Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(30) 2010

У теперішній час є всі підстави стверджувати, що в країнах, які утворилися після розпаду Радянського Союзу, зокрема в Російській Федерації та Україні, спостерігається зростання вживання серед населення наркотичних засобів та збільшення кількості отруєнь психотропними препаратами, що потребують лікування у відділеннях інтенсивної терапії. Жорстке обмеження доступу до потужних наркотичних засобів (опіоїдів) та транквілізаторів обумовило серед наркоманів і токсикоманів використання для досягнення стану наркотичного сп’яніння інших лікарських препаратів, що залишаються відносно доступними в мережі державних та приватних аптек. Одним із таких лікарських препаратів є баклофен — похідне гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), що є основним гальмівним медіатором центральної нервової системи (ЦНС).

Баклофен є агоністом ГАМКВ-рецепторів (баклофенчутливих рецепторів), що містяться в центральній та периферичній нервовій системі та внутрішніх органах. На відміну від ГАМКА-рецепторів (бікукулінчутливих), що сполучаються з хлорними каналами та ділянками зв’язування бензодіазепінів і барбітуратів, баклофенчутливі рецептори асоційовані з каналами для іонів Са2+ та гуаніновими нуклеотидами. ГАМКВ-рецептори значно поширені в ЦНС і модулюють вивільнення катехоламінів, а отже, їх збудження або блокування, при наявності певної концентрації ліганду, здатне суттєво впливати на психоемоційний статус і викликати кількісні та якісні порушення свідомості. ГАМКВ-рецептори також посідають місце на рухових нервових закінченнях скелетних м’язів, що надають можливість ГАМК і баклофену пригнічувати м’язові скорочення. Остання здатність баклофену використовується при лікуванні захворювань та розладів нервової системи з метою усунення м’язової спастичності [1].

Баклофен розцінюється як міорелаксант центральної дії. Знижуючи збудливість кінцевих відділів аферентних чутливих волокон та пригнічуючи активність проміжних нейронів, баклофен зменшує моно- та полісинаптичну передачу нервових імпульсів та попереднє напруження м’язових веретен. На передачу імпульсів у нервово-м’язових синапсах баклофен не впливає. Окрім зменшення спастичності скелетних м’язів, препарат ослаблює болісні спазми та клонічні судоми, сприяє зростанню рухливості у суглобах, полегшує пасивну та активну кінезитерапію, покращує ефекти мануальної терапії. Зазвичай баклофен використовують при розсіяному склерозі, інсультах, черепно-мозкових травмах, менінгітах, спінальних захворюваннях, дитячому церебральному паралічі [2, 3].

Баклофен є протипоказаним при гіперчутливості до нього, епілепсії, психозах, хворобі Паркінсона, міастенії. Використання баклофену потрібне бути обмежене при хронічній нирковій недостатності, атеросклерозі судин головного мозку та цереброваскулярній недостатності, виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, вагітності, у періоді лактації, у хворих похилого віку та дітей віком до 12 років.

Побічними діями є нудота та блювання, сухість у роті, астенія, сонливість, запаморочення, сплутаність свідомості, ейфорія, психоемоційна депресія, галюцинації, парестезії, міастенія, порушення ходи, тремор, ністагм, пригнічення центру дихання, артеріальна гіпотензія, затримка сечі, запори або діарея. Баклофен сприяє зниженню судомного порогу та появі судом [4].

Лікування баклофеном починають із дози, що становить 5 мг 3 рази на добу. Для досягнення потрібного міорелаксантного ефекту через кожні 3 дні дозу збільшують на 5 мг. Зазвичай кінцева доза становить не більше ніж 20–25 мг 3 рази на добу. Максимальну дозу в 100 мг на добу застосовують вкрай рідко та тільки на короткий час і обов’язково в умовах стаціонару.

Токсикологічний контингент пацієнтів для одержання наркотичного сп’яніння використовує разову дозу баклофену, що становить 70–80 мг. Як правило, перший одноразовий прийом 100 мг баклофену викликає гостре отруєння із клінічною картиною, яка включає більшість побічних дій препарату, що наведені вище. У деяких токсикоманів, що починають із дози 100 мг препарату, розвивається медикаментозний коматозний стан та вони потрапляють до відділень інтенсивної терапії із підозрою на тяжку черепно-мозкову травму, інфекційні захворювання ЦНС, отруєння невідомою отрутою. Мають місце також і вказівки на одноразовий прийом із метою одержання стану наркотичного сп’яніння 125 мг та більшої кількості баклофену, та всі вони в починаючих токсикоманів закінчуються медикаментозною комою. Тривалість коми суттєво залежить від дози баклофену, що застосована. Як правило, при прийомі 100 мг препарату кома триває 24–36 годин. При прийомі 150–200 мг баклофену тривалість коми може зростати до 72 годин. Потрібно відмітити, що в тих, хто вживає «баклу» хронічно (протягом одного або більших років), розвивається резистентність до дії препарату, тому вони використовують більші дози, що перевищують 200 мг.

