Газета «Новости медицины и фармации» 20 (346) 2010

Существует две основные причины несвоевременной диагностики фобий. Во-первых, больные не обращаются вовремя за помощью. Это связано с тем, что они либо не считают свои страхи болезнью (особенно в начале заболевания), либо не знают, к кому можно обратиться со своими жалобами, иногда стесняются о них сказать, особенно мужчины. Когда же больные все-таки обращаются за помощью, врач чаще всего среди жалоб, которые предъявляет пациент, не распознает фобию. Это вторая причина запущенных случаев.

Для того чтобы лучше понять сложности, которые возникают у врача при диагностике фобий, рассмотрим основные симптомы заболевания.
В большинстве случаев классическую, «чистую», «студенческую» фобию можно наблюдать в самом начале заболевания, пока на нее еще не успела наслоиться другая невротическая, психосоматическая симптоматика. В это время фобия проявляется периодически возникающими состояниями тревоги (или, как чаще говорят больные, приступами страха или сильного волнения). Характерным является то, что люди четко знают, чего именно они боятся. Например, пациент очень волнуется в ситуации обращения к врачу, или боится инъекций, или не может из-за страха выступать перед аудиторией слушателей, или ездить в лифте и т.д.

Объектов или ситуаций, вызывающих страх у людей, существует бесчисленное множество, но у одного и того же пациента их чаще всего от одного до трех. При этом диагноз фобии мы можем ставить только в том случае, когда соблюдены следующие характеристики этих объектов или ситуаций: они являются внешними по отношению к больному и объективно не опасны (или их опасность чрезмерно преувеличена). Например, страх езды в автомобиле, страх перед лягушками, грызунами или насекомыми, страх заразиться инфекционным заболеванием, страх выходить из дома одному («А вдруг станет плохо?») и т.д.

Степень выраженности тревоги, страха может быть незначительной, и тогда они существенно не затрудняют социальное функционирование личности. Но нередко, особенно если своевременно не оказана помощь, болезнь развивается, страх становится все сильнее и сильнее, пока в конце концов не достигает уровня паники или ужаса, и тогда человек вынужден отказаться от совершения тех или иных действий. Например, человек не может заставить себя пойти на прием к врачу, перестает выходить из дома без сопровождения близких, не ездит в метро, бросает учебу и др. Так, пациентка 42 лет обратилась к врачу с жалобой на тревогу, которая сопровождалась всеми характерными для нее вегетативными проявлениями. Сначала женщина пыталась преодолеть тревогу самостоятельно — усилием воли. Тем не менее в течение нескольких дней тревога достигла уровня паники. Первые признаки такого нарушения возникли в то время, когда дочь пациентки поступила в вуз и вынуждена была ежедневно ездить на учебу в другой город, возвращаясь домой в темное время суток. Через несколько недель после начала учебного года тревога стала настолько сильной, что женщина перестала отпускать свою дочь на занятия и лишь тогда осознала болезненность своего состояния, необходимость помощи и обратилась к врачу.

Важно подчеркнуть, что человек старается избегать таких ситуаций, которые вызывают страх. Например, начинает ходить пешком даже на 25-й этаж, объясняя окружающим и самому себе, что ходьба полезна для здоровья, хотя настоящей причиной таких «прогулок» является страх закрытого пространства — поездок в лифте.

Обычно вначале страх возникает только в случае непосредственного контакта с «опасной» ситуацией или объектом, а затем появляется тревога предвосхищения: человек испытывает ее перед предполагаемым контактом с «опасностью», а в случае дальнейшего развития заболевания — задолго до него (за несколько часов, суток, а иногда и недель). Например, сначала страх возникает только тогда, когда человек едет в переполненном вагоне метро; как только он из него выходит, страх исчезает. Если страх закрепляется, у человека появляется волнение (а затем и тревога) уже перед входом в метро. Еще через какое-то время тревога охватывает его даже дома, при одной только мысли, что необходимо будет спуститься под землю.

