Газета «Новости медицины и фармации» Пульмонология (344) 2010 (тематический номер)

20 октября в г. Днепропетровске состоялся Региональный конгресс «Человек и лекарство — Украина». Организаторами выступили Министерство здравоохранения Украины, Днепропетровская государственная медицинская академия, ООО «Нью Виво Коммуникейшн Групп». Среди многочисленных вопросов, касающихся диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, были рассмотрены проблемы, связанные с назначением антибактериальных препаратов при заболеваниях легких.

Применению нового респираторного фторхинолона в лечении инфекций нижних дыхательных путей был посвящен доклад к.м.н. С.С. Симонова (кафедра фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им. П.Л. Шупика).

Докладчик кратко остановился на истории создания фторхинолонов. В середине прошлого столетия наука искала новые средства для борьбы с малярией, и случайно у одного из дериватов хлорохина обнаружили антибактериальную активность. Позже, в 1962 году, была внедрена в клиническую практику налидиксовая кислота (торговое название Неграм), однако спектр ее активности был достаточно узким. Впоследствии был разработан целый ряд фторхинолонов 2-го поколения, многие из которых применяются до настоящего времени. Их также называют классическими, поскольку они до сих пор не утратили своего значения. К ним относятся ципрофлоксацин и офлоксацин. Однако специалисты обращали внимание на определенные недостатки этих препаратов. Одним из существенных недостатков является слабая активность в отношении S.pneumoniae — самого распространенного возбудителя из вызывающих внебольничные пневмонии. Кроме того, существует целый ряд атипичных возбудителей внебольничных пневмоний, на которые классические фторхинолоны не оказывают заметного действия. Поэтому в последние годы разработали и