Газета «Новости медицины и фармации» 19(342) 2010

На сегодня в клинике туберкулеза решающее значение имеет этиотропная терапия, хотя она не в полной мере эффективна. Свидетельством этого является стремительный рост резистентного туберкулеза как в мире, так и в Украине. Учитывая то, что у больных туберкулезом одним из признаков ухудшения самочувствия является развитие астении, которая возникает в связи с энергетическим истощением и интоксикацией, в тактике лечения, на наш взгляд, полезно было бы предусмотреть коррекцию метаболического процесса с целью устранения первопричины астенического синдрома.

В патогенезе астении ведущую роль играет метаболическая теория. Как известно, причиной многих патологических состояний, в том числе и при туберкулезной инфекции, является гипоксия, в основе которой лежит кислородное голодание тканей. Основное вещество для получения энергии — глюкоза. Цикл Кребса играет основную роль в снабжении клеток энергией. В норме наиболее энергетически выгодным является аэробный метаболизм глюкозы, в результате которого образуется 38 молекул АТФ. При нехватке кислорода в тканях накапливается большое количество молочной кислоты, что приводит к метаболическому ацидозу. Излишек молочной кислоты тормозит образование АТФ в цикле Кребса, снижает продукцию энергии, что образует замкнутый круг (чем меньше кислорода, тем больше молочной кислоты, чем больше молочной кислоты, тем меньше ткани усваивают кислород), способствует гипоксии тканей и нарушению белкового обмена, при котором накапливаются азотистые основы (аммиак). Продукты метаболизма белков, циркулируя в крови, создают постоянный источник интоксикации в организме, который в первую очередь влияет на работу ЦНС, клинически проявляясь астеническим синдромом [3, 7, 9, 10, 15].

Спектр проявлений астении у больных туберкулезом довольно широк. Для астении характерна последовательность включения систем организма в клиническую картину болезни. Сначала появляются вегетативные нарушения: при волнении или физической нагрузке у больных ускоряется сердцебиение, появляются потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит, снижается половое влечение. Головная боль становится сигналом усталости при любой умственной нагрузке. Потом развиваются сенсомоторные расстройства: повышение чувствительности к факторам окружающей среды и ощущения дискомфорта со стороны внутренних органов. Пациенты жалуются на перепады температуры, раздражительность на яркий свет, ощущение шума в ушах и другое. В дальнейшем присоединяются эмоциональные расстройства: больные становятся несдержанными, раздражительными, плаксивыми. Со временем на первый план начинают выступать жалобы со стороны интеллектуально-идеаторного уровня — трудности в запоминании, концентрации внимания [2, 4, 5, 11, 13].

Чтобы уменьшить вышеупомянутые симптомы астении, необходимо сохранить энергообразование в клетке и ее детоксикационную функцию [5, 7]. Это возможно, по нашему мнению, благодаря назначению препарата Стимол производства Laboratoires Biocodex (Франция), который оказывает уникальное влияние на механизм астении благодаря двум компонентам — малату и цитруллину. Малат — это одна из ацетильних групп, которые подвергаются катаболизму в цикле Кребса благодаря активности специфических ферментов — дегидрогеназ. В результате серий реакций образовываются восстановительные эквиваленты в форме водорода или электронов, которые входят в дыхательную цепь. При функционировании этой цепи происходит окислительное фосфорилирование, синтезируется АТФ — высокоэнергетический интермедиат, который является основным источником свободной энергии для реализации энергозависимых процессов. Цикл лимонной кислоты является общим метаболическим путем при окислении всех основных пищевых продуктов. Цитруллин — это аминная основа с кислотной функцией, которая играет важную роль в детоксикации в орнитиновом цикле аммиака, который образовывается в процессе распада азотосодержащих соединений [7, 9, 11, 15]. Итак, малат нормализует работу цикла Кребса, уменьшает уровень лактата в крови и тканях, предупреждает развитие молочнокислого ацидоза, способствует синтезу АТФ и является основным поставщиком энергии для метаболических процессов. Цитруллин активирует образование и вывод аммиачных соединений из организма. Играет важную роль в детоксикации, принимая участие в орнитиновом цикле аммиака. По фармакологическому действию Стимол можно отнести к группе антиоксидантов и адаптогенов, которые обладают антигипоксическим, церебропротекторным и стрессопротекторным свойствами [5, 7, 9].

Поэтому повышение эффективности лечения пациентов с туберкулезом легких и улучшение качества их жизни — важная медико-социальная проблема современной медицины.

