Международный неврологический журнал 7 (37) 2010

16–18 сентября в г. Ялте (АР Крым, Украина) состоялся II Международный инновационный симпозиум «Yalta NeuroSummit 2010: Современные аспекты практической неврологии», организаторами которого выступили Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Ужгородский национальный университет и Украинская медицинская ассоциация. Кроме пленарных заседаний, участники имели возможность посетить Teaching-курсы (обучающие сессии от экспертов мирового уровня), Interactive Case Study (мультимедийные клинические разборы пациентов с применением интерактивного голосования с помощью индивидуальных пультов), Journal Club (обзор наиболее значимых мировых публикаций за последний год), Skills Workshop (тренинги по практическим навыкам).

В ходе работы симпозиума на пленарных заседаниях рассматривались такие актуальные темы, как цереброваскулярные заболевания, эпилепсия, болезнь Паркинсона, болевые синдромы в неврологии, поражения периферической нервной системы. Достаточно распространенной патологией в структуре заболеваний периферической нервной системы являются полиневропатии, 33 % которых — диабетического генеза. Этой теме был посвящен доклад д.м.н. О.Е. Зиновьевой (МГМУ № 1 им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия).
Тактика ведения пациента с полиневропатией зависит от стадии процесса.

Согласно международной классификации, первая стадия определяется как асимптомная, или субклиническая. В этой ситуации при классическом неврологическом осмотре характерные неврологические симптомы не выявляются, и только при инструментальном, электромиографическом обследовании можно диагностировать структурное повреждение нерва и определить ведущий патогенетический механизм повреждения. Вторая стадия — клинически проявляющаяся невропатия (преобладают сенсорные нарушения). И третья — полиневропатия с выраженным функциональным дефектом (присоединяется и прогрессирует двигательный дефект). К сожалению, нередко при обращении пациента за медицинской помощью у него имеет место уже третья стадия полиневропатии.

Классификация диабетической полиневропатии предложена профессором Питером Джеймсом Диком (P.J. Dyck) в 1999 году и используется в настоящее время. Выделяют четыре клинические формы диабетической полиневропатии. Наиболее частой (50 % всех случаев) является симметричная дистальная полиневропатия. Проксимальная моторная невропатия встречается достаточно редко и характерна для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Также выделяют асимметричную невропатию (включает краниальную, туннельную, множественную мононевропатию, плексопатию) и смешанные формы невропатий. Часто наблюдаются смешанные формы, когда, например, присутствуют дистальные симметричные поражения и поражения какого-либо из черепных нервов.

Недостаточно изученной является диабетическая автономная невропатия (поражение периферических отделов автономной нервной системы). Эта форма диагностируется очень редко, хотя является одной из наиболее частых причин смерти пациентов с диабетической полиневропатией. В зависимости от преимущественного поражения той или иной системы выделяют следующие формы автономной диабетической невропатии: кардиоваскулярную, гастроинтестинальную, урогенитальную, нарушения дыхательной системы, нарушения функции потовых желез, нарушения терморегуляции, нарушения эндокринной системы, нарушения функции зрачка, диабетическую кахексию.

Что касается влияния терапии сахарного диабета на выраженность невропатии, в результате многоцентровых исследований доказано, что интенсивная терапия СД, направленная на длительную коррекцию уровня гликемии, безусловно, влияет на развитие поражения периферических нервов. Возможно предотвратить развитие периферической невропатии, особенно в случае диабета 1-го типа. К сожалению, в случае с диабетом 2-го типа ситуация несколько сложнее. Даже длительное поддержание уровня гликемии близко к нормальному не предотвращало развития периферической невропатии. На основании этого был сделан вывод о том, что только этиотропной терапии недостаточно даже в том случае, когда этиологический фактор точно известен. Необходимо проводить комплексное лечение с учетом ведущих патогенетических механизмов поражения периферических нервов.

Ведущим патогенетическим механизмом является полидефицитарное состояние, включающее дефицит витаминов группы В. Также имеет место оксидантный стресс, который связан с метаболическими нарушениями и усиливает их. Препаратом выбора в данном случае являются препараты альфа-липоевой кислоты, в частности Тиогамма. Мы проводили сопоставление эффективности различных препаратов альфа-липоевой кислоты и витамина Е. В терапевтических концентрациях препараты альфа-липоевой кислоты продемонстрировали большую эффективность, чем витамин Е. В литературных источниках есть упоминание о том, что для увеличения эффективности необходимо повысить дозу витамина Е в связи с его низкой биодоступностью. Применив это на практике, мы в ряде случаев получили отрицательный эффект, так как в терапевтических дозах биодоступность витамина Е низкая, а в высоких он обладает прооксидантными свойствами. Также в качестве патогенетической терапии при диабетической полиневропатии рекомендуются вазоактивные препараты, антиагреганты, которые улучшают реологические свойства крови и уменьшают гипоксию нервов, в первую очередь воздействуя на микрососудистое русло и vasa nervorum.

Витамины группы В, так называемые нейротропные витамины, обладают целым рядом эффектов. Витамин В1 улучшает проводимость по нерву, выступает в роли аксонального транспорта, модулирует нервно-мышечную проводимость. Он также обладает антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектами, блокирует гликирование белков, активирует транскетолазу. В литературных источниках отмечается анальгетический эффект витаминов В6 и В12.

