Газета «Новости медицины и фармации» 20 (346) 2010

Лихорадка (febris, pyrexia) — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела и стимулирует естественную реактивность организма.

Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспо­собительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Колебания температуры тела у здоровых и больных детей происходят значительно чаще, чем у взрослых. Число обращений в детскую поликлинику по поводу температурной реакции составляет около 10–30 %.

Для выбора правильной терапии лихорадку различают:

I. По этиологическому фактору:

— инфекционная (при инфекционных заболеваниях);

— неинфекционная (при асептическом, иммунном воспалении, различных тканевых повреждениях и нарушении функции вегетативной и ЦНС).

II. По наличию воспаления:

— воспалительная;

— невоспалительная.

III. По длительности:

— эфемерная (от нескольких часов до нескольких дней);

— острая (до 2 недель);

— подострая (до 6 недель);

— хроническая (свыше 6 недель).

IV. По степени повышения температуры:

— субфебрильная (до 38 °С);

— фебрильная умеренная (до 39 °С);

— фебрильная высокая (до 41 °С);

— гипертермическая (свыше 41 °С).

При различных заболеваниях могут быть неодинаковые суточные колебания температурной реакции (от 0,5 до 4 °С).

Лихорадка инфекционного генеза встречается наиболее часто и развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы. Значительно сложнее генез лихорадки неинфекционной природы. Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза:

— центрального (повреждение различных отделов ЦНС — кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);

— психогенного (функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы (невроз, психические расстройства), эмоциональное напряжение, воздействие гипноза);

— рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражение брюшины и др.);

— эндокринного (тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.);

— резорбционного (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы (нуклеиновых кислот));

— лекарственного (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, эфедрина, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов).

Каждый из этих вариантов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет особенности патогенеза и клинической картины. В целом любая температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов воспаления. Основным звеном патогенеза лихорадки в данном случае является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.

В основе лихорадки лежат своеобразные изменения деятельности центров регуляции теплообмена, которые направлены на переключение температурного гомеостаза на более высокий уровень за счет одновременного повышения теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Детальная расшифровка патогенеза лихорадки стала возможной только благодаря новейшим достижениям в таких фундаментальных областях медицинской науки, как иммунология и биохимия.

Важным компонентом патогенеза лихорадки являются фагоцитирующие клетки крови (нейтрофилы, моноциты) и тканевые макрофаги. Доказано, что пирогенные свойства эндотоксина грамотрицательных возбудителей обусловлены входящим в их состав липополисахаридом клеточной мембраны. Инфекционный или неинфекционный воспалительный процесс сопровождается активизацией фагоцитоза и повышенным синтезом фагоцитами биологически активной субстанции, приводящей к повышению температуры тела, которая получила название эндогенного или лейкоцитарного пирогена. В дальнейшем было установлено, что лейкоцитарный пироген не однороден, а представляет собой группу белков, среди которых были выделены 2 активных полипептида, которые принято обозначать как интерлейкин-1 (ИЛ-1).

ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки и других процессов острой фазы воспаления. Он стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, α1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами интерлейкина-2 и повышается экспрессия клеточных Ig-рецепторов. Кроме этого, происходят усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при нарушении иммунного гомеостаза при инфекционном или неинфекционном воспалении ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа, что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3’,5’-монофосфата.

Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов Са2+, изменению в клетке соотношения Na/Са и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи с повышением образования тепловой энергии и снижением теплоотдачи. Усиление теплопродукции достигается за счет усиления метаболических процессов и сократительного термогенеза. Одновременно происходит сужение сосудов кожи и подкожной клетчатки, уменьшается скорость периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела.

При анализе температурной реакции очень важно не только оценить величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти параметры с состоянием ребенка и клиническими проявлениями заболевания. Это существенно облегчит диагностический поиск, позволит выбрать правильную тактику наблюдения и лечения пациента, что в конечном итоге и определит прогноз заболевания.

Особо следует обращать внимание на клинические признаки соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по-разному. Так, если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»).

Такое течение лихорадки считается прогностически благоприятным.

Если при повышении температуры тела теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то лихорадка может приобретать неадекватное течение. Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»).

Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым показанием для оказания неотложной помощи.

Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона и стимуляции образования антител. Повышенная температура тела препятствует размножению многих микроорганизмов (кокков, спирохет, вирусов).

Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний (например, гипертермический синдром). Особо следует отметить, что развитие неблагоприятных последствий лихорадки может быть обусловлено отягощенным преморбидным фоном у ребенка. Так, у детей с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем лихорадка может привести к развитию декомпенсации этих систем. У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии, синдром гематоликворных нарушений, эпилепсия и др.) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог.