Що приваблює токсикоманів, або «психонавтів» (як вони себе називають), до застосування баклофену? Ті, хто вживає баклофен з метою одержання стану наркотичного сп’яніння, стверджують, що через 2–3 години після прийому препарату значно покращується настрій (тимоаналептичний ефект), минає депресія (не назавжди), різко посилюється комунікабельність (з’являється балакучість та повна упевненість в собі), підвищується лібідо. Пік такої дії після прийому баклофену всередину настає через 4–6 годин. Ближче до закінчення дії препарату (через 8–10 годин) з’являється сонливість, сила якої залежить від дози препарату, що застосована.

При використанні високих доз баклофену сонливість переходить у медикаментозну кому. Сон, що настає під впливом дії баклофену, характеризується втратою відчуття часу — тобто після пробудження токсикомани в часі не орієнтуються. Використання високих доз та частий прийом баклофену ведуть до появи галюцинацій. Ми спостерігали більше ніж 40 випадків гострого отруєння баклофеном та можемо додатково однозначно стверджувати, що вихід пацієнта зі стану коми в усіх випадках супроводжується розвитком гострого психозу, що триває від кількох годин до 1–2 діб. Тільки через «проходження» хворого через гострий психоз відновлюється ясна свідомість. При виході зі стану психозу має місце жорстка ретроградна амнезія, внаслідок чого токсикомани про наявність психозу ніколи не говорять. Препарати, що можуть використовуватися для адаптації до респіратора під час проведення у пацієнтів штучної вентиляції легенів (барбітурати, бензодіазепіни) попереджуючої дії на розвиток гострого психозу не мають. Специфічного антидоту для лікування отруєнь баклофеном не існує [5].

Баклофен підсилює дію інших препаратів, що впливають на ЦНС, наприклад, етилового алкоголю, барбітуратів, антидепресантів. Алкоголь сприяє зростанню тимоаналептичного ефекту токсичних доз баклофену, внаслідок чого можна чекати в клінічній практиці зростання кількості випадків комбінованих отруєнь етанолом та баклофеном. Барбітурати усувають тимоаналептичну дію баклофену та прискорюють настання стану медикаментозного сну та коми. Аналогічно діють і бензодіазепіни. Тому токсикомани не вживають баклофен разом із цими препаратами. Сумісне вживання баклофену та антидепресантів (особливо антидепресантів-активаторів) веде до розвитку гострого психозу. Вельми схожий стан виникає при прийомі баклофену разом із леводопою або карбідопою. При одночасному застосуванні трициклічних антидепресантів і баклофену посилюється зниження м’язового тонусу. Опіоїди сприяють зменшенню зв’язування ГАМК та її похідних з ГАМКер­гічними рецепторами ЦНС. Баклофен підсилює дію гіпотензивних препаратів [1].

Описуємо типову клінічну картину гострого отруєння баклофеном, коли пацієнта доставляють до стаціонару в стані медикаментозного сопору або коми. Контакту з хворим немає. Відмічається суттєве зниження м’язового тонусу, що може зберігатися протягом 48–72 годин. Больова чутливість дещо знижена, проте завжди чітко присутня. Зазвичай всі похідні ГАМК у значно високих дозах, тих, що ніколи не використовуються у лікуванні пацієнтів, справляють знеболюючу дію, проте знеболююча активність похідних ГАМК є слабкою. Тремор та судомна активність на фоні медикаментозної баклофенової коми також мало характерні. Незважаючи на той факт, що одним із протипоказань для призначення баклофену є епілепсія, ми ніколи не спостерігали наявності чіткої судомної активності при отруєннях цим препаратом. Має місце дифузне зниження сухожильних рефлексів без появи ознак пошкодження пірамідних шляхів. Менінгеальні знаки неприсутні. Зіниці звужені. Фотореакції знижені. Очні яблука знаходяться по центру.

Частота дихальних рухів знаходиться у межах норми. У рідких випадках можна спостерігати гіповентиляцію за рахунок зниження дихального об’єму, проте не частоти дихання. Якщо має місце дихальна недостатність, то вона скоріше має обтураційний характер та обумовлена западанням язика через зниження тонусу м’язів глотки та шиї. Пацієнти потребують інструментального забезпечення прохідності дихальних шляхів (найкраще — за допомогою інтубації трахеї), але вкрай рідко потребують ШВЛ. Адекватна вентиляція в більшості випадків досягається за рахунок власного дихання через інтубаційну трахеальну трубку. При найтяжчих випадках центрогенної дихальної недостатності ШВЛ у режимі Control Mechanical Ventilation потрібною не буває. Достатньо застосувати режими допоміжного дихання. При цьому, якщо немає супутнього аспіраційного синдрому, досить легко досягається сатурація крові киснем у межах 97–99 % при диханні повітрям.

