Журнал «» 5(13) 2010

Визначення

Синдром обструктивного апное-гіпопное сну (СОАГС) визначають як стан, при якому в пацієнта виникають численні зупинки дихання, що повторюються, внаслідок повного (апное) або часткового (гіпопное) звуження дихальних шляхів під час сну на рівні глотки і припинення легеневої вентиляції при дихальних зусиллях, що зберігаються, він характеризується наявністю хропіння, зниженням рівня кисню в крові, грубою фрагментацією сну з частими пробудженнями і надмірною денною сонливістю. Пробудження при цьому служить захисним механізмом, при якому відбувається активація м’язів — дилататорів верхніх дихальних шляхів, що запобігає асфіксії при СОАГС. Пояснення механізмів звуження або обструкції верхніх дихальних шляхів подано на рис. 1.

Епідеміологія

СОАГС — загальне захворювання, що уражає ≈ 5 % загальної популяції, переважно чоловіків.

Патогенез серцево-судинних розладів при синдромі обструктивного апное-гіпопное сну

Епізоди обструктивного апное під час сну можуть викликати тяжку інтермітуючу гіпоксію і затримку СО2 із зменшенням насичення артеріальної крові киснем < 60 %, що порушує нормальну автономну і гемодинамічну регуляцію сну. Епізоди апное трапляються багаторазово протягом ночі та супроводжуються хеморефлекторною активацією симпатичної нервової системи і, отже, посиленням вазоконстрикції. До кінця епізоду апное АТ може досягати високих цифр. Цей гемодинамічний стрес відбувається одночасно з тяжкою гіпоксемією, гіперкапнією і адренергічною активацією.

У цих пацієнтів підвищена симпатична активність, викликана епізодами апное, зберігається і в денний час. У них спостерігається більш висока ЧСС у денний час. У пацієнтів із СОАГС відзначають меншу варіабельність ЧСС і більшу варіабельність АТ порівняно зі здоровими людьми, а відомо, що в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями зниження варіабельності ЧСС асоціюється з несприятливим прогнозом.

Повторювана гіпоксемічна стимуляція при апное­ викликає продукцію вазоактивних речовин, пов’язаних із вазоконстрикцією, яка утримується тривалий час (наприклад, ендотеліну). Крім того, гіпоксемія після епізодів апное, ймовірно, є важливим пусковим механізмом системного запалення. Зменшення часу сну також може активувати системне запалення у цих хворих. Ці фактори можуть асоціюватися з підвищенням рівнів плазмових цитокінів, молекул адгезії, сироваткового амілоїдину, А- і С-реактивного білка. Повторювані гіпоксемія і реоксигенація при СОАГС можуть запускати механізми оксидантного стресу. Системне запалення, оксидантний стрес, підвищена активність симпатичної нервової системи можуть сприяти розвитку ендотеліальної дисфункції в цих хворих.

Підвищення рівня катехоламінів, часті переривання сну та інші патофізіологічні характеристики СОАГС можуть асоціюватися з розвитком інсулінорезистентності. Дані деяких досліджень підтверджують зв’язок СОАГС і зниження толерантності до глюкози незалежно від ступеня ожиріння пацієнтів. СОАГС також асоціювався з підвищеною активацією тромбоцитів, підвищенням рівня фібриногену та інших потенційних маркерів тромбоутворення.

Клінічні прояви

До клінічних проявів, на які слід звертати увагу при підозрі на СОАГС, належать:

— епізоди переривання дихання під час сну;

— голосне хропіння;

— надмірна денна сонливість за відсутності інших її причин;

— нічний сон, що не освіжає;

— переривання сну;

— ноктурія;

— ранковий головний біль;

— знижена концентрація уваги;

— зниження пам’яті;

— зниження лібідо;

— дратівливість;

— надмірна маса тіла.

Кожен із зазначених компонентів не є специфічним симптомом, однак наявність комбінації декількох з них змушує запідозрити наявність цього захворювання.

Діагностика

Для оцінки специфічних симптомів і скарг використовуються спеціальні шкали. Найпоширенішою шкалою для оцінки симптомів СОАГС є Epworth Sleepiness Scale (табл. 1). Імовірність наявності ­СОАГС залежно від результатів тестування пацієнтів за цією шкалою оцінюється таким чином: відсутність СОАГС — 8,0 ± 3,5 бала; СОАГС низького ступеня тяжкості — 11,0 ± 4,2 бала; СОАГС середнього ступеня тяжкості — 13,0 ± 4,7 бала; СОАГС високого ступеня тяжкості — 16,2 ± 3,3 бала.

Золотим стандартом діагностики СОАГС в усьому світі є нічне полісомнографічне дослідження. Воно включає одночасний запис таких сигналів: електроенцефалограми, електроокулограми, електроміограми, дихального потоку, насичення крові киснем, дихального зусилля, ЕКГ, положення тіла. Частота епізодів обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну визначається як індекс апное + індекс гіпопное (ІАГ — епізоди повного і часткового перекривання верхніх дихальних шляхів). Хворі з підозрою на наявність СОАГС направляються в спеціальні центри, де є лабораторії полісомнографії для проведення цього дослідження.

