонарного кровотоку — максимальна систолічна швидкість становила лише 15,6 ± 0,08 см/с, мінімальна діастолічна швидкість — 2,80 ± 0,06 см/с, індекс тканинної резистентності — 0,56, що у комплексі обгрунтувало необхідність проведення оперативного втручання.

Упровадження діагностичного алгоритму у пацієнтів другої групи дозволило суттєво скоротити термін верифікації діагнозу (табл. 3).

Так, на відміну від хворих контрольної групи, в яких протягом перших 6 годин діагноз був встановлений у 39 пацієнтів, у проміжку 6–12 годин — у 12 хворих, 12–24 години — у 7 пацієнтів, при збалансуванні інструментальних методів дослідження у пацієнтів другої групи діагноз був встановлений в основному у 69 хворих до 6 години і лише у 8 пацієнтів — протягом 12 годин.

Висновки

1. Особливості перебігу ГОСНК супроводжуються різноманітними клінічними проявами, ускладнюючи діагностику на догоспітальному етапі, і стають підставою до встановлення істинного діагнозу лише у 43 (17,7 %) пацієнтів.

2. Серед хворих, які госпіталізуються з приводу ГОСНК, превалюють пацієнти похилого — 118 (47,9 % ) та старечого — 69 (28,1 %) віку.

3. Упровадження в діагностичний алгоритм сонографічного моніторування з проведенням триплексного сканування черевної порожнини, а також діагностичних маркерів ентеральної недостатності дозволило у 69 (89 %) пацієнтів встановити діагноз здебільшого протягом перших 6 годин.