Тяжкі гемодинамічні порушення для отруєння баклофеном мало характерні. Незважаючи на той факт, що має місце достатня кількість свідчень про можливість ГАМК та її похідних модулювати активність синусового вузла серця та викликати зменшення частоти серцевого ритму, брадикардії у хворих, як правило, не спостерігається. Якщо вона буває, то є нетяжкою, з коливанням частоти скорочень серця в межах 50–60 за одну хвилину. Брадикардія при отруєннях баклофеном легко усувається однократним введенням атропіну. Рецидивів брадикардії після цього не буває. У хворих можна спостерігати помірну артеріальну гіпотензію, але в нас ніколи не виникало питання про наявність у хворих стану шоку. Хворим необхідне забезпечення фізіологічних потреб у рідині. При цьому досягається достатній серцевий викид та судинний тонус. Проведення форсованого діурезу виходу зі стану коми не прискорює. Якщо пацієнту потрібні симпатоміметики, то варто подумати про наявність комбінованого отруєння, або наявність іншої патології, що ще не виявлена.

Завжди мають місце розлади функції шлунково-кишкового трату, що можна виявити шляхом зондування шлунка та одержання його вмісту. Вміст шлунка зазвичай має застійний характер. Це пояснюється тим, що ГАМК і баклофен пригнічують скорочення гладкої мускулатури кишечника, внаслідок чого тиск усередині нього поступово підвищується та у хворих можна спостерігати блювання й аспіраційний синдром. Зондова декомпресія та промивання шлунка є обов’язковими компонентами інтенсивної терапії при отруєнні баклофеном. Баклофен подразнює слизову оболонку шлунка.

На фоні вживання великих доз баклофену можна спостерігати наявність гіпертонусу сечового міхура та затримку сечі. Це відрізняє хворих, які вживають баклофен, від пацієнтів з іншими отруєннями (наприклад, від пацієнтів, які вживають алкоголь), у яких контроль за сфінктерами зазвичай відсутній, проте наближають до осіб, що вживають опіоїди. Так або інакше хворим, які знаходяться у критичному стані, потрібна катетеризація сечового міхура для спостереження за темпом видалення сечі з організму. Нефротоксичної дії баклофену нам спостерігати ніколи не доводилося.

При виході зі стану коми розвивається гострий психоз, коли можна констатувати наявність галюцинацій. Хворі значно збуджені, порою невпинно кричать. Останній симптом є особливо характерним для баклофенового психозу. У цей час для усунення психомоторного збудження хворим доцільно вводити транквілізатори та нейролептики.

Наводимо описання одного з останніх клінічних випадків гострого отруєння баклофеном.

Хворий К., 23 років (номер історії хвороби в Харківській клінічній лікарні швидкої і невідкладної допомоги 18776), був доставлений до реанімаційного залу приймального відділення клініки 15.06.2010 о 4 годині 50 хвилин ранку у стані коми. Діагноз лікаря бригади швидкої медичної допомоги: «Тяжка черепно-мозкова травма? Отруєння невідомою отрутою?» Пацієнт знаходився в непритомному стані у власному автомобілі, у якому був дуже голосно включений магнітофон, що змусило мешканців ближчого району викликати наряд міліції. Нарядом міліції в тому ж непритомному стані пацієнт був переданий бригаді ШМД. Зовнішніх ознак пошкодження мозкового та лицьового черепа у хворого знайдено не було. Менінгеальні знаки відсутні. Внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози до позитивної динаміки не привело. Для виключення наявності травматичного пошкодження головного мозку пацієнта було доставлено до ХКЛШНД.

При зовнішньому огляді в реанімаційному залі було констатовано, що стан хворого вкрай тяжкий у зв’язку з тим, що він знаходиться в помірній комі. Ознак наявності свідомості немає. М’язовий тонус був істотно та дифузно знижений, проте реакція на больові подразники достатньо добре виражена. При нанесенні больових подразників цілеспрямованої захисної реакції на усування подразників не знайдено. Судомна активність відсутня. Менінгеальні симптоми негативні. Патологічних сухожильних рефлексів виявити не вдалося. При нанесенні подразників виявлено, що рухова активність та чутливість збережена в усіх кінцівках. Зіниці істотно звужені. Фотореакції мляві. Очні яблука знаходяться по центру. Запах етилового алкоголю та оцтового альдегіду з дихальних шляхів відсутній. Шкірні покриви звичайного кольору, не бліді. Пошкоджень шкірних покривів на всіх ділянках тіла не виявлено. Слизові оболонки рожеві. Частота дихання 20 рухів за хвилину. Дихання поверхневе, ослаблене, вислухається над усією поверхнею легенів. У легенях з обох сторін присутні сухі хрипи. Сатурація капілярної крові киснем 92–93 %. Показники центральної гемодинаміки свідчать про її компенсацію. Має місце помірна брадикардія з частотою серцевих скорочень 52 за хвилину та ритмічним пульсом. Величина артеріального тиску 130/80 мм рт.ст. У порожнині рота наявність вмісту шлунка. Живіт м’який. Симптоми подразнення очеревини негативні. Перистальтика пригнічена. Мимовільне сечовиділення відсутнє.