Установлено, что при диабетической невропатии страдает функциональная активность транскетолазы. Кофактором транскетолазы является тиаминдифосфат — активная форма тиамина. Повышением уровня тиамина внутри клетки можно увеличить активность транскетолазы, направить глюкозу по пентозофосфатному пути и предотвратить ее поступление в пути альтернативного метаболизма, предотвратить поражение нейрона. С этой задачей с успехом справляется бенфотиамин. Бенфотиамин всасывается в кишечнике в кровеносное русло, хорошо проникает через гематоневральный барьер и в теле нейрона трансформируется в тиаминдифосфат. Его концентрация превышает таковую водорастворимого тиамина. При сахарном диабете 1-го типа бенфотиамин подавляет образование антител к основному миелину. При сахарном диабете 2-го типа, в основе которого лежит ишемический фактор вследствие поражения сосудов, кровоснабжающих нервные стволы, бенфотиамин подавляет образование конечных продуктов гликирования, улучшает функции эндотелия сосудов, предотвращает ишемию нервных стволов.

В клинике нервных болезней ММА им. Сеченова уже несколько лет у пациентов с полиневропатиями применяется препарат Мильгамма (комплекс витаминов группы В) в виде инъекций и Мильгамма таблетки (содержит пиридоксина гидрохлорид и бенфотиамин). На базе клиники были проведены двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, которые показали высокую клиническую эффективность препарата Мильгамма. При оценке эффективности бенфотиамина следует обратить внимание на то, что одним из первых эффектов, который наблюдается при применении препаратов бенфотиамина, является снижение невропатического болевого синдрома. На втором месте — улучшение вибрационной чувствительности. Американскими авторами было проведено исследование, которое показало патогенетическую целесообразность одновременного применения препаратов Мильгамма таблетки и Тиогамма (альфа-липоевая кислота), которые позволяли одновременно воздействовать на два ведущих патогенетических механизма развития невропатии. Альфа-липоевая кислота — антиоксидант, обладающий нейропротекторным, а также дезинтоксикационным, гепатопротекторным, гиполипидемическим действием. Тиогамма представлена в виде раствора во флаконах и ампул для парентерального введения, а также в таблетированной форме в дозировке 600 мг. Как показали исследования, это оптимальная терапевтическая доза.

Выше отмечалось, что автономная диабетическая невропатия занимает особое место в структуре диабетических полиневропатий. В исследовании DEKAN изучалась эффективность альфа-липоевой кислоты в лечении диабетической автономной невропатии. Было показано, что на фоне ее применения улучшались показатели сердечного ритма, что очень важно при кардиоваскулярной форме диабетической автономной невропатии.

Что касается невропатического болевого синдрома, он имеет ряд особенностей: вызывается первичным повреждением соматосенсорной системы, не имеет защитной функции, часто плохо локализован, сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности. В качестве препаратов для лечения невропатической боли используются адъювантные анальгетики, в частности антиконвульсанты. Среди них можно выделить препарат Габагамма, который имеет достаточно широкий диапазон терапевтической эффективности, однако оптимальной является дозировка 900–1200 мг.

Ниже представлена схема лечения диабетической полиневропатии (G. Sachse (Weisbaden), K. Reiners (Wurzburg) в модификации И.А. Строкова, А.Н. Баринова (клиника нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, 2009)):

— лечение болевого синдрома: антиконвульсанты — препараты габапентина (Габагамма), титрование по схеме до 3600 мг в сутки;

— активация невральной регенерации и реиннервации: высокие дозы витаминов группы В — Мильгамма в/м по 2 мл, № 10;

— коррекция оксидантного стресса и эндотелиальной дисфункции: препараты альфа-липоевой кислоты (Тиогамма) 600 мг в сутки в/в капельно № 10–14, затем по 1 таблетке в сутки на протяжении 30–60 дней;

— активаторы транскетолазы: препараты бенфотиамина (Мильгамма таблетки) по 1 табл. 3 раза в сутки на протяжении 6 недель.

В зависимости от стадии диабетической полиневропатии рекомендуется следующая схема применения препаратов:

А. Стадия полиневропатии с выраженным функциональным дефектом:

— 1-й этап — Тиогамма в/в № 15, Мильгамма в/м № 10;

— 2-й этап — перорально Тиогамма 600 мг в сутки, Мильгамма таблетки 300 мг в сутки (не менее 2 месяцев).

Б. Стадия полиневропатии без выраженного функционального дефекта:

— перорально Тиогамма 600 мг в сутки и Мильгамма таблетки 300 мг в сутки в течение 2 месяцев.

Особо следует подчеркнуть необходимость диагностирования ранней субклинической стадии диабетической полиневропатии (проведение электромиографии). На сегодняшний день доказано, что эта стадия является обратимой, так как функциональные изменения преобладают над структурными поражениями периферических нервов. Лечение на этой стадии (Тиогамма в дозе 600 мг/сут, Мильгамма таблетки в дозе 300 мг/сут в течение 2–3 месяцев) приводит к полному регрессу заболевания. На всех других стадиях удается только приостановить процесс.

Подготовила
Наталия Куприненко