Газета «Новости медицины и фармации» 21 (349) 2010

В последнее время в клинических рекомендациях, посвященных проблеме боли в спине, нередко встречается термин «неспецифическая боль в спине», который обозначает боль, связанную со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и «специфических» повреждений позвоночника, таких как спондилолистез, остеопороз, опухоли, спондилоартропатии и др. Выделение неспецифической боли в спине удобно и оправданно в большинстве случаев острой боли в спине, когда пациент обследуется врачом общей практики.

Необходимо отметить, что длительные интенсивные боли в спине требуют всестороннего медицинского обследования. Диагностический поиск при острой боли в спине целесообразно проводить:

1) между потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального генеза (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов),

2) компрессионной радикулопатией,

3) доброкачественной скелетно-мышечной (неспецифической) болью в спине.

Современная концепция купирования боли, особенно хронической, предусматривает использование гибкой многокомпонентной терапии, воздействующей на различные звенья патогенеза, включающей использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), опиоидных анальгетиков, местных анестетиков, миорелаксантов и др.

Важное место в лечении болевого синдрома при названных заболеваниях по праву принадлежит НПВП. На основании проведенного исследования эксперты Cochran сделали однозначный вывод: НПВП действительно эффективны для купирования как острой, так и хронической боли в нижней части спины.

Существует несколько поколений НПВП. Одни из первых препаратов — неселективные ингибиторы ЦОГ. К ним относится диклофенак, который благодаря высокой эффективности и достаточной безопасности применения долгое время считался золотым стандартом НПВП-терапии. По выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия, а также по безопасности диклофенак имеет преимущество перед другими НПВП (индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Препараты группы диклофенака не оказывают отрицательного действия на метаболизм межпозвоночного диска, поражение которого часто является причиной болей в спине. В последние годы появились препараты более узкого действия — селективные ингибиторы ЦОГ-2. Некоторые НПВП, обладающие более высокой селективностью в отношении ЦОГ-2 (мелоксикам), были разработаны еще в середине 1980-х гг., до открытия изоформ ЦОГ. Синтез более новых препаратов (коксибов) базируется на данных о структурной и функциональной гетерогенности ЦОГ.

Как известно, основной механизм действия НПВП связан с подавлением активности цикло­оксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты. С момента открытия двух его изоформ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) в 70-х годах ХХ в. ученые получили широкое поле деятельности для создания новых препаратов этой группы.

Эторикоксиб (Аркоксия®) — это высокоселективный НПВП с сильным обезболивающим эффектом, быстрым началом действия и большой длительностью эффекта.

Соотношение ингибирующей концентрации ЦОГ-1/ЦОГ-2 у препарата in vitro составляет 344, что существенно выше, чем у всех высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2. В связи с этим эторикоксиб является важным компонентом терапии острой и хронической ноцицептивной боли, особенно связанной с артропатическими болевыми синдромами.

Минимальная дозировка препарата Аркоксия® — 60 мг при кратности приема один раз в сутки сопоставима с максимальной дозировкой диклофенака 150 мг.

Доказано, что обезболивающий эффект препарата Аркоксия® наступает уже через 24 минуты и продолжается в течение 24 часов, что исключает необходимость повторного приема в течение суток (K. Malmstrom et al., 2004). Такое быстрое начало действия объясняется фармакокинетическими особенностями эторикоксиба: 100% биодоступностью, достижением максимальной концентрации препарата в плазме крови уже через 1 ч и также высоким уровнем проникновения эторикоксиба через гематоэнцефалический барьер непосредственно в центральную нервную систему.

Имеется также обширная доказательная база эффективности и хорошей переносимости эторикоксиба при хронической боли в спине (C. Zerbini et al., 2005; J. Schumacher et al., 2002).

