Газета «Новости медицины и фармации» 20 (346) 2010

Будучи давним сторонником реформ в охране здоровья и ознакомившись с материалами статьи Б.А. Рогожина «О проблемах реформирования отечественной системы здравоохранения, или Комментарий к «Крамольным мыслям» коллеги», как и после той, первой публикации О.Е. Боброва, решил «пробежаться» по глубинам сознания, дабы сделать ревизию собственных крамольных помыслов. Результаты удивили меня самого.

В глубинах собственного серого вещества, отодвинув сферу фрейдовского подсознания, заметил странные перемены: если раньше настрой был на потребности срочных реформ, то теперь разговоры о начинающихся реформах вызывают тревогу и смутные сомнения. Казалось бы, радоваться нужно, ан нет… Тогда в чем дело?

Первое, что хотелось бы отметить и от чего оттолкнуться, — это то, что говорить о наличии или строительстве капитализма в нашей стране — это, мягко говоря, чрезвычайный комплимент и огромный политический кредит, дата возвращения которого совершенно не известна.
Дело в том, что строй, который создавался у нас в течение последних 20 лет, включает все: рабовладельческие и феодальные отношения и ситуацию, где «вассал моего вассала — не мой вассал», и кусочки от социализма имеются, даже от коммунизма и первобытно-общинного строя. Что касается капитализма, то он преимущественно представлен стадией дикого капитализма и империализма, при котором, как отмечали классики почти 200 лет назад, деньги зарабатывались за счет «доломитовой муки, которую добавляли вместо обычной при выпечке хлеба», или других крупных махинаций, афер и чуть меньших лохотронов.

Еще один феномен нашего времени, анализом которого уже пора заняться политологам и историкам, — это тотальная эксплуатация интеллигенции как класса. Именно у этой группы самые низкие зарплаты, уже около 20 лет соревнующиеся с оплатой труда сельских жителей.

Созревает новое объединение: вместо рабочего и колхозницы — этакий «ботан» (как теперь говорят) с крестьянкой. Представляете, истощавший очкарик-заучка с микроскопом и указкой в борьбе за даму оттеснил мускулистого рабочего с молотом и занял свое место под серпом… Вот нам и новый символ прогресса — союз серпа и указки на смену серпу и молоту.

Полагаю, автор статьи согласится, что в реальных отношениях в нашей стране до цивилизованного капитализма далеко. По крайней мере, я так считаю, и отсюда выплывают собственные «крамольные мысли», прежде всего по отношению к реформам в охране здоровья.

И здесь первый вопрос, который возникает, — будет ли улучшение? Почти уверен, что результат эксперимента в нескольких регионах — именно в этих регионах будет лучше по сравнению с тем, как сейчас.

Однако сознание выдает следующие вопросы. Каковы ближайшие и отдаленные цели, стратегия, тактика, способы и средства реформирования и т.д.? И здесь проблема с информацией для анализа. А на основании широкодоступных общих данных, которые озвучены или обсуждаются либо приписываются по отношению к различным составляющим охраны здоровья, можно сделать вывод, что если желание государства на ближайшие десятилетия — выжить, то такой реформы, возможно, и достаточно. Но что потом? А ведь нам нужно государство, способное успешно, на равных конкурировать с другими развитыми странами. Здесь возникает большое количество огромных вопросов. Хотелось бы знать, какова стратегия — выживание или развитие? Лично мне хочется развития и процветания!

Далее, продолжая мысль автора, что реформы, которые пытаются внедрить, начаты десять лет назад, считаю нужным добавить: как бы начаты и их следовало осуществить и внедрить лет 15–20 назад. А что касается превалирования оказания помощи через семейную медицину, главную «изюминку» реформы, то мировой закат такой формы просматривался уже в 50–60-е годы прошлого столетия и на сегодня реальную профилактику заболеваний она не способна обеспечить. Следовательно, ни больных, ни смертей, ни инвалидов и т.д. не станет меньше и качество оказанной помощи не станет лучше. Реально, чего удастся достичь, — человек в белом халате, возможно (подчеркнем: лишь возможно), будет ближе к пациенту. Заметим: для выживания, в общем, годится. И здесь новый вопрос: что, так и будем вечно в хвосте плестись? Но тогда государство обречено. Хищники съедают отставших!

Да, кстати, интерес семейного врача — оставить больных на своем уровне и обслуживать всех, с любой патологией — вовсе не значит и совершенно не способствует, как почему-то считают многие, профилактике, раннему выявлению и эффективному лечению.
Но пойдем еще дальше. Проведем анализ с учетом соответствия основным закономерностям, присущим и требуемым для любой реформы, т.е. через призму ключевых:

1) социальная и экономическая целесообразность;

2) финансовая обеспеченность;

3) юридическая обоснованность;

4) система управления.

Что касается первого пункта, то здесь социальная потребность перевешивает экономические факторы и влияет на другие пункты, т.е. реформа крайне нужна. Ее невозможно далее откладывать хотя бы потому, что чем позже она начнется, тем на порядки большие затраты потребуются.
Финансовая обеспеченность в период кризиса проблематична. Но в принципе планируемая реформа должна соответствовать деньгам, которые есть и/или реально будут. И здесь дополнительная проблема: никогда на протяжении 20 лет запланированная и даже преду­смотренная, закрепленная в законах сумма на охрану здоровья не выделялась. Как будет дальше? И будет ли обеспечен максимальный равноправный доступ материальных ресурсов и рациональное их использование через все формы финансирования оказания медицинской помощи, т.е. частную, государственную, коммунальную, страховую (государственную, общественную и частную), больничные кассы, инвестиции в производство, медицинскую науку, профилактику и т.д. Здесь ясность и гарантии отсутствуют. Тогда реальное финансирование может быть осуществлено только через бюджет или через систему госстрахования, а это, получается, ограничение финансового ресурса и, из прошлого опыта, опять-таки отсутствие гарантий. Кроме того, вопрос рационального использования средств в условиях их значительного ограничения (точнее, тотального дефицита) становится весьма затруднительным даже в отсутствие коррупционных схем и т.д.