Пацієнту забезпечена евакуація вмісту шлунка з порожнини рота. Інгаляція кисню маскою об’ємного респіратора. Забезпечений постійний венозний доступ шляхом катетеризації периферичної вени. Забір крові на аналізи. Експрес-діагностика рівня глюкози у крові — 7,2 ммоль/л. Внутрішньовенна інфузія ізотонічного розчину натрію хлориду. Для усування брадикардії та премедикації перед забезпеченням прохідності дихальних шляхів за допомогою інтубації трахей внутрішньовенно введено 1 мг атропіну сульфату. Через 2 хвилини частота скорочень серця 82 за хвилину. Діагностична проба із внутрішньовенним введенням налоксону негативна. Катетеризація сечового міхура із забором сечі для клінічного аналізу та виявлення нейротропних отрут за допомогою спектрофотометрії. Для нейровегетативного захисту перед інтубацією трахеї внутрішньовенно введено 150 мг тіопенталу натрію. Інтубація трахеї без застосування міорелаксантів. ШВЛ об’ємним респіратором. Санація трахеї за допомогою вакуумного аспіратора із відмиванням трахеї і бронхів ізотонічним розчином натрію хлориду. Зондова декомпресія та промивання шлунка 8 літрами води. Ознак наявності таблетованих форм ліків у шлунку не виявлено. При стабільних показниках гемодинаміки пацієнту забезпечена магнітно-резонансна комп’ютерна томографія головного мозку. Під час дослідження дихання спонтанне, через ендотрахеальну трубку та сатурацією капілярної крові киснем в межах 91–92 %. Ознак наявності інтракраніальних об’ємів, порушень мозкового кровообігу, запального процесу головного мозку та його оболонок не знайдено. Хворого транспортовано до відділення інтенсивної терапії з діагнозом «отруєння невідомою нейротропною отрутою, аспіраційний синдром».

У відділенні інтенсивної терапії хворому забезпечена тривала інгаляція зволоженого 30–40% кисню. Потреби у проведенні ШВЛ не виникло. Самостійне дихання через інтубаційну ендотрахеальну трубку супроводжувалося сатурацією капілярної крові киснем в межах 98–99 %. Для забезпечення добової потреби в рідині та для підтримки гемодинаміки хворому були призначені глюкозо-калієво-інсулінова суміш та ізотонічний розчин натрію хлориду з розрахунку 40 мл/кг. З органопротекторною метою покращення процесів основного обміну та для зменшення інтоксикації вводилися тіосульфат натрію, аскорбінова кислота, тіамін. Для оптимізації дренування бронхів вводився амброксол. З метою профілактики аспіраційної пневмонії призначені антибіотики. Для зменшення ризику утворення стресових ерозій та виразок шлунку та дванадцятипалої кишки використаний ранітидин. Аналізи крові та сечі суттєвих патологічних зсувів не виявили. Підвищення активності амінотрансфераз плазми крові, що іноді констатують при отруєннях баклофеном, жодного разу за п’ять діб знайти не довелося. Тривалість стану коми та сопору становила близько 72 годин. 18.06.2010 після виходу зі стану коми у хворого розвинувся гострий психоз. Основним проявом психозу було виражене психомоторне збудження. Хворий голосно кричав, зв’язане мовлення було відсутнє. Збудження усувалося введенням сибазону. Тривалість зазначених розладів свідомості становила близько 36 годин. Після цього до пацієнта повернулася ясна свідомість. Після проведеної бесіди із хворим від нього була одержана інформація про застосування баклофену. Спектрофотометричний аналіз сечі на наявність опіоїдів, барбітуратів, фенотіазинів, димедролу позитивного результату не дав. 20.06.2010 хворий за власним бажанням та наполяганням родичів був виписаний із ХКЛШНД додому.

На підставі нашого практичного досвіду ми стверджуємо, що лікування гострого отруєння баклофеном повинне проводитися за загальними принципами інтенсивної терапії та значних особливостей не має. Основною причиною загибелі хворих скоріше за все може бути гостра дихальна недостатність, що викликана обструкцією верхніх дихальних шляхів.