Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (338) 2010 (тематический номер)

Відомо, що фактори ризику ССЗ, як правило, наявні в поєднанні, навіть при незначних своїх проявах, у комбінації вони збільшують імовірність розвитку та прогресування серцево-судинних ускладнень. При дослідженні пограничної гіпертензії було виявлено, що надмірна маса тіла виявляється в більшості хворих. Неодноразово підтверджено, що пацієнти з АГ мають підвищений рівень інсуліну, дисліпідемію, абдомінальне ожиріння. Для ідентифікації такого стану взаємозалежної та взаємопосилюючої сукупності факторів серцево-судинного ризику була запропонована концепція метаболічного синдрому (МС) [3].

Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) може виникати як наслідок подальшого прогресування компенсаторних механізмів, виявляючись уже на доклінічній стадії, та є незалежним фактором ризику виникнення серцевої недостатності (СН), ішемічної хвороби серця (ІХС), аритмії, раптової смерті, інсульту [4].

Доведено, що не тільки підвищення рівнів артеріального тиску (АТ), але й інші фактори, такі як збільшення маси тіла, вік, чоловіча стать, раса, нейрогуморальні та ростові фактори сприяють виникненню та прогресуванню ГЛШ. Одним із провідних факторів ризику розвитку ГЛШ є наявність коморбідних захворювань: ожиріння, при якому зростає післянавантаження, та цукровий діабет (ЦД) 2-го типу. Зниження рівнів АТ, маси тіла призводить до зменшення маси міокарда, а при відсутності ГЛШ — попереджує її [5].

Ожиріння як фактор ремоделювання серця в поєднанні з серцево-судинною патологією є предметом активного дослідження. Механізми виникнення ГЛШ при наявності ожиріння детально описані Vasan, серед них: наявність факторів ризику, порушення ендокринного гомеостазу та гемоднамічні порушення, що виникають як наслідок зростання перед- та післянавантаження [6].

У більшості епідеміологічних досліджень вивчення зв’язку між ожирінням і серцево-судинним ризиком обмежувалось такими параметрами, як маса тіла чи ІМТ. Але ступінь ризику більшою мірою залежить від розподілу жиру в організмі та є набагато вищим при центральному типі ожиріння. У дослідженні, що провели шведські вчені, виявилось, що розподіл жирової тканини тісніше корелював із ризиком інсульту, ІХС, загальної смертності, ніж ІМТ тіла чи товщина шкірної складки [7].

Morricone та співавт. доведено наявність зв’язку ехокардіографічних характеристик ЛШ з об’ємом вісцерального жиру в нормотензивних пацієнтів з ожирінням. У хворих навіть при наявності ЦД виявилися вірогідні зв’язки між розміром ЛШ, товщиною його стінок, масою міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) та кількістю внутрішньоабдомінального жиру, що вимірювався за допомогою комп’ютерної томографії [8].

Наявність ожиріння незалежно підвищує ризик виникнення ССЗ у хворих із пошкодженнями органів-мішеней при АГ. Так, у дослідженні LIFE виявлена активація локальної ренін-ангіотензинової системи та порушення системи ендотеліну при ожирінні, а також вплив ожиріння на прогноз у пацієнтів з установленою ГЛШ при АГ [9].

Жирова тканина не є простим накопиченням жирової маси, а складним ендокринним органом, що може продукувати білкові та небілкові молекули, впливаючи на серцево-судинний гомеостаз. До агентів, що продукуються жировою тканиною, особливо вісцеральною, відносять туморнекротичний фактор альфа, інтерлейкін-6, інгібітор активатора плазміногену-1, резистин, ліпопротеїнліпазу, естрогени, лептин, ангіотензиноген, адипонектин, інсуліноподібний фактор росту-1, протеїн, що зв’язує інсулін, та інші. Відомий зв’язок індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) із рівнями циркулюючих інгібітора активатора плазміногену-1, ангіотензину ІІ, С-реактивного протеїну, фібриногену, туморнекротичного фактора альфа [10].

