Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(30) 2010

При тяжких опіках руйнується захисний шкірний бар’єр, виникає денатурація білків у шкірі та в підлеглих тканинах, знижуються синтез інтерферону та опсонізація бактерій, пригнічується проліферація і знижується цитотоксична активність та хемотаксис лімфоцитів, порушується робота ретикулоендотеліальної системи, розвивається опікова хвороба (ОХ) із частим розвитком вторинного імунодефіциту, ступінь тяжкості якого прямо пропорційний глибині та поширеності опіків [2]. Порушення в імунній системі часто призводять до розвитку місцевих та генералізованих ускладнень у обпечених, затримують час проведення комбустіологічних операцій чи взагалі роблять їх неможливими [3]. Особливо це стосується пацієнтів із тяжким перебігом ОХ. Корекція потужного вторинного імунодефіциту у тяжкообпечених поряд з адекватними інфузійною терапією та аналгезією є складовою оптимального проведення операції в гострому періоді ОХ (у стадії шоку та токсемії). Для цього використовуються імуномодулятори — це лікарські засоби, які мають імунотропну активність, впливають на змінені показники імунної системи та в терапевтичних дозах відновлюють її функції. Вони бувають фiзiологiчного (із тимусу, кісткового мозку) або бактеріального походження, також це можуть бути синтетичні або рослиннi препарати, вiтамiнні та антиоксидантi комплекси, ентеросорбенти та комплекснi ферментнi препарати. Під час тяжкої ОХ перевагу часто вiддають синтетичним імуномодуляторам, наприклад галавіту. Це низькомолекулярний імуномодулятор із протизапальними та детоксикантними властивостями [1]. Він являє собою натрієву сіль 5-аміно-1,4-діоксо-1,2,3,4-тетрагідрофталазину. Основні його фармакологічні ефекти обумовлені здатністю впливати на функціонально-метаболічну активність макрофагів. Він регулює синтез α- і γ-інтерферонів, проліферативну та цитотоксичну активність лімфоцитів. Нормалізація функціонального стану макрофагів приводить до відновлення їх антиген-презентуючої та регулюючої функції, зниження рівня автоагресії, відновлення функції Т-лімфоцитів. Крім цього, він впливає на гуморальну ланку імунітету, підвищуючи рівень імуноглобулінів класу G, регулює синтез антитіл, посилює фагоцитоз, нормалiзує бактерицидну активність нейтрофілів крові, покращує репарацію тканин (за рахунок стимуляції росткових факторів), попереджає утворення патологічного рубцювання. Він також підвищує (у малих дозах) або знижує (у високих дозах) продукцію прозапальних цитокінів [2]. Так, при різних запальних процесах галавіт оборотно на 6–8 годин інгібує гіперактивність макрофагів, надлишкову продукцію фактора некрозу пухлини, інтерлейкіну-1 та інших прозапальних цитокінів, активних форм кисню гiперактивованими макрофагами, що визначає ступінь запальних реакцій, їх циклічність, а також вираженість інтоксикації.

Мета: поліпшення результатів лікування тяжкообпечених у гострому періоді опікової хвороби при проведенні у них корекції порушень імунітету галавітом.

