Журнал «» 5(13) 2010

Эффективность реваскуляризации стеноза почечной артерии, вызванного фибромускулярной дисплазией: данные системного обзора и метаанализа

У пациентов с фибромускулярной дисплазией и стенозом почечной артерии катетеризация почечных артерий применяется для лечения артериальной гипертензии (АГ) или улучшения контроля артериального давления. Для определения преимуществ и рисков, связанных с реваскуляризацией, был сделан системный обзор исследований, в которых пациенты с фибромускулярной дисплазией и стенозом почечных артерий были подвергнуты перкутанной транслюминальной ренальной ангиопластике или хирургической реконструкции. Определяли, как часто встречаются осложнения, связанные с операцией и лечением АГ. Было выбрано 47 исследований, в которых проводилась ангиопластика (1616 пациентов), и 23 хирургических исследования (1014 пациентов). Частота излечения АГ составила от 46 до 58 % соответственно при выполнении ангиопластики и хирургической реваскуляризации. Отсутствие эффекта ассоциировалось с возрастом пациентов и временем, когда делалось вмешательство и выполнялась публикация. Излечение при применении критерия АГ — АТ < 140/90 мм рт.ст. составило только 36 и 56 % после ангиопластики и хирургической реваскуляризации соответственно. Суммарный риск осложнений, связанных с операцией, составил 12 и 17 % соответственно при ангиопластике и хирургическом лечении. Менее значимые осложнения встречались в 6 и 15 % случаев соответственно.

Таким образом, ангиопластика и хирургическая реваскуляризация имеют некоторые преимущества при лечении больных с фибромускулярной дисплазией и стенозом почечных артерий, которые варьируют в различных исследованиях. Влияние на уровень артериального давления значимо коррелирует с возрастом пациентов.

(Trinquart L., Mounier-Vehier C., Sapoval M. et al. // Hypertension. — 2010. — Vol. 56. — P. 525)

Влияют ли витамины на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний?

Известно, что повышенный уровень гомоцистеина ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако убедительных данных о том, что снижение этого уровня приводит к улучшению прогноза, нет.

Имеются данные, что фолиевая кислота позволяет снизить уровень гомоцистеина. Суточная норма потребления фолиевой кислоты обеспечивает снижение уровня гомоцистеина на 25 %, а добавление витамина В12 способствует снижению еще на 7 %. Эти витамины дешевые и вызывали интерес у исследователей в плане их использования у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, в некоторых исследованиях было показано, что добавление в пищу фолиевой кислоты способствует снижению риска возникновения рака и риска развития дефектов плода.

Исследование SEARCH было спланировано для оценки влияния добавления фолиевой кислоты (2 мг) + витамин В12 (1 мг) в пищу у 12 064 пациентов после инфаркта миокарда в Велико­британии. При применении этой комбинации витаминов уровень гомоцистеина снизился на 28 %. К концу наблюдения (в среднем 6,7 года) не наблюдалось отличий между группами пациентов, получавших витамины или плацебо, по основным конечным точкам (комбинированная, коронарные события, инсульт, некоронарная реваскуляризация, васкулярная смерть, неваскулярная смерть, онкологические заболевания). В дальнейшем был проведен метаанализ исследований по изучению влияния снижения гомоцистеина на прогноз (37 485 пациентов). Вывод этого метаанализа следующий: добавление фолиевой кислоты не влияет достоверно на частоту развития основных кардиоваскулярных событий; снижение уровня гомоцистеина «не должно более находиться в фокусе внимания исследователей», так как оно не приводит к улучшению прогноза.

(J. Am. Medical Association, 2010)

Злоупотребление алкоголем увеличивает риск смерти у людей с повышенным давлением

В исследовании M. Mittleman было продемонстрировано, что употребление алкоголя (даже в небольших дозах) приводит к увеличению риска развития ишемического инсульта.

В исследовании корейских ученых, которое включало 6100 жителей г. Кangwha Country, было показано, что только злоупотребление алкоголем (6 и более доз за один прием) достоверно увеличивает риск развития смерти — OR = 4,41 (1,38–14,1) для людей просто злоупотребляющих и OR = 12,7 (3,47–46,5) для людей чрезмерно злоупотребляющих. Влияние на частоту развития фатального инсульта не было обнаружено.

Таким образом, данные корейского исследования находятся в противоречии с данными исследования M. Mittleman, проведенного в Гарвардской медицинской школе, и не противоречат мнению Американской ассоциации сердца, согласно которому умеренное употребление алкоголя допускается — для мужчин до 2 доз (12 унций пива, 4 унции вина, 1,5 унции 80% спирта или 1 унция 100% спирта) в сутки, для женщин — не более 1 дозы в сутки.

(Woong Sull J. et al. // Stroke. — 2010, August)

Исследование Invest: есть ли преимущества у более жесткого контроля артериального давления в предупреждении развития осложнений?

Как известно, в исследовании INVEST принимали участие пациенты с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, которые наблюдались более 5 лет. В этом году были опубликованы данные субанализа данного исследования, который был проведен для выяснения вопроса, имеются ли дополнительные преимущества у более жесткого контроля систолического артериального давления (АД) меньше 130/90 мм рт.ст.