Цель исследования — оценка эффективности применения Стимола в комплексном лечении больных с впервые диагностированным туберкулезом легких.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 34 больных с впервые диагностированным туберкулезом легких в возрасте от 25 до 49 лет мужского пола, которые лечились в легочном отделении № 1 Винницкого областного клинического противотуберкулезного диспансера с сентября 2009 года по март 2010 года. Больных включали в исследование рандомизированно по мере поступления в стационар и установления диагноза. Клинический диагноз больным выставлялся на основе клинико-лабораторных и инструментальных исследований (обзорная рентгенография органов грудной клетки, томография легких, ЭКГ, спирография, бактериоскопическое и культуральное исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам). Все больные были распределены на две группы. В первую группу (контрольную) вошли 19 лиц, которые получали традиционную терапию согласно протоколам МЗ Украины, во вторую (основную) вошли 15 лиц, которые получали вместе с противотуберкулезными средствами препарат Стимол в дозе по 10 мл 3 раза в сутки на протяжении 3 недель. Продолжительность применения препарата не была случайной (3 недели), а учитывалось то, что астенический сидром у больных с впервые диагностированным туберкулезом в подавляющем большинстве проявляется на первом месяце от начала лечения. Из исследования исключались больные, которые принимали другие противоастенические средства, больные хроническим алкоголизмом, с сахарным диабетом, с хроническим гепатитом, с ВИЧ/СПИДом для минимизации погрешности результатов исследования.

Сравнительный анализ групп проводили в соответствии с клиническими критериями — улучшением состояния или исчезновением проявлений астенического и интоксикационного синдрома, что оценивалось при помощи теста Люшера, таблицы Шульте и опросника Спилбергера, а также с данными параклинических методов обследования по изменениям показателей биохимии и гемодинамики после лечения относительно предыдущих результатов.

Дизайн исследования: для выявления скрытой тревожности и стресса, эмоциональных нарушений был использован тест Люшера, состоящий из карточек разного цвета. Обследуемому предлагали расположить их по мере снижения симпатии к цвету: на первое место необходимо поставить самый приятный на момент обследования цвет, на последнее — самый неприятный. Исследование повторялось дважды. За каждым цветом закрепляли соответствующие параметры, характеризуя индивидуально-психологические особенности человека. Показатель стресса вычислялся на основании перераспределения основных и дополнительных цветов в ряде преобладающих выборов. Считается, что перемещение основного цвета (синий, зеленый, красный, желтый) на 6, 7, 8-ю позиции, так же как перемещение дополнительного цвета (фиолетовый, коричневый, черный, серый) на 1, 2 или 3-ю позиции указывает на присутствующий стресс [6, 8, 12].

Для выявления расстройств внимания использовали патопсихологические методики оценки внимания, в частности таблицы Шульте (табл. 1). Она является набором цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Испытанный должен был показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от 1 до 25) все цифры. Предлагались подряд четыре-пять неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры располагались в разном порядке.

Исследователь регистрировал время, которое затрачивал исследуемый на показ и называние всего ряда цифр в каждой таблице отдельно. Оценивались следующие показатели: превышение нормативного (40–50 с) времени, которое тратил исследуемый; динамика временных показателей в процессе по всем 5 таблицам. Повторяли действия с 5 таблицами. Основной показатель — это время выполнения и количество ошибок отдельно по каждой таблице. По результатам строили кривую истощаемости. Исследование памяти проводили с помощью методики заучивания десяти слов. Методика разрешала исследовать процессы памяти: запоминание, сохранение и воспроизведение. Использовался набор из 10 односложных или двусложных слов, не связанных по смыслу (стол, вода, дым, сон). Оценивались следующие показатели: количество воспроизведенных слов; динамика воспроизведения слов [6, 8, 12].

Симптомы астеновегетативного и соматоневрологических проявлений, а также уровень реактивной и личной тревожности определялись при помощи опросника Спилбергера (табл. 2).

Для самооценки использовали шкалу, которая состояла из двух частей (выражения 1–40), отдельно оценивали тревожность реактивную (выражения 1–20) и личностную (выражения 21–40). На каждое из выражений необходимо было дать один из четырех вариантов ответа: 1 — почти никогда, 2 — иногда, 3 — часто, 4 — почти всегда. Показатели подсчитывали по специальным формулам. Результаты оценивали таким образом: до 30 баллов — низкая тревожность; 31–45 — умеренная тревожность; 46 и больше баллов — высокая тревожность [6, 8, 12].

Полученные результаты анализировали с помощью методов вариационной статистики. Достоверность определяли по критерию Стьюдента (при p < 0,05).

Результаты и обсуждение

Анализ исследования с помощью цветового теста Люшера (рис. 1) показал, что у пациентов как основной, так и контрольной группы в начале лечения были выражены такие симптомы, как эмоциональная лабильность, нарушение памяти, головная боль, напряженность и взволнованность. После лечения наблюдалась более выраженная положительная динамика по всем показателям у пациентов основной группы в сравнении с контрольной. Особенно это касалось таких показателей, как эмоциональная лабильность — 52,6 % (основная группа — 26,7 %), нарушение памяти — 63,1 % (основная группа — 20 %), головная боль — 42,1 % (основная группа — 26,7 %).