Матеріали та методи дослідження

Для досягнення поставленої мети було проведене імунологічне обстеження 101 тяжкообпеченого (група тяжкообпечених). Головні показники імунної системи визначалися в першу та п’яту добу після отримання травми. Усі вони надійшли до Донецького опікового центру у 2009–2010 рр. Із них у 32 пацієнтів (основна група) з першої доби для невідкладної імунокорекції було призначено галавіт у дозі 0,1 г внутрішньом’язово 1 раз на добу протягом 5 днів. Показники імунної системи досліджувалися у них на 1-шу добу до призначення галавіту та на 5-ту добу на фоні використання галавіту. Таким чином, ці пацієнти склали основну групу 1-д та основну групу 5-д. Ті 69 пацієнтів, які не отримували імуномодулятор із різних причин, становили групу порівняння. Імунітет у них теж досліджувався в 1-шу та 5-ту добу (відповідно група порівняння 1-д та група порівняння 5-д). Контрольну групу становили 30 умовно здорових осіб, яким було проведено імунологічне обстеження в умовах лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМНУ. Усього було отримано та проаналізовано 232 імунограми. Стан клітинного імунітету оцінювали шляхом імунофенотипування лімфоцитів (Т-лімфоцитів — CD3, Т-лімфоцитів-хелперів — CD4, Т-лімфоцитів-супресорів — CD8, В-лімфоцитів — CD20) на проточному цитофлуориметрі BD FACS Calibur (США). Досліджували гуморальний імунітет: визначали концентрацію імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG) та вміст С3, С4 білків системи комплементу в сироватці крові імунотурбидиметричним методом на автоматичному аналізаторі Cobas Integra 400 plus (Roche, Швейцарія) з використанням наборів фірми Roche. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) виміряли в одиницях екстинції за допомогою спектрофотометра Genesis-10 U.V фірми Spectronic (США). Функціональну активність нейтрофілів оцінювали за результатами постановки спонтанного (сп.) та стимульованого (ст.) тесту з нітроблакитним тетразолієм (НБТ-тест). Уміст фактора некрозу пухлини (TNF-α) визначали не тільки в сироватці (сир.), але й у цільній крові (кр.), що, на наш погляд, більш доцільно, бо період піврозпаду TNF-α в сироватці становить всього 15 хвилин. Для визначення спонтанного TNF-α цільну гепаринізовану кров розводили середовищем DMEM із хепесом, L-глутаміном та гентаміцином (40 мг/л) у співвідношенні 1 : 4, перемішували та інкубували в термостаті при 37 оС 24 години. Для визначення стимульованого TNF-α як стимулятор використовували фітогемаглютинін у кінцевій концентрації 10 мкг/мл. Вимірювання проводили імуноферментним методом на імуноферментному аналізаторі Multiskan Ascent (Labsystems, Фінляндія). Для статистичної обробки результатів використовували програму Microsoft Excel 2010. Вірогідність відзнак між групами оцінювали за t-критерієм Стьюдента, вірогідними вважалися відмінності при р < 0,05.

Результати та їх обговорення

Вік потерпілих становив 41,63 ± 1,15 року. Чоловіків з них було 8, жінок — 19. Опіки полум’ям отримали 84, окропом — 13, електричним струмом — 4. Середня площа загального опіку становила 47,59 ± ± 2,02 %. Ступінь тяжкості ОХ визначали за допомогою модифікованого індексу тяжкості опікової травми (МІТОТ) [4], він становив 143,83 ± 5,54 бала. ОХ легкого та середнього ступенів тяжкості у цих потерпілих не було. Хірургічне лікування в перші 7 днів було проведене у 36 пацієнтів (35,6 %).

Під час гострого періоду ОХ ніхто з пацієнтів не помер. 12 пацієнтів померли під час наступних стадій ОХ (11,8 %), причому після проведення операцій у гострому періоді ОХ померли 3 пацієнти з 36 (8,31 %) проти 9 з 65 (13,8 %). Тобто летальність приблизно в 1,66 раза була вищою в тих пацієнтів, яким не проводилися ці операції.

Встановлено, що вірогідної різниці між обстеженими групами за віком, площею опіку та за індексом тяжкості опікової травми не було (табл. 1).
Для виявлення порушень імунітету при тяжких опіках були проаналізовані вихідні показники імунної системи у пацієнтів групи тяжкообпечених (визначені в першу добу при госпіталізації) (табл. 2).

При аналізі отриманих даних було виявлено, що в групі тяжкообпечених вірогідно відрізнялися від контролю відносні (знижені в 1,35 раза) та абсолютні (знижені в 1,43 раза) показники Т-лімфоцитів, відносні (знижені в 1,09 раза) та абсолютні (знижені в 2,19 раза) показники Т-хелперів, абсолютні показники Т-супресорів та В-лімфоцитів (знижені в 1,68 раза), показники циркулюючих імунокомплексів (підвищені в 1,20 раза), показники імуноглобулінів M та G (знижені відповідно в 1,18 та 1,52 раза), показники C3 та C4 компонентів комплементу (знижені відповідно в 1,32 та 1,38 раза), показники НБТ сп. (підвищені в 3,56 раза), НБТ ст. (знижені в 1,68 раза), TNF-α сироватки (підвищені в 14,40 раза), TNF-α крові сп. (підвищені в 6,22 раза),TNF-α крові ст. (знижені в 1,54 раза), імунорегуляторний індекс CD4/CD8 (знижений в 1,39 раза). Тобто вже в першу добу у тяжкообпечених розвивався вторинний імунодефіцит.

Для оцінки імунної реактивності в динаміці гострого періоду ОХ були проаналізовані показники імунної системи на першу і п’яту добу після госпіталізації у тих пацієнтів, які не отримували галавіт (табл. 3).