При ожирінні пошкоджується енергетичний метаболізм у серцевому м’язі, що проявляється збільшеним використанням жирних кислот, а також зменшенням регулюючої ролі адипокінів — лептину та адипонектину. Дослідження, проведені на тваринних моделях та пацієнтах з ожирінням, показали, що підвищений рівень процесу окислення жирних кислот у м’язових клітинах призводить до зменшення окислення глюкози, тобто інсулінрезистентності, та виникнення ЦД. Маса вісцерального жиру також прямо корелює з індексом атерогенності, умістом глюкози натще й рівнем постпрандіальної глікемії, глікозильованого гемоглобіну, загального холестерину (ЗХ) та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і обернено — із холестерином ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) [11]. Відомо, що жирова тканина має потужну капілярну сітку, в той час як адипоцити розташовані в безпосередній близькості до капілярів, у яких низький гідростатичний тиск, а тому найсприятливіші умови для швидкого транспорту речовин. Крім того, близько 10 % жирової тканини становить інтерстиціальна рідина. Таким чином, зростання метаболічних потреб організму призводить до збільшення об’єму циркулюючої крові та серцевого викиду [12].

Надалі збільшені ударний об’єм та серцевий викид викликають дилатацію порожнини ЛШ через компенсаторне зменшення скорочення міокардіальних волокон в умовах гіпоксії та міокардіального стресу. Згідно із законом Франка — Старлінга при збільшенні тиску та об’єму з часом виникає розширення камери ЛШ, що, у свою чергу, збільшує міокардіальний стрес і призводить до компенсаторного потовщення стінок [13]. У результаті виникає ГЛШ, що зростає в міру прогресування ожиріння, а також викликана наявністю супутньої АГ. У результаті обстеження більше ніж 5 тис. пацієнтів у дослідженні Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) виявлений тісний зв’язок ожиріння з наявністю концентричного ремоделювання ЛШ, яке, як правило, передує виникненню концентричної ГЛШ [14]. На додаток до більшого переднавантаження післянавантаження ЛШ теж збільшене в осіб з ожирінням через більший периферичний опір та жорсткість артерій. Saссo та співавт. висловили думку, що при ожирінні підвищується периферичний судинний опір як результат ендотеліальної дисфункції та зменшення синтезу NО, що призводить до вазоконстрикції, збільшення судинного опору, АГ і виникнення ГЛШ [15]. Як результат — порушення релаксації міокарда у хворих із МС та ГЛШ, особливо концентричною, також виявляються ознаки діастолічної дисфункції, навіть при відсутності цукрового діабету [16]. У дослідженні, проведеному у Греції у 2010 році, встановлений зв’язок наявності МС із доклінічними проявами серцевої недостатності та, як висновок, рекомендовано шлях уникнення її розвитку: профілактика патологій, що об’єднуються поняттям МС [7].

Нами було проведено дослідження зв’язку ГЛШ із факторами серцево-судинного ризику в пацієнтів з АГ на тлі МС. Метою нашого дослідження був аналіз впливу вищевказаних факторів при врахуванні статі, віку, тривалості захворювання на АГ та наявності цукрового діабету на величину маси міокарда лівого шлуночка. З метою визначення незалежних факторів кореляції проводився мультиваріантний регресійний аналіз впливу різноманітних чинників на МЛШ вз визначенням стандартизованого коефіцієнту кореляції. Кореляція вважалась вірогідною при p < 0, 05.

Дослідження проведене у 190 хворих віком від 30 до 68 років (середній вік — 54,0 ± 0,7 року) із гіпертонічною хворобою (ГХ) II стадії, 1-го та 2-го ступенів (м’яка та помірна АГ), помірного та високого ризику, які перебували на лікуванні у відділенні дисліпідемій Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України. Із них 114 жінок (середній вік — 55,1 ± 0,9 року) та 76 чоловіків (середній вік — 52,5 ± 1,3 року). У 135 пацієнтів (70 %) було діагностовано ожиріння та у 27 пацієнтів (14 %) — цукровий діабет 2-го типу у стадії компенсації. Аналіз даних проводився з урахуванням нормативних величин окружності талії, рівня глюкози натще, рівня тригліцеридів та холестерину ліпопротеїдів високої щільності за рекомендаціями IDF 2005 року.

