Международный неврологический журнал 7 (37) 2010

Актуальность

В связи с ухудшающейся демографической ситуацией и падением рождаемости выхаживание глубоко недоношенных новорожденных является приоритетным направлением современной неонатологии [1, 2]. Из-за крайней степени морфофункциональной незрелости дети, рожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), составляют особую группу риска по развитию критических состояний в периоде новорожденности [3–5]. Возникающие в первые часы и сутки после рождения церебральные расстройства (гипоперфузия, ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния) во многом определяют течение раннего неонатального периода и становятся одной из главных причин детской инвалидности [6–9]. Своевременная профилактика церебральных осложнений, развитие высокотехнологичной помощи невозможны без анализа и выявления перинатальных факторов риска тяжелых неврологических исходов у глубоко недоношенных новорожденных.

Цель исследования. Изучить факторы риска и особенности развития перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Пациенты и методы исследования

В исследование включены 45 новорожденных с ЭНМТ (от 600 до 990 г, сроком гестации от 24 до 30 недель), переживших перинатальный период. Дети с врожденными аномалиями развития головного мозга, генетическими и хромосомными заболеваниями были исключены. К моменту выписки из стационара в зависимости от неврологического исхода сформированы 2 группы больных. Первая группа — дети со среднетяжелой перинатальной энцефалопатией (n = 29), в неврологическом статусе которых превалировали симптоматика гипервозбудимости (10,3 %), расстройства автономной вегетативной нервной системы (17,2 %), доброкачественная гидроцефалия (6,8 %), темповая задержка моторного развития (18 %). Вторая группа — дети с тяжелыми перинатальными ишемически-геморрагическими поражениями нервной системы (n = 16), ведущим клиническим неврологическим синдромом у которых была выраженная задержка психомоторного развития. Неврологический диагноз выставлялся согласно Классификации перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни (2007). Изучались данные соматического и акушерско-гинекологического анамнезов матерей, состояние детей при рождении, особенности течения и осложнения периода новорожденности и постнеонатального периода. Анализу подвергнуты показатели мониторного контроля ЧСС, ЧДД, StO2, газов крови. Ультразвуковое исследование головного мозга проводили на 1–2-е, 5–7-е сутки и на 3–4-й неделе жизни. Для статистической обработки использовали электронную версию пакета статистических программ Statistica 6.1. О достоверности результатов судили на основании непараметрического точного критерия Фишера (с поправкой Йетсена) и параметрического критерия Стьюдента (р < 0,05).

Результаты и обсуждение

При изучении данных материнского анамнеза у новорожденных обеих групп отмечено крайне неблагоприятное течение антенатального периода (табл. 1).

Беременность протекала с угрозой прерывания, осложнялась развитием анемии, тяжелого гестоза. Поводом для этого являлась тяжелая соматическая патология — гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения, заболевания почек. Часть женщин имели вредные привычки, 30 % не наблюдались в женской консультации. Кроме этого, у трети беременных диагностировались хронические и острые очаги инфекции урогенитальной сферы. Наступлению настоящей беременности предшествовали аборты, выкидыши, длительное бесплодие. Однако во 2-й группе гораздо чаще регистрировались инфекционные осложнения и развитие хориоамнионита, что и являлось причиной преждевременных родов.

Состояние всех новорожденных при рождении расценивалось как тяжелое или очень тяжелое, в первую очередь это было обусловлено крайней степенью морфофункциональной незрелости органов и систем. Имеющиеся данные свидетельствуют, что именно гестационный возраст в наибольшей степени определяет способность ребенка к адаптации после рождения. Почти треть новорожденных 2-й группы родились на 24–25-й неделе. Оценка по шкале Апгар у них была достоверно ниже, чем в 1-й группе (табл. 2).