Сегодня имеется как минимум 3 хорошо организованных исследования, в которых изучалось лечебное действие эторикоксиба при этой патологии (в 2 из них — в сравнении с плацебо и в 1 — в сравнении с диклофенаком). Так, C. Birbar и соавт. сравнивали действие эторикоксиба в дозе 60 и 90 мг/сут с плацебо у 319 пациентов, страдающих болями в нижней части спины. На фоне приема НПВП отмечалось достоверное преимущество в плане эффективной анальгезии. К 4-й неделе лечения различие в снижении боли составило для обеих дозировок эторикоксиба в отличие от плацебо 12,9 и 10,3 мм по визуально-аналоговой шкале Ликерта (ВАШ) (р < 0,001), а к 12-й неделе — 10,5 и 7,5 мм по ВАШ (р = 0,001). При этом также отмечались достоверное улучшение функции позвоночника и снижение потребности в дополнительном анальгетике (больные «по требованию» получали парацетамол). Аналогичным по дизайну, количеству больных (n = 325) и длительности наблюдения было исследование, проведенное R. Pallay и соавт. Эторикоксиб в дозе 60 и 90 мг/сут также продемонстрировал не вызывающее сомнений преимущество по сравнению с плацебо. Различие в анальгетическом эффекте было максимальным к 4-й неделе наблюдения — соответственно 15 и 13 мм по ВАШ для обеих дозировок препарата (р = 0,001). Изучению сравнительной эффективности эторикоксиба 60 мг/сут и диклофенака 150 мг/сут при боли в нижней части спины посвящено масштабное исследование C. Zerbini и соавт., которое включало 446 больных с хронической дорсопатией. К концу 4-й недели наблюдения уменьшение выраженности боли на фоне приема эторикоксиба было весьма значительным и составило в среднем 32,9 мм по ВАШ, что фактически не отличалось от действия диклофенака (различие на 2,5 мм по ВАШ).

Помимо обезболивающего действия оба препарата одинаково и значимо улучшали функцию позвоночника и общее самочувствие больных.
Эффективность Аркоксии® в лечении боли в спине также была доказана в исследовании 2004 года, в котором принимали участие более 600 пациентов. Пациенты были разделены на 3 равные группы. Одна группа принимала плацебо, вторая — эторикоксиб в дозе 60 мг, третья — эторикоксиб в дозе 90 мг. Эффективность лечения оценивалась через 4 и 12 недель. При приеме Аркоксии® боль уменьшилась почти на 40 %, при этом эффект сохранялся и через 4, и через 12 недель. Эффективность Аркоксии® достоверно превышала действие плацебо. Также было показано, что при приеме эторикоксиба достоверно улучшается двигательная активность, и этот эффект сохраняется на протяжении 12 недель. Качество жизни при приеме Аркоксии® при этом достоверно превышает качество жизни при приеме плацебо.

Таким образом, Аркоксия® достоверно уменьшает хроническую боль в спине, улучшает двигательную активность в повседневной жизни. Максимальной рекомендуемой дозой для лечения хронической боли в спине считается 60 мг один раз в день утром.

Кроме эффективности и безопасности, Аркоксия® обладает еще одним крайне важным для клинической практики свойством — удобством применения (1 раз в сутки), что увеличивает приверженность пациентов к лечению.

Как известно, при назначении НПВП необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии и противопоказаний к их применению, тщательно взвешивая все «за» и «против». К сожалению, оценка преимуществ того или иного препарата не может основываться только на данных о его эффективности. Необходимо также учитывать безопасность применения лекарственного средства, частоту развития побочных эффектов.

Основной патогенный механизм действия препаратов этой группы на слизистую оболочку желудка связывают с блокадой ЦОГ-1, которая способствует выработке защитных простагландинов E2. Кроме того, все ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 потенциально могут оказывать негативное влияние на функцию почек и систему кровообращения. Эти осложнения встречаются примерно у 1–5 % пациентов (с такой же частотой, как и гастроэнтерологические побочные эффекты) и нередко требуют стационарного лечения. Их риск особенно высок у лиц пожилого и старческого возраста, часто имеющих скрытую сердечную или почечную недостаточность или страдающих соответствующими сопутствующими заболеваниями. НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) снижают эффективность ингибиторов АПФ, диуретиков, β-блокаторов, способствуют увеличению артериального давления (АД) и негативно влияют на общую выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью. Ингибиторы ЦОГ-2 оказывают нежелательное действие на функцию почек, сходное с таковым у стандартных НПВП. Но некоторые из них (отдельные коксибы) в меньшей степени вызывают дестабилизацию АД у пациентов со стабильной артериальной гипертензией, чем стандартные НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен). Применение любых НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями и патологией почек должно проводиться с особой осторожностью.
Безопасность и хорошая переносимость эторикоксиба в отношении ЖКТ убедительно доказана в многочисленных исследованиях. Метаанализ данных серии длительных исследований, законченных к 2003 г., с участием 5441 пациента, в ходе которых сравнивалась безопасность эторикоксиба и ряда новых НПВП у больных с ревматическими заболеваниями, продемонстрировал существенно меньшую частоту опасных ЖКТ-осложнений при использовании этого препарата. Так, общая частота гастроинтестинальных кровотечений, перфораций и клинически выраженных язв на фоне приема 60–120 мг эторикоксиба составила 1,24 %, в то время как при использовании препаратов сравнения — 2,48 % (p < 0,001).