Апное може бути обструктивним (за наявності дихальних зусиль), центральним (без дихальних зусиль) і змішаним (початок за типом центрального і закінчення за типом обструктивного). Діагноз ­СОАГС встановлюється за наявності 15 обструктивних подій за годину сну при відсутності денної сонливості або за наявності ≥ 5 обструктивних подій при симптомах денної сонливості пацієнта (засинання в денний час, денна сонливість, нічний сон, що не освіжає, стомлюваність, безсоння, прокидання внаслідок нестачі повітря, задуха уві сні), або при скаргах одного із подружжя на голосне хропіння і/або переривання дихання під час сну. Ступінь тяжкості СОАГС визначається як низька при ІАГ ≥ 5 і < 15, середня — при ІАГ ≥ 15 і ≤ 30, тяжка — при ІАГ > 30 за 1 год періоду сну.

В останні роки для скринінгової діагностики ­СОАГС використовують спрощені портативні прилади, якими пацієнт може користуватися в амбулаторних умовах. У них моніторується обмежена кількість параметрів (частіше — ступінь оксигенації крові). Застосування портативних приладів для діагностики СОАГС замість повноцінного нічного полісомнографічного дослідження можливе тільки разом із комплексною оцінкою сну. Портативний монітор має як мінімум вести запис повітряного потоку, дихального зусилля і насичення крові киснем. Портативні монітори можуть бути використані як альтернатива полісомнографічному дослідженню в пацієнтів із високою ймовірністю СОАГС середнього чи високого ступеня тяжкості.

Лікування

СОАГС вважається хронічним захворюванням, що потребує тривалого комплексного лікування. Існують медичні, поведінкові та хірургічні опції для його лікування. Зміна способу життя для терапії ­СОАГС включає зменшення маси тіла, фізичні вправи і виключення алкоголю та седативних препаратів перед сном. Для запобігання епізодам апное в пацієнтів у положенні лежачи на спині використовують позиційну терапію, для якої в нічний одяг пацієнта на спині вшивається, наприклад, тенісний м’яч.

СРАР-терапія. Метод створення постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (СРАР — continuous positive airway pressure) вперше було запропоновано у 1981 р. Салліваном. Його механізм полягає в пневматичному розширенні верхніх дихальних шляхів, його застосування ефективно знижує ІАГ. На сьогодні цей метод лікування є методом вибору в пацієнтів із ­СОАГС всіх ступенів тяжкості, і його використання рекомендовано для всіх пацієнтів із СОАГС. Пояснення механізму дії СРАР-терапії подано на рис. 1, 2.

Апарат автоматично контролює рівень тиску у верхніх дихальних шляхах і потік повітря в них. При зниженні тиску або потоку повітря у верхніх дихальних шляхах апарат автоматично підвищує тиск повітря у верхніх дихальних шляхах і усуває обструкцію та апное.

Полісомнографічне дослідження перш за все рекомендується для діагностики СОАГС, однак при високому ІАГ (> 40 за перші 2 год проведення полісомнографічного дослідження) рекомендується проведення підбору СРАР-терапії в ту ж ніч.

Синдром обструктивного апное-гіпопное сну та артеріальна гіпертензія. Зв’язок між СОАГС і АГ досить тісний. У Європейських рекомендаціях із лікування артеріальної гіпертензії СОАГС названо однією з причин, що викликають АГ. Є безліч факторів, що призводять до розвитку обох патологій, зокрема надмірна маса тіла та гіперінсулінемія.

Обидва захворювання досить поширені в популяції й часто поєднуються. У ≈ 50 % пацієнтів із СОАГС також наявна АГ, у ≈ 30 % пацієнтів з АГ — СОАГС. У дослідженні Wisconsin Sleep Cohort Study виявлено лінійну залежність між показниками 24-годинного моніторування АТ та ІАГ незалежно від ступеня ожиріння пацієнтів. Найбільш імовірна наявність СОАГС у пацієнтів із недостатнім зниженням АТ в нічний час або його підвищенням. Підвищена активність симпатичної нервової системи в нічний час внаслідок епізодів апное обмежує нормальне зниження АТ вночі.

Дослідження на тваринах показали можливі механізми впливу СОАГС на розвиток АГ, серед них відзначається інтермітуюча гіпоксемія, стимуляція хеморецепторів, активація симпатичної нервової системи і РАС. У собак стискання трахеостоми як модель епізоду апное викликало стійке підвищення АТ на ≈ 20 мм рт.ст. протягом кількох годин, яке поглиблювалося попередньою недостатністю сну. Більш висока ймовірність розвитку АГ у собак була при тривалому повторенні оклюзії верхніх дихальних шляхів під час сну (1–3 міс.). Багаторазові пробудження від звукових сигналів не викликали стійкого підвищення АТ у собак, імовірно, у зв’язку з відсутністю гіпоксемічного стресу.