Теперь коснемся системы управления. Образно говоря, голова должна знать, что делают руки, особенно когда делается нечто новое, с высокой вероятностью различных неожиданных результатов или побочных эффектов. Потому нужна эффективная обратная связь, отображающая реальную действительность (чтобы срочно направить руки в случае чего). Где и как она предусмотрена в реформе медицины? Может, она и предусмотрена, но об этом не слышно.

И теперь — самая большая проблема. Конечно, это вопросы, связанные с законодательной обоснованностью. По-прежнему глубина проблемы такова, что ее вовсе не замечают, как будто ее нет вовсе.

Обобщенно говоря, на самом деле многие отношения сторон в медицинской сфере установились стихийно, основаны на вольной, часто безграмотной трактовке правовых норм и даже прямого их нарушения, в том числе уголовного, полагаясь на тезис «все так делают, и ничего». И эти отношения, заменяя и воспринимаясь как правовые, автоматически переносятся в будущую реформированную систему. Но они, скажем так, относительно уравновешены в существующей системе. А в новой многие из них проявятся и дадут непредсказуемые результаты. Соответственно, без ревизии таких отношений настоящая эффективная реформа, тем более реформа развития, невозможна! Одну часть таких отношений и норм следует выявить и прекратить, другую — разрешить и легализовать, третью — быть готовыми изменить и т.д. Действий и/или готовности к действиям в этом направлении незаметно.

Более того, касательно правового регулирования охраны здоровья нередко в СМИ озвучиваются мнения и предложения (даже вносятся в парламент или на широкое обсуждение), которыми стремятся изменить систему отношений определенным образом, но закон предлагают не менять. Или наоборот — внести изменения в закон, но не менять взаимоотношения. И это можно было бы пропустить, если бы не одно большое «но». Часто в таких программах утверждается, что норма закона (т.е. предписанные и закрепленные правила поведения, за несоблюдение которых предусмотрены санкции) и предполагаемые реальные общественные отношения, которые должна регулировать эта норма, прямо противоположны!!!

Здесь вопрос с понятным ответом. Система или государство, основанное на таких принципах, выжить не может, тем более успешно конкурировать!

Вот и выходят новые «крамольные мысли» в отношении ожидаемых реформ в охране здоровья в Украине, которые, на мой взгляд, далеки от потребностей сегодняшнего дня, тем более завтрашнего, особенно если учитывать современные мировые политические, военные и, к примеру, климатические тенденции, способствующие нарастанию конкурентной борьбы по всем направлениям, за все ресурсы, и прежде всего людские.
И еще одна мысль. Отстраняясь от медицины. Как-то можно понять, когда взятка дается за то, чтобы совершить, прикрыть какие-либо действия, нарушающие правовые нормы. Хотя это неправильно. Но вдумайтесь! Страна, общество, в котором тотально требуется взятка за предусмотренные нормальные правовые действия, однозначно за пределами любой конкуренции, кстати, вместе с капиталистами и прочими привилегированными группами и классами. Она не может развиваться, она обречена!

И напоследок. Как бы обобщаю предложения, основанные на мнении многих специалистов в медицине, знания, опыт, человеческие качества которых справедливо заслуживают уважения. Наиболее эффективной по всем параметрам (в том числе и по экономии финансовых и других материальных и людских ресурсов) будет та система, в которой пациент как в плане профилактики, так и в плане лечения на любой стадии наиболее быстро получает возможности и доступ к наиболее передовым технологиям профилактики, диагностики, лечения, реабилитации. Это, можно сказать, аксиома.

Для этого требуются в первую очередь квалифицированная сортировка и быстрое движение по этапам диагностики и оказания помощи, которые по возможности должны быть максимально приближены к пациенту. То есть все что можно должно быть оказано как можно раньше, но как следствие и на основе сортировки. Причем осваиваемые медицинские технологии должны постоянно двигаться с вторичных этапов на первичные (к примеру, в/в инфузии после изобретения выполнялись единичными врачами, а теперь делаются массово медсестрами).

Концепция, где один врач максимально оказывает помощь всем и от всего, в угоду своим или иным интересам либо требованиям препятствуя сортировке и движению по этапам оказания помощи, — позавчерашний день медицины и в реальности способствует увеличению финансовых затрат и иных ресурсов, не говоря о качестве оказания помощи. Государство с такими затратами и подходами становится неконкурентноспособным. И именно это является причиной начатых реформ охраны здоровья в ряде развитых государств, считающихся цивилизованными, где широко распространен принцип лечения всех и от всего одним специалистом.

Что-то увлекся. Вот такие вот «крамольные мысли», часть из которых высказывалась и анализировалась на страницах газеты «Новости медицины и фармации», на телевидении многими медиками. Откровенно говоря, останавливаться на них даже настрой отсутствует, и только статьи и действия коллег побуждают вносить свои замечания, поправки, взгляды, дабы таким образом выразить солидарность, поддержку и способствовать уменьшению негативных явлений, тяжелых ошибок при реформировании охраны здоровья.

Все тот же вопрос: «Так как же жить будем, страна: прозябать и выживать как придется или развиваться и успешно конкурировать?»