При аналізі виявлено, що майже всі показники імунної системи на п’яту добу після госпіталізації в тих обпечених, які не отримували імуномодуляторів, вірогідно відрізнялися від аналогічних показників у першу добу (крім CD8 (абс.), CD20 (абс.), C4, TNF-α кр. сп., TNF-α кр. ст., CD4/CD8) і показників групи контролю. У групі порівняння 5-д вірогідно відрізнялися від контролю відносні (знижені в 2,36 раза) та абсолютні (знижені в 2,41 раза) показники Т-лімфоцитів, відносні (знижені в 1,22 раза) та абсолютні (знижені в 2,81 раза) показники Т-хелперів, відносні та абсолютні показники Т-супресорів (знижені в 1,47 та 2,05 раза), відносні та абсолютні показники В-лімфоцитів (знижені в 1,77 та 1,81 раза), показники циркулюючих імунокомплексів (підвищені в 1,62 раза), показники імуноглобулінів А, M та G (знижені відповідно в 2,14, 1,77 та 2,44 раза), показники C3 та C4 компонентів комплементу (знижені відповідно в 1,88 та 1,55 раза), показники НБТ сп. (підвищені в 1,68 раза) та НБТ ст. (знижені в 2,59 раза), TNF-α сироватки (підвищені в 25,88 раза), TNF-α крові сп. (підвищені в 13,21 раза), TNF-α крові ст. (знижені в 2,30 раза), імунорегуляторний індекс (знижений в 1,46 раза). Таким чином, на п’яту добу перебігу опікової хвороби відмічалося ще більш значне, ніж у першу добу, підвищення кількості циркулюючих імунокомплексів, НБТ сп., TNF-α сироватки та ще значніше зменшення рівня Т- та В-лімфоцитів, C3 та C4 компонентів комплементу, НБТ ст. Усе це вказує на поступове й досить значне пригнічення всіх ланок імунітету протягом перших п’яти діб ОХ. Тобто у випадку, коли в гострому періоді ОХ невідкладно не призначаються імуномодулятори, треба очікувати підсилення показників вторинного імунодефіциту, що може несприятливо впливати на результати оперативного лікування обпечених в цей період та ускладнювати перебіг ОХ.

Надалі були проаналізовані результати впливу на імунну реактивність призначення невідкладної імунокоригуючої терапії галавітом (табл. 4).
Було встановлено, що в обпечених, які отримували галавіт, при обстеженні на п’яту добу вірогідно підвищилися рівні CD3 (%) — в 1,14 раза і CD4 (%) — в 1,22 раза відносно кількості в першу добу, але нормалізації цих показників не було. Кількість CD3 (%), CD3 (абс.), CD4 (%), CD4 (абс.), CD8 (%) у групі порівняння при обстеженні на п’яту добу була меншою (в 1,61; 1,64; 1,13; 1,21 та 1,41 раза відповідно) за такі показники при обстеженні в першу добу і вірогідно відрізнялася від аналогічних показників контролю.

Також було вивчено вплив галавіту на показники гуморальної ланки неспецифічної резистентності, С3 та С4 компонентів комплементу та циркулюючих імунних комплексів (табл. 5).

В обпечених, які отримували галавіт з першої доби, при обстеженні на п’яту добу було зареєстровано підвищення рівня CD20 (%) в 1,2 раза порівняно з першою добою і збільшення порівняно з контролем в 1,24 раза. У цих же обпечених відмічалося збільшення кількості CD20 (%) та CD20 (абс.) (у 2,21 та 1,53 раза), C3 (в 1,77 раза) і зниження C4 (в 1,63 раза), ЦІК (в 1,86 раза) порівняно з аналогічними показниками групи порівняння на 5-ту добу. Рівні CD20 (%) та C3 у групі порівняння при обстеженні на п’яту добу, крім того, що вірогідно відрізнялися від подібних в групі контролю, були вірогідно нижчими (в 1,57 та 1,41 раза відповідно) за такі ж показники в групі порівняння при обстеженні в першу добу, а кількість ЦІК — вище в 1,3 раза. Таким чином, у групі, у якій використовували галавіт, порівняно з тою, у якій галавіт не використовувався, було відмічене вірогідне — приблизно в 2 рази — підвищення рівня CD20 (%) та CD20 (абс.). А в групі, у якій не використовували галавіт, було відмічене вірогідне — приблизно в 1,5 раза — зниження рівня CD20 (%), C3 та підвищення рівня ЦІК. З цього можна зробити висновок, що призначення галавіту поліпшує деякі показники гуморальної ланки неспецифічної резистентності.

Було вивчено вплив галавіту на показники гуморальної ланки імунітету — імуноглобуліни (табл. 6).