Как показал данный субанализ, частота развития сердечно-сосудистых событий составила 12,7 % в группе жесткого контроля АД, 12,6 % — в группе с обычным контролем АД и 19,8 % — в группе с плохим контролем АД (Р < 0,001 для тенденции). Риск развития первичной конечной точки составил 0,92 (Р = НД) в группе жесткого контроля, 1,05 (НД) — в группе обычного контроля АД и 1,14 (Р = НД) в группе с отсутствием контроля АД. Смертность от всех причин была самой высокой в группе жесткого контроля, но недостоверно после стандартизации. Авторы сделали заключение, что более жесткий контроль АД не ассоциируется с уменьшением развития кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца и, более того, может увеличивать смертность. Рекомендуется поддерживать уровень систолического АД в пределах 130–140 мм рт.ст.

Результаты исследования Interstroke: 10 модифицирующихся факторов составляют 90% риск развития инсульта

Исследование INTERSTROKE включало данные обследования 3000 пациентов, перенесших острый инсульт, и 3000 — группы контроля из 22 стран (14 % перенесших инсульт были из стран с высоким экономическим развитием и 81 % из стран Азии, Индии и Африки).

Артериальная гипертензия (АГ) была самым значимым фактором риска развития инсульта (наиболее — для геморрагического). Наличие АГ в анамнезе ассоциировалось с более чем в2,5 раза большим риском возникновения инсульта. Помимо АГ, курение, абдоминальное ожирение, диета, физическая активность в совокупности составили 80 % глобального риска развития инсульта, 80 % ишемического инсульта и 90 % — геморрагического. Когда включили в анализ дополнительные факторы, такие как сахарный диабет, потребление алкоголя, психологические факторы, соотношение уровней аполипопротеидов В/А1 и кардиваскулярные заболевания (фибрилляция предсердий, перенесенный инфаркт миокарда, поражение клапанов), то эти 10 факторов составили 90 % глобального риска инсульта. АГ, курение, абдоминальное ожирение, диета и по­требление алкоголя были наиболее весомыми факторами для развития геморрагического инсульта.

Ранее считалось, что 30 % инсультов не имеют объяснимых причин и их списывали на счет генетики или других маркеров. Данное исследование показало, что существует 10 модифицирующихся факторов, которые распространены во всех регионах мира.

(O’Donnel M. et al. // Lancet. — 2010, June)

Модификация образа жизни экономически выгодна и улучшает качество жизни

В исследование были включены пациенты с высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний. Они были рандомизированы либо в программу по модификации образа жизни, либо в группу стандартного ведения пациентов. Модификация образа жизни включала проведение специальных занятий по питанию и физическим нагрузкам, которые проводились под контролем тренера первые три месяца, а затем проводились периодические встречи в группах на протяжении последующих 3 лет. Качество жизни оценивалось с помощью специальных анкет. Экономическая эффективность оценивалась с помощью специального анализа.

В целом 151 взрослый в возрасте от 18 до 65 лет был включен в исследование (средний возраст 54,4 года, 57 % — женщины, большинство имели один и более риск-фактор). 86 % имели избыточный вес или ожирение, 50 % либо не занимались физической активностью, либо занимались минимально. Через 3 года наблюдались достоверные отличия между группами по качеству жизни, связанному с физической активностью: у людей в группе модификации образа жизни качество жизни было достоверно лучше. Среднее количество визитов к врачу за 6 месяцев уменьшилось в группе модификации образа жизни на 0,28, в то время как в контрольной группе возросло на 0,1 по сравнению с исходом. Отмечалось достоверное снижение экономических затрат в группе модификации образа жизни.

(Eriksson M., Hagberg L. et al. // Arch. Intern Med. — 2010 . — Vol. 170. — P. 1470-1479)

Влияние самомониторирования артериального давления на приверженность пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией

Плохая приверженность к лечению является одной из основных проблем в лечении артериальной гипертензии. В проспективное рандомизированное контролируемое исследование было включено 228 пациентов с мягкой и умеренной АГ, которые были рандомизированы в группу самомониторирования (n = 114) или группу, в которой проводилось только офисное измерение АД (n = 114). Пациенты наблюдались один год и лечились по общим правилам для достижения целевого АД. Приверженность к лечению определялась с помощью мониторинговой системы TrackCaps.

Средняя приверженность к лечению в обеих группах существенно не отличалась (92,3 % против 90,9 %, Р = 0,043). Она была практически одинаковой и низкой в течение первой недели после посещения врача — 71,4 %. При этом за неделю до визита к врачу приверженность в обеих группах составляла 100 %. В оставшиеся дни после визита приверженность составляла 97,6 % в основной группе и 97 % — в контрольной (Р = 0,024).

Таким образом, самомониторирование АД по сравнению с рутинным измерением АД в офисе врача имеет очень небольшие преимущества в улучшении приверженности к лечению. Время по отношению к визиту в кабинет врача является более важным предиктором изменения приверженности.

(Onzenoort H., Verberk W., Kroon A. et al. // J. Hypertens. — 2010. — Vol. 28. — P. 622-627)