СОАГС вважається незалежним фактором ризику розвитку АГ. Це продемонстровано в дослідженні Wisconsin Sleep Cohort Study, у якому була одержана чітка залежність між СОАГС і АТ, навіть з урахуванням віку, статі, ІМТ і антигіпертензивної терапії. Вплив СОАГС на АТ особливо очевидний у пацієнтів середнього віку порівняно з пацієнтами старшого віку, особливо за САТ.

У пацієнтів із резистентною до терапії АГ, за даними досліджень, у 83 % випадків при обстеженні виявляли СОАГС (визначався при ІАГ ≥ 10). В іншому дослідженні СОАГС був незалежним преди­к­тором розвитку резистентної АГ у осіб віком < 50 років. Можливим механізмом розвитку резистентної АГ у цих пацієнтів було підвищення рівня альдостерону. Сукупність цих даних призвела до визначення СОАГС як важливого фактора розвитку симптоматичної АГ.

Гіпертрофію ЛШ частіше відзначають у пацієнтів із СОАГС, навіть з урахуванням рівня AT. Разом зі зростанням ступеня тяжкості СОАГС зростає частота ГЛШ. Вища частота ГЛШ у цих хворих, імовірно, пояснюється зростанням постнавантаження і симпатичною гіперстимуляцією під час епізодів апное.

Висока поширеність АГ у пацієнтів із СОАГС і близькі асоціації між цими двома патологіями частково пояснюють розвиток великої кількості серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із ­СОАГС. Під час спостереження у пацієнтів із СОАГС часто розвивались стенокардія, ІМ, СН, порушення ритму, порушення провідності й гостре порушення мозкового кровообігу. Крім того, встановлено, що в чоловіків з ІАГ > 20 серцево-судинна смертність становила ≈ 40 % протягом 8 років спостереження.

Ефективне лікування СОАГС за допомогою СРАР-терапії сприяє значному зниженню АТ і симпатичного тонусу. Більш тривалі ефекти СРАР-терапії на AT потребують глибшого вивчення у зв’язку з недостатністю контрольованих досліджень.

Останні дослідження були плацебо-контрольо­ваними, ефекти СРАР-терапії в них були порівнняними із прийомом плацебо або з СРАР-терапією з недостатнім тиском повітря. Зниження AT спостерігалося більшою мірою в пацієнтів із СОАГС і АГ, ніж у пацієнтів із нормальним AT. У найбільшому з досліджень (за участю 118 пацієнтів) показано зниження AT на 3,4/3,3 мм рт.ст. У пацієнтів, у яких застосовували антигіпертензивну терапію, зниження AT було в 2 рази вище (6,7 проти 3,3 мм рт.ст.), і більшою мірою в пацієнтів із СОАГС високого ступеня тяжкості. Проте в іншому дослідженні показане однакове зниження денного AT при застосуванні СРАР-терапії та СРАР-терапії з недостатнім тиском повітря, однак більшим було зниження нічного AT при застосуванні ефективної терапії. В іншому дослідженні виявлено вплив СРАР-терапії лише на нічний AT.

Загалом результати досліджень показують різний вплив СРАР-терапії на AT у пацієнтів із СОАГС. Найбільший ефект СРАР-терапії був у пацієнтів із більш тяжким СОАГС, резистентною АГ і високою прихильністю до СРАР-терапії.

Цілком імовірно, що антигіпертензивні препарати виявляють різні ефекти в пацієнтів із СОАГС. Клонідин пригнічує REM-фазу сну і розвиток апное, зменшуючи при цьому нічну гіпоксемію. Порівняння впливу 5 антигіпертензивних препаратів (атенолол, амлодипін, еналаприл, лосартан (INN — losartanum) і гідрохлоротіазид) на AT й архітектуру сну не показало впливу на тяжкість апное сну. Препарати впливали на денний AT, однак атенолол більш ефективно знижував нічний AT. Таким чином, на сьогодні немає доказів про вплив будь-якого класу антигіпертензивних препаратів на ступінь тяжкості СОАГС. Однак є дані про збільшення ІАГ із появою кашлю, спровокованого прийомом іАПФ.

Висновки

СОАГС — поширена і часто недооцінювана патологія, яка не може розглядатися як сукупність хропіння та ожиріння, її прогноз тісно пов’язаний із ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Існує безліч механізмів, що пояснюють асоціації СОАГС і АГ, одним із основних є гіперактивність симпатичної нервової системи. Наявність СОАГС можна підозрювати в будь-якого пацієнта з АГ, особливо при рефрактерному перебігу АГ, підвищенні переважно ДАТ або при недостатньому зниженні AT у нічний час. Доведено позитивний вплив терапії СОАГС на AT.