Спектр серьезных осложнений, связанных с приемом НПВП, не исчерпывается только патологией ЖКТ. Не меньшее значение имеет риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (прежде всего кардиоваскулярных катастроф: инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, ишемического инсульта), который может повышаться у больных, регулярно длительное время принимающих высокие дозы НПВП. Такие осложнения связывают с прокоагулянтным действием этих препаратов вследствие нарушения равновесия между синтезом тромбоксана А2 (ЦОГ-1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс). Теоретически все НПВП обладают подобным негативным влиянием. Однако в ходе последних исследований было доказано: проблема кардиоваскулярных осложнений в большей степени ассоциируется именно с селективными ингибиторами ЦОГ-2.

Эторикоксиб, как наиболее селективный из существующих НПВП, находился под пристальным вниманием ученых и организаторов медицины в плане риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако тщательный анализ предрегистрационных исследований (фаза IIb/III), в которых сравнивали эффективность и безопасность эторикоксиба с плацебо и новых НПВП для пациентов, страдающих ревматоидным артритом, дорсопатиями, отверг возможные опасения. Среди около 6500 больных, включенных в эти работы, кардиоваскулярные осложнения суммарно развились у 64. Оказалось, что существенной разницы между эторикоксибом и плацебо в отношении риска развития этой патологии не было.

Эторикоксиб способен вызывать класс-специфические осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В частности, требуется особое внимание при использовании его у больных артериальной гипертензией. Однако для эторикоксиба не доказано существенного (выделяющего его среди других НПВП) повышения риска развития кардиоваскулярных катастроф, таких как инфаркт миокарда или ишемический инсульт, а также связанной с ними летальности. При этом эторикоксиб безопаснее, чем традиционные НПВП, в отношении развития патологии ЖКТ, поражения печени, кожных и респираторных реакций, что определяет целесообразность его применения при наличии соответствующих факторов риска. Таким образом, эторикоксиб является мощным и относительно безопасным анальгетиком, который может применяться как для купирования острой боли, так и для проведения длительной симптоматической терапии у пациентов с хроническими заболеваниями позвоночника (остеоартроз, анкилозирующий спондилит).

Эффективность и безопасность препарата Аркоксия® изучена и доказана в Многонациональной программе исследований эторикоксиба и диклофенака в длительной терапии артритов (Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Longterm programme — MEDAL). В ней на протяжении 4 лет приняли участие более 34 тыс. пациентов с остеоартрозом или ревматоидным артритом, которые принимали эторикоксиб (60 или 90 мг в сутки) или диклофенак (150 мг в сутки).

Согласно полученным данным, при длительном применении названных препаратов уровень тромботических сердечно-сосудистых событий не отличался, составив 1,24 на 100 пациенто-лет в группе эторикоксиба и 1,30 — в группе диклофенака (C.P. Cannon et al., 2006). При этом осложнения со стороны верхних отделов пищеварительного тракта при приеме эторикоксиба возникали значительно реже (L. Laine et al., 2007). Таким образом, кардиологическая безопасность препарата Аркоксия® сопоставима с таковой диклофенака при более высокой безопасности Аркоксии® в отношении желудочно-кишечного тракта.

На основании вышесказанного можно сделать вывод, что Аркоксия® — новый высокоселективный НПВП с сильным обезболивающим эффектом: минимальная дозировка эторикоксиба — 60 мг в сутки сопоставима с максимальной диклофенака — 150 мг в сутки. Среди преимуществ Аркоксии® также необходимо отметить быстрое начало действия — через 24 минуты и длительный обезболивающий эффект — до 24 часов.

Таким образом, препарат Аркоксия® занимает важное место в терапии острой боли и об­острений хронической, особенно связанной с болевыми синдромами опорно-двигательного аппарата.