Не менее важное значение для развития патологических состояний при лихорадке играет и возраст ребенка: чем он меньше, тем опаснее для ребенка быстрый и существенный подъем температуры в связи с высоким риском развития прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, трансминерализации и нарушения витальных функций.

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром.

Гипертермический синдром рассматривается как патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Гипертермический синдром в отличие от адекватной («благоприятной», «розовой») лихорадки требует срочного применения комплексной неотложной терапии.

Программа первичного обследования больных детей с лихорадкой строится в зависимости от того, каков ее генез: инфекционный или неинфекционный.

К обязательным методам исследования больного с лихорадкой относят:

— термометрию в 3–5 областях тела;

— клинический анализ крови;

— общий анализ мочи;

— определение диуреза.

Дополнительные исследования ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от выявленного симптомокомплекса в процессе дифференциальной диагноcтики.

Дифференциальная диагностика лихорадки порой представляет трудную задачу. Прежде всего необходимо определить характер лихорадки — «воспалительный» или «невоспалительный».

К признакам «воспалительной» лихорадки относятся:

— связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);

— воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровней фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия);

— наличие симптомов интокси­кации;

— нарушение самочувствия;

— тахикардия и тахипноэ;

— купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;

— положительный эффект при назначении антимикробных средств.

При «невоспалительной» лихорадке обычно отмечается хорошая переносимость фебрилитета, отсутствует учащение пульса, адекватное повышению температуры. Нет эффекта от применения жаропонижающих и антибактериальных препаратов. Температурная реакция центрального генеза может самопроизвольно нормализоваться по мере компенсации нарушенных функций ЦНС.

Повышение температуры тела у детей — одна из основных причин нерационального применения различных лекарственных средств (ЛС) в педиатрической практике. Нередко при этом ЛС, в том числе и жаропонижающие, назначаются при отсутствии показаний.

Общие принципы лечения лихорадки у детей:

— У детей должны применяться только наиболее безопасные жаропонижающие лекарственные средства.

— Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен (рекомендации ВОЗ).

— Назначение метамизола натрия возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих ЛС или при необходимости их парентерального введения.

— Назначение жаропонижающих ЛС при субфебрильной лихорадке показано только детям с высоким риском развития осложнений.

— Жаропонижающие ЛС у здоровых детей при благоприятном варианте температурной реакции показаны при аксиллярной температуре тела > 39 °С.

— Недопустимо курсовое использование антипиретиков с жаропонижающей целью.

— Противопоказано назначение жаропонижающих ЛС при «невоспалительных» лихорадках (центральная, нейрогуморальная, рефлекторная, обменная, медикаментозная и др.).

Для уменьшения неоправданного назначения ЛС при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.

Прежде всего необходимо выяснить причину повышения температуры тела и определить, нуждается ли ребенок в оказании неотложной помощи. Ознакомление с анамнезом позволяет установить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений и т.д. В зависимости от подробного анализа клинико-анамнестических данных в каждом конкретном случае выбираются индивидуальная стратегия наблюдения и рациональная тактика терапевтических действий.

Для дифференцированного подхода к лечению лихорадки у детей целесообразно в зависимости от клинико-анамнестических особенностей выделять 2 группы — исходно здоровые и группа риска по развитию осложнений.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети:

— в возрасте до 2 месяцев жизни при температуре выше 38 °С;

— с фебрильными судорогами в анамнезе;

— с заболеваниями ЦНС;

— с хронической патологией органов кровообращения;

— с наследственными метаболическими заболеваниями.

Общепризнано, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция не превышает 39 °С, имеет благоприятный характер («розовая лихорадка») и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от использования ЛС следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения. Для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть, обтереть водой комнатной температуры. Не следует обтирать ребенка водкой, спиртом или ледяной водой, так как резкое снижение температуры тела может привести к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи.

Таким образом, назначение жаропонижающих ЛС показано в тех случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, когда температурная реакция оказывает неблагоприятное влияние на состояние ребенка или угрожает развитием серьезных осложнений.

Согласно рекомендациям специалистов ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при аксиллярной температуре тела не ниже 39 °С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечаются ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушенное самочувствие, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из группы риска по развитию осложнений требуют назначения жаропонижающих ЛС даже при субфебрильной температуре.

Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен. При этом считается, что ибупрофен (Нурофен для детей) может применяться в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно, кроме того, с определенной осторожностью разрешено применение ибупрофена у детей с 3змесячного возраста. Рекомендованные разовые дозы: ибупрофена — 5– 10 мг/кг, парацетамола — 10–15 мг/кг.