Характерным является то, что понимание больным всей иррациональности страха не приводит к его исчезновению или хотя бы уменьшению. Например, взрослый человек понимает безопасность маленькой безобидной лягушки, знает, что она не может принести ему вред, но испытывает страх, когда ее видит, а случайное прикосновение к ней может вызвать у него ужас или панику.

Из всего вышесказанного следует, что критерии диагностики фобий достаточно четкие, конкретные, понятные и простые [5]. Еще раз перечислим их:

1) состояния тревоги, обусловленные вполне определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к пациенту), которые в данный момент не являются объективно опасными;

2) по отношению к этим ситуациям или объектам либо характерно их избегание, либо испытывается страх;

3) тревога может варьировать от легкого беспокойства до ужаса;

4) тревога не снижается от осознания того, что другие люди не считают данную ситуацию или объект опасным или угрожающим;

5) тревога предвосхищения попасть в ситуацию, вызывающую фобию.

Закономерен вопрос: если критерии диагностики фобий просты, почему у врачей возникают ошибки при постановке диагноза? Одной из главных причин является то, что тревога сопровождается разнообразной вегетативной симптоматикой, которая довольно часто выходит на передний план, «затмевая» собой рассмотренные выше психические проявления тревоги [3]. Вегетативные симптомы представляют собой результат активизации симпатической нервной системы, значительно реже они проявляются как смешанные или парасимпатические кризы. Симптомы могут быть выражены в большей или меньшей мере, встречаться в самом разном сочетании или даже изолированно (моносимптом). Именно с жалобами вегетативного характера и обращаются пациенты к врачу, именно о них они говорят, именно их предъявляют, умалчивая о самом страхе.

Такое умалчивание чаще всего происходит в результате того, что люди расценивают свой страх как результат, следствие нарушений соматического здоровья, а не как их причину (а иногда они просто стесняются сказать о своих переживаниях). Например, соматически здоровый человек считает, что он боится ездить в лифте, потому что ему там «плохо»: появляются ощущение недостатка воздуха, сердцебиение, бросает в жар, в пот, кружится голова, возникают тошнота, позывы к мочеиспусканию и дефекации и т.п., и он всего лишь боится задохнуться и умереть в лифте. На самом же деле первичным является его страх — он сопровождается перечисленной вегетативной симптоматикой и является совершенно иррациональным. Поскольку о страхе пациенты чаще всего ничего не говорят, а врачи, забывая о взаимосвязи тела и психики, никак не интересуются эмоциями больных, ставится неправильный диагноз: чаще всего — вегетососудистая дистония, но возможны и разнообразные другие варианты в зависимости от особенностей симптоматики.

Исходя из сказанного, закономерно следующее: для того чтобы своевременно диагностировать фобию, врачу нужно не только знать симптомы психических проявлений данного заболевания, но и помнить о психосоматических соотношениях и быть бдительным в отношении психической патологии пограничного характера, которая в отличие от грубых психических нарушений часто не обращает на себя внимание ни врачей, ни самих пациентов [2]. Врачу любой специальности, а особенно семейному врачу, важно помнить, что многие жалобы больных являются не результатом соматической патологии, а всего лишь телесным выражением эмоциональных нарушений — тревоги и страха.

Разумеется, лечение не приносит ожидаемых результатов, поскольку оно не соответствует истинному диагнозу и является неадекватным. После того как такое лечение не оправдало надежд больных, их направляют на консультации к узким специалистам, иногда госпитализируют. К сожалению, и здесь пациента преимущественно рассматривают всего лишь как больное тело и заболевание продолжает оставаться нераспознанным, а больной невротизируется дальше — имеющиеся страхи становятся более интенсивными, более длительное время беспокоят пациентов, появляются все чаще и чаще, а к первоначальной тревоге присоединяются и новые страхи (например, страх потерять контроль над собой, страх сойти с ума, страх смерти), начинается бессонница, развивается депрессия.

Задача врача, выявившего такого пациента, заключается в том, чтобы как можно раньше направить его к психотерапевту или психиатру для решения вопроса о дальнейшем лечении. Стратегия работы с таким больным будет заключаться в обоснованном сочетании психотерапии (как системы психологических воздействий) и медикаментозного лечения с применением психотропных препаратов.