Потребность в ИВЛ с рождения была ниже (38,8 %) у детей 1-й группы, гемодинамические расстройства встречались в единичных случаях. Во 2-й группе 70 % новорожденных нуждались в длительной ИВЛ, в три раза чаще требовалась кардиотоническая поддержка. Клинический эффект от использования сурфактанта был более очевидным в 1-й группе, так как у большинства детей отсутствовала легочная инфекция. У детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС в периоде новорожденности диагностировались врожденная (46,4 %) и/или вентилятор-ассоциированная пневмония (38,5 %), внутриутробный (11,5 %) и неонатальный сепсис (19,2 %), внутриутробные инфекции (23 %). Тяжесть респираторных нарушений и гипоксии подтверждалась показателями газового состава крови (табл. 3). По данным L. Barclay и D. Lie [10], гипергликемия является предиктором тяжелого повреждения белого вещества у новорожденнных с ЭНМТ. В нашем исследовании высокие уровни глюкозы (выше 6,8 ммоль/л) чаще отмечались у детей 2-й группы (табл. 3).

Любопытным, на наш взгляд, фактом оказалось то, что 11 (68,7 %) детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и только 3 (10,3 %) без такового имели 0(I) группу крови.

Таким образом, глубокая гестационная незрелость в сочетании с интранатальной асфиксией и инфекционными осложнениями определяют осложненное течение периода ранней адаптации. Развивающиеся дыхательные и гемодинамические нарушения, гипо-ксемия, ацидоз становятся основными факторами риска тяжелых церебральных повреждений с неблагоприятным исходом.

Данные результатов нейросонографии (НСГ) на 1–2-е сутки жизни свидетельствуют о наличии у большинства новорожденных обеих групп признаков гипоксически-ишемического поражения головного мозга (табл. 4). В целом имелась тенденция к возрастанию роли сочетанных ишемически-геморрагических повреждений. На 5–7-е сутки у половины детей 1-й группы отмечалось регрессирование гиперэхогенности перивентрикулярных зон, что свидетельствует в пользу скорее транзиторных изменений (отек, гиперемия), нежели ишемии [7]. Увеличение числа внутрижелудочковых геморрагий I степени (ВЖК) может быть связано с затрудненной их визуализацией в первые сутки жизни из-за перивентрикулярного отека, трактующегося как ишемия в силу однотипности ультразвуковой картины. На 3–4-й неделе жизни при НСГ выявлялись различные варианты и степень повреждения паренхимы мозга. Частота перивентрикулярной лейкомаляции у детей 2-й группы к концу месяца жизни достигала 50 %, у 37,5 % детей сохранялись признаки перивентрикулярной ишемии. Исходами ВЖК I–II степени являлись различные формы гидроцефалии — от компенсированной (37,5 %) до прогрессирующей (6,2 %), у половины новорожденных визуализировались субэпендимальные постгеморрагические псевдокисты.

Заключение

Предикторами крайне тяжелого течения периода ранней постнатальной адаптации, развития неонатальных осложнений и неблагоприятных неврологических исходов у новорожденных с ЭНМТ являются срок гестации менее 26 недель и/или воспалительные заболевания урогенитальной сферы, хориоамнионит, после рождения — низкая (менее 4 баллов) оценка по шкале Апгар, тяжелые кардиореспираторные нарушения, гипоксемия, ацидоз и гипергликемия. В подавляющем большинстве случаев у новорожденных с ЭНМТ наблюдаются сочетанные ишемически-геморрагические формы перинатальных повреждений ЦНС. В первые сутки преобладают признаки ишемии или перивентрикулярного отека. В последующие дни у большинства детей 1-й группы происходит регрессирование имеющихся перивентрикулярных изменений. Во 2-й группе к концу первого месяца жизни тяжелые необратимые ишемически-геморрагические повреждения (кистозная энцефаломаляция, прогрессирующая гидроцефалия) имеют около 60 % новорожденных, у большинства из них в дальнейшем развиваются неврологический дефицит и задержка психомоторного развития.