Необходимо отметить, что в тех случаях, когда лихорадка у ребенка сопровождается болевым синдромом (например, повышение температуры тела и боли в ушах в дебюте острого среднего отита, боли в горле и лихорадка при ангине, боли в суставах при реактивном артрите на фоне ОРЗ и т.д.) целесообразнее терапию начинать с ибупрофена (Нурофен для детей). Это объясняется тем, что Нурофен для детей, обладая в отличие от парацетамола противовоспалительной активностью, ингибирует процессы образования простагландинов не только в ЦНС, но и в поврежденных тканях. Благодаря периферическому действию Нурофена для детей в поврежденных тканях уменьшается продукция брадикинина, гистамина, свободных радикалов кислорода, окиси азота, других биологически активных соединений, а также снижается чувствительность болевых рецепторов. Все это и определяет выраженный противовоспалительный и анальгезирующий эффект препарата.

При применении детских форм препаратов (суспензии, сиропы) необходимо использовать мерные ложки, прилагаемые к упаковкам, а при использовании Нурофена для детей применяется более удобная форма дозирования — мерные шприцы, прилагаемые к препарату. Это связано с тем, что при использовании домашних чайных ложек, объем которых на 1– 2 мл меньше, существенно снижается реальная доза препарата, получаемая ребенком. Повторное использование жаропонижающих ЛС возможно не ранее чем через 4–5 часов после первого приема. Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться в качестве жаропонижающего ЛС у детей в возрасте до 12 лет.

Следует особо отметить, что недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, если не установлена причина лихорадки. При этом возрастает опасность диагностических ошибок («пропуск» симптомов серьезных инфекционно-воспалительных за­- болеваний, таких как пневмония, менингит, пиелонефрит, аппендицит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих ЛС также недопустим, т.к. маскирует недостаточную эффективность антибиотика и затягивает решение вопроса о необходимости его замены.

При выявлении «бледной лихорадки» целесообразно комбинировать прием жаропонижающих ЛС с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, бендазол, папаверин/бендазол) и физическими методами охлаждения. При этом разовые дозы жаропонижающих препаратов остаются возрастными (ибупрофена — 5–10 мг/кг массы, парацетамола — 10–15 мг/кг). При необходимости могут быть использованы антимикробные препараты.

При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесо­образна комбинация антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных ЛС. В этих случаях, а также тогда, когда невозможно пероральное или ректальное введение жаропонижающих ЛС первого ряда (ибупрофен, парацетамол), в качестве антипиретика показано парентеральное назначение метамизола натрия.

При гипертермическом синдроме для оказания неотложной помощи показано парентеральное введение антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных лекарственных средств, коррекция микроциркуляторных нарушений и синдромная терапия. Указанные лекарственные средства используются в следующих разовых дозах: метамизол натрия 50% раствор в/м 0,01 мл/кг (детям до 1 года); 0,1 мл/год жизни (детям старше 1 года) однократно; + прометазин 2,5% раствор в/м 0,01 мл/кг (детям до 1 года); 0,1– 0,15 мл/год жизни (детям старше 1 года) однократно; + папаверин 2% раствор в/м 0,1–0,2 мл (детям до 1 года); 0,2 мл/год жизни (детям старше 1 года) однократно.

Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «бледной лихорадкой» после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что лихорадка является симптомом различных заболеваний как инфекционного, так и неинфекционного генеза. Поэтому терапевтическая тактика при лихорадке должна строиться с учетом вызвавших ее причин, индивидуальных особенностей ребенка и клинических форм заболевания. При этом недопустим шаблонный подход к использованию жаропонижающих средств. Так, с учетом того, что при инфекциях лихорадка носит защитный характер, жаропонижающая терапия показана лишь у детей из группы риска, а также при неблагоприятных вариантах температурной реакции. Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен (Нурофен для детей). Если же требуется парентеральное введение жаропонижающих лекарственных средств, то используется метамизол натрия. Назначение антипиретиков при этом приводит к нормализации температуры тела и улучшению самочувствия, а у детей из группы риска, кроме этого, предупреждает развитие угрожающих состояний. Однако систематическое использование жаропонижающих средств при инфекциях недопустимо, т.к. это на определенном этапе может скрыть симптомы дальнейшего развития заболевания и ведет к диагностическим ошибкам. Необходимо также еще раз обратить внимание на неэффектиность антипиретиков при температурных реакциях «невоспалительного» генеза (центральная, нейрогуморальная, рефлекторная, обменная, медикаментозная и др.).

В целом представленные подходы к тактике жаропонижающей терапии позволяют рационально использовать антипиретики в педиатрической практике, что существенно снижает риск развития неблагоприятных реакций.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2005, т. 13, № 17