Исследование внимания и памяти по таблицам Шульте, методу 10 слов и пиктограмм установило уменьшение объема кратковременной и долговременной памяти у 28 (82,3 %) обследованных до лечения и значительное улучшение (почти в 4 раза) после лечения у лиц основной группы (13 %) в отличие от контрольной группы, которое составляло 21 %.

В начале исследования с помощью опросника Спилбергера у лиц основной группы были выявлены симптомы астеновегетативного (общая слабость — 73,3 %, утомляемость — 80,0 %, нарушение сна — 60,0 %, снижение трудоспособности — 53,3 %, тревожность — 46,6 %) и соматоневрологического (головная боль — 53,3 %, снижение аппетита — 46,60 %) синдромов и их снижение после лечения Стимолом (общая слабость — 13,3 %, утомляемость — 20 %, нарушение сна — 26,7 %, снижение трудоспособности — 20 %, тревожность — 33,3 %, головная боль — 20 %, снижение аппетита — 13,3 %), в то время как в контрольной группе динамика была не такой значимой (рис. 2).

Исследование состояния сердечно-сосудистой системы на основе клинических данных и анализа электрокардиограмм показало, что синусовая тахикардия и снижение АД выявились у 9 (60 %) лиц основной группы как проявление усиления деятельности симпатического отдела нервной системы и ослабления парасимпатического на фоне психо­эмоционального возбуждения при отсутствии органической патологии сердца, тогда как у лиц контрольной группы этот показатель составил 52,6 %. У лиц основной группы частота сердечных сокращений (ЧСС) на фоне применения Стимола снизилась с 96 до 82 уд/мин у 6 (40 %) обследуемых. Кроме того, отмечалось удлинение интервала PQ с 0,12 до 0,18 с, а также продолжительности интервала QT. Амплитуда зубца P в отведениях І, ІІ, aVF увеличивалась с 1,4 до 2,5 мм у 10 (67 %) пациентов основной группы. Амплитуда зубца T в aVR, aVL и aVF увеличивалась с 3 до 5 мм, а в отведениях V1–V6 — с 12 до 16 мм у 8 (53,3 %) больных. Исчезала косовосходящая депрессия сегмента RS-T у 5 (33,3 %) лиц основной группы (до применения Стимола отмечалась до 1,5 мм), систолическое артериальное давление (САД) до лечения было в среднем 102 мм рт.ст., а диастолическое давление (ДАД) — 63 мм рт.ст., а после применения Стимола САД возросло до 118 мм рт.ст., а ДАД — до 75 мм рт.ст., в то время как в контрольной группе динамика была не такой значимой (рис. 3). Более выраженный положительный гемодинамический эффект в группе пациентов, которые принимали Стимол, достоверно обусловлен, с одной стороны, уменьшением вегетативных нарушений, что, бесспорно, способствовало нормализации сосудистого тонуса, а с другой — уменьшением уровня гипоксии в миокарде за счет увеличения процессов аэробного метаболизма в миокарде и повышением скорости коронарного кровотока.

При анализе биохимических показателей у больных как основной, так и контрольной группы в начале лечения имела место гипербилирубинемия за счет общего билирубина и его неконъюгированной фракции (рис. 4). После 3 недель лечения у пациентов, которые получали Стимол, эти показатели снизились и соответствовали норме. Так, общий билирубин составлял 23 мкмоль/л за счет непрямой фракции (18 мкмоль/л). Тогда как у лиц контрольной группы общий билирубин оставался повышенным и составлял 33 мкмоль/л, уменьшившись лишь на 5 единиц от начала лечения.

При изучении термометрии установлено, что температурная кривая у больных обеих групп в течение срока наблюдения находилась в пределах 37,3–38,0 °С, но у лиц основной группы гипертермия имела тенденцию к снижению уже на 5–8-й день лечения и достигала нормальных показателей на 21–23-й день исследования, что, бесспорно, свидетельствовало об уменьшении проявлений воспалительной реакции.

При лечении астенического синдрома у больных легочным туберкулезом препаратом Стимол на протяжении всего периода наблюдения побочные эффекты не зарегистрированы.

Выводы

1. Больные с впервые диагностированным туберкулезом легких нуждаются в фармакотерапии, направленной не только на ликвидацию возбудителя туберкулеза, но и на коррекцию метаболических расстройств и устранение первопричины астении.

2. Стимол быстро ликвидирует проявления астеновегетативного и интоксикационного синдромов при основном заболевании, минимизирует дискомфорт, улучшает аппетит и общее состояние больных.

3. Применение Стимола у больных туберкулезом уменьшает проявления воспалительной реакции, улучшает показатели кардиогемодинамики и функционального состояния печени.

4. Стимол целесообразно рекомендовать для применения в комплексном лечении больных с впервые диагностированным туберкулезом легких.