В обпечених, які отримували галавіт з першої доби, при обстеженні на п’яту добу було зареєстровано вірогідне збільшення відносно контролю вмісту IgA та IgM та їх вірогідне підвищення порівняно з першою добою в 1,34 раза. У цих же обпечених були вірогідно більші за аналогічні показники на 5-ту добу в групі порівняння рівні IgA, IgM та IgG відповідно у 2,89; 2,21 та 2,30 раза. Уміст IgA, IgM та IgG в групі порівняння при обстеженні на п’яту добу вірогідно відрізнявся від аналогічного показника в групи контролю і був вірогідно нижчим у 2,31; 1,43 та 1,56 раза відповідно за такі ж показники в групі порівняння при обстеженні в першу добу. Таким чином, у групі, у якій використовували галавіт, порівняно з групою, у якій галавіт не використовувався, було відмічене вірогідне — приблизно у 2,5 раза — підвищення рівнів IgA, IgM та IgG. А в групі, в якій не використовували галавіт, було відмічене вірогідне зниження — приблизно в 1,5–2 рази — умісту IgA, IgM, IgG на 5-ту добу. З цього можна зробити висновок, що призначення галавіту підвищує рівень імуноглобулінів і покращує показники гуморальної ланки імунітету.

Був проаналізований вплив галавіту на показники фагоцитарної та кілерної здатності фагоцитів та TNF-α (табл. 7).

Встановлено, що в обпечених, які отримували галавіт, при обстеженні на п’яту добу реєструвалися вірогідні відмінності відносно контролю рівнів НБТ сп., НБТ ст., TNF-α сироватки, TNF-α крові (сп.), TNF-α крові (ст.). TNF-α сироватки, TNF-α крові (сп.) та НБТ сп. вірогідно знизилися відносно першої доби в 1,80; 1,64 та 1,23 раза вiдповiдно, на той час як рiвень TNF-α крові (ст.) збiльшився у 1,32 раза, а рівень НБТ ст. вірогідно не змiнився. У цих же обпечених спостерігалися вірогідні зміни відносно обстеження на 5-ту добу в групі порівняння рівнів НБТ сп., TNF-α сироватки, TNF-α крові (сп.) (зниження в 1,61; 6,70; 3,50 раза), а також TNF-α крові (ст.) та НБТ ст. (підвищення в 1,97 та в 1,59 раза вiдповiдно). Рівні НБТ сп., TNF-α сироватки та TNF-α крові (сп.) в групі порівняння при обстеженні на 5-ту добу вірогідно відрізнялися від подібних у групі контролю і були вірогідно вищими (в 1,31; 3,62 та 2,12 раза відповідно) за такі ж показники в групі порівняння при обстеженні в першу добу, а рівнi НБТ ст. та TNF-α крові (ст.) — в 1,44 та 1,49 раза нижчi та вірогідно відрізнялися від контролю. Таким чином, у групі, у якій використовували галавіт, порівняно з групою, у якій галавіт не використовувався, було відмічене вірогідне зменшення вмісту спонтанного TNF-α в крові та в сироватцi та зниження рівня спонтанного фагоцитозу у НБТ-тестi, на той час як рiвнi стимульованого ФГА TNF-α та стимульованого фагоцитозу були вірогідно вищими. З цього можна зробити висновок, що призначення галавіту значно зменшує надмірну активність прозапального фактора некрозу пухлини альфа, нормалізує показники фагоцитарної здатності фагоцитів.

Висновки

1. Уже в першу добу у тяжкообпечених розвивається вторинний імунодефіцит. На п’яту добу тяжкої опікової хвороби відмічається ще більш значне, ніж у першу добу, підвищення рівнів циркулюючих імунокомплексів, спонтанного тесту з нітроблакитним тетразолієм, фактора некрозу пухлини альфа та подальше зменшення вмісту Т- та В-лімфоцитів, C3 та C4 компонентів комплементу, що вказує на поступове й досить значне пригнічення всіх ланок імунореактивності протягом перших п’яти днів опікової хвороби і може несприятливо впливати на результати оперативного лікування обпечених у цей період.

2. Призначення галавіту приводить до покращення стану клітинної й гуморальної ланки імунітету: збільшення в 1,3 раза рівнів Т-лімфоцитів, Т-лімфоцитів-хелперів, Т-лімфоцитів-супресорів, у 2 рази — кількості В-лімфоцитів, у 2,5 — IgA, IgM та IgG.

3. Призначення галавіту при тяжкій опіковій хворобі зменшує надмірну активність прозапального фактора некрозу пухлин альфа в крові та нормалізує показники фагоцитарної здатності фагоцитів.

4. Поліпшення імунної реактивності у тяжкообпечених при призначенні галавіту в гострому періоді опікової хвороби приводить до поліпшення результатів хірургічного лікування і дає змогу в 1,7 раза знизити летальність.