Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(30) 2010

Актуальність

Надання невідкладної допомоги при екзогенних отруєннях на догоспітальному етапі має свої особливості. Це насамперед дефіцит часу та обмежені можливості (незручність умов на місці надання допомоги, труднощі щодо забезпечення видалення отрути, складність здійснення венозного доступу тощо), як наслідок — недостатній рівень інфузійної та антидотної терапії. Це обумовлює нерідко виникнення «прогалин» у лікуванні. Уникненню подібних недоліків сприяє врахування всіх складових лікувального процесу як на догоспітальному, так і на стаціонарному етапах. Під спадкоємністю у наданні невідкладної допомоги ми в даному випадку розуміємо сукупність факторів, що позитивно впливають на якість лікування, зокрема на його кінцевий результат.

Мета дослідження: поліпшення якості надання невідкладної медичної допомоги пацієнтам з гострими екзогенними отруєннями.

Результати та їх обговорення

На підставі власних практичних даних та літературних джерел ми реалізовували такі принципи лікування гострих отруєнь: клінічний підхід, діагностичні процедури, посилене виведення токсичної речовини, здійснення антидотної та підтримуючої терапії з урахуванням токсикокінетики.

Під час проведення терапевтичних заходів слід ураховувати динаміку клінічного стану пацієнта. Це нерідко призводить до певних протиріч у наданні допомоги. Наприклад, при отруєннях трициклічними антидепресантами (ТЦА) важливу роль відіграють такі напрямки лікування, як здійснення антидотної терапії та видалення отрути шляхом промивання шлунка за допомогою зонда. Але стан пацієнта може змінюватися в бік погіршення, а тому у лікаря, який надає невідкладну допомогу на догоспітальному етапі, виникає дилема: куди спрямувати вектор своїх зусиль — на продовження промивання шлунка чи на здійснення інфузійної терапії з використанням гідрокарбонату натрію як антидоту? Що важливіше: перше чи друге? Протипоказаннями для промивання шлунка у такому разі вважаємо наявність:

1) ознак нейротоксичності (розлади свідомості та судоми);

2) проявів кардіотоксичності (артеріальна гіпотензія, розлади серцевого ритму та провідності: синусова тахікардія, подовження інтервалів РR, QRS, QT (особливо брадикардія, шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків));

3) ураження респіраторного тракту (аспіраційний синдром, респіраторний дистрес-синдром, набряк легень).

У подібних випадках з метою зменшення всмоктування токсиканта зі шлунка слід призначати активоване вугілля (з розрахунку 1 г/кг) після попередньо проведеного надійного захисту дихальних шляхів (інтубація трахеї). Необхідними також є введення антидотів та проведення терапії, скерованої на корекцію скомпрометованих органів із моніторингом їхніх функцій.

У діагностиці отруєнь ТЦА важливе значення має правильне трактування токсикологічних симптомів та синдромів з урахуванням токсикологічного анамнезу. На догоспітальному етапі в меншій мірі приділяється увага збиранню останнього (втрата дорогоцінного часу та висока ймовірність відхилитися від істини), хоча інколи саме токсикологічний анамнез виступає на перший план. Ілюстрацією зазначеного може бути такий клінічний випадок.

Пацієнт К, 39 років. Збуджений. Під час спілкування раз за разом підбігає до водопровідного крану та жадібно п’є воду. Хворий пояснив, що напередодні (приблизно 16–18 годин тому) випивав спиртне — ризький бальзам (близько 200 мл) та їв шпроти. Після цього ліг спати. Наступного дня його почали турбувати: виражена спрага, головний біль, двоїння в очах, слабкість та дискомфорт у горлі, що посилювався при ковтанні. Оскільки хворий працював водієм і в цей день повинен був йти на роботу, то він прийшов до поліклініки з метою визначення непрацездатності. Там його спочатку оглянув терапевт, а потім скликаний консиліум у складі окуліста, невролога, інфекціоніста та терапевта. З діагнозом «ботулізм» пацієнт був направлений на госпіталізацію в порядку швидкої медичної допомоги (ШМД). Дані огляду лікаря спеціалізованої анестезіолого-реанімаційної (токсикологічної) бригади ШМД: стан хворого середнього ступеня тяжкості, зумовленої інтоксикацією. Помірна гіперемія шкіряних покривів обличчя, на дотик — сухі. Зіниці: широкі, D = S, реакція на світлові подразники — негативна. Температура тіла 37,2 °С. Аускультативно: у легенях дихання везикулярне, рівномірно проводиться в усіх напрямках. Серце — тони ритмічні, дещо приглушені. ЧСС = 112 уд. за 1 хв. Пульс — ритмічний, задовільного наповнення. АТ = 110/60 мм рт.ст. Живіт — м’який, безболісний, перистальтика ослаблена. Діурез — знижений. Випорожнення відсутні з моменту захворювання. Зі слів хворого динаміка появи симптомів була така: головний біль, запаморочення, двоїння в очах, сухість у роті, дискомфорт у горлі. Поява перших симптомів приблизно через 4–6 годин від прийому їжі та розпиття бальзаму. За кілька годин з’явились усі прояви хвороби і впродовж майже 10 годин вони не змінювалися за інтенсивністю.

Аналізуючи ситуацію, ми враховували, що інкубаційний період при ботулізмі частіше становить 18–24 години (чим він коротший, тим більша доза токсину, а значить, більш тяжкий перебіг). Очевидними були прояви антихолінергічного синдрому. Відсутність гастроінтестинального та паралітичного синдромів, динаміка проявів патологічних процесів свідчила не на користь ботулізму.

Ретельний збір токсикологічного анамнезу (у поєднанні з клінічним оглядом та відповідним аналізом усіх симптомів) дозволив на догоспітальному етапі спростувати діагностичні сумніви та констатувати наявність отруєння атропіноподібною речовиною, що підтвердилося на стаціонарному етапі дообстеження та лікування.

Таким чином, рання діагностика отруєння на догоспітальному етапі дозволила госпіталізувати пацієнта до відділення інтенсивної терапії та екстракорпоральної детоксикації з відповідною адекватною терапією, що зумовило позитивний перебіг стану. Версією, що пояснює виникнення цього випадку отруєння з розвитком антихолінергічного синдрому, є випадкове потрапляння беладонни звичайної під час заготовлі трав, що входять до складу бальзаму.

Висновки

Основними факторами спадкоємності в наданні невідкладної допомоги між догоспітальним і стаціонарним етапами є:

— стабілізація стану пацієнта за принципом АВС та моніторинг вітальних функцій;

— своєчасне проведення заходів щодо органопротекції органів-мішеней;

— правильне трактування токсикологічних симптомів та синдромів з урахуванням токсикологічного анамнезу та преморбідного стану;

— раннє здійснення детоксикації (з урахуванням протипоказань для окремих методів);

— здійснення антидотної терапії (особливо у токсикогенній стадії);

— рання госпіталізація пацієнтів до профільного стаціонару, що спеціалізується на лікуванні гострих отруєнь.