Усі пацієнти були розділені на групи залежно від ІМТ: у 1-шу групу ввійшли хворі з нормальною масою тіла (ІМТ < 25 кг/м2), у 2-гу — із надмірною масою тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м2), у 3-тю — з ожирінням І ступеня (ІМТ 30–34,9 кг/м2), у 4-ту — з ожирінням ІІ ступеня (ІМТ 35–39,9 кг/м2), у 5-ту — з ожирінням ІІІ ступеня (ІМТ ≥ 40 кг/м2). У групах пацієнтів рівні систолічного та діастолічного АТ (САТ та ДАТ) та давність захворювання (ДЗ) на АГ між собою вірогідно не відрізнялись, окрім хворих 5-ї групи з морбідним ожирінням, показники САТ та ДАТ у яких були вірогідно більшими, ніж у пацієнтів 1-ї групи (табл. 1).

При проведенні кореляційного аналізу за Спірменом виявлена вірогідна кореляція маси МЛШ з ІМТ, чоловічою статтю, середньодобовими рівнями САТ, ДАТ, концентраціями глюкози натще, ХС ЛПВЩ, наявністю ЦД, тривалістю захворювання на АГ (ТЗ АГ) (усі p < 0,001) та віком пацієнтів (р = 0,034) (табл. 2).

Ці показники, із якими при моноваріантному аналізі виявлено вірогідну кореляцію, були відібрані для проведення множинного регресійного аналізу з покроковим включенням перемінних, щоб встановити, які саме з вищевказаних чинників можуть незалежно впливати на збільшення ММЛШ у пацієнтів, які були обстежені. При проведенні множинного регресійного аналізу з покроковим включенням вищевказаних компонентів отримані результати, які свідчать, що при врахуванні статі, віку, тривалості захворювання на АГ та наявності ЦД із ММЛШ найбільш вірогідно незалежний зв’язок має ІМТ (β = 0,32) (табл. 3). Інші фактори кардіоваскулярного ризику (САТ, рівні глюкози та ХС ЛПВЩ) також демонструють незалежний зв’язок із ММЛШ.

Отже, дані, отримані при проведенні мультифакторного регресійного аналізу, підтвердили наявність залежності маси міокарда лівого шлуночка від гемодинамічних і негемодинамічних факторів, що є факторами кардіоваскулярного ризику. Найбільш високу вірогідність незалежного зв’язку демонструє ІМТ (β = 0,32; p < 0,001). Незалежними факторами, що корелювали з ММЛШ, були також чоловіча стать (β = 0,22; p = 0,007), рівні САТ (β = 0,19; p = 0,004), глюкози натще (β = 0,14; p = 0,026) та ЛПВЩ (β = –0,13; p = 0,029) (рис. 1).

Отже, у пацієнтів з АГ переважно 1-го (25 %) та 2-го (75 %) ступенів із порівнянними рівнями АТ та давністю захворювання на АГ величина ММЛШ у першу чергу залежала від ІМТ, збільшення якого призводить до зростання перед- та післянавантаження ЛШ.

Висновки

Найбільш сильний зв’язок та найвищу вірогідність кореляції в результаті проведеного множинного регресійного аналізу з покроковим включенням компонентів встановлено між масою міокарда лівого шлуночка та індексом маси тіла (β = 0,32; p < 0,001) у пацієнтів із ГХ на тлі МС, що обумовлено сумарним патологічним впливом гемодинамічних та негемодинамічних факторів у пацієнтів із надлишковою масою тіла, які призводять до підвищення перед- та післянавантаження лівого шлуночка, а також можливим трофічним впливом гуморальних факторів.

Також виявлено незалежний вірогідний зв’язок величини ММЛШ із факторами серцево-судинного ризику (чоловіча стать, рівень систолічного АТ) та компонентами метаболічного синдрому (рівні глюкози натще та холестерину ЛПВЩ).

Отже, надійним методом профілактики формування ГЛШ, окрім контролю рівнів АТ за допомогою медикаментозних впливів, безперечно, повинні бути модифікація стилю життя, направлена на нормалізацію маси тіла. Регресування ГЛШ зумовлює зменшення серцево-судинного ризику і є сприятливим прогностичним фактором, що було підтверджено в метааналізax рандомізованих конт­рольованих досліджень. У хворих з АГ на тлі МС у випадках регресування ГЛШ на фоні лікування до нормальних значень індексів ММЛШ ризик серцево-судинних ускладнень знижується до величин, які характерні для хворих на АГ, які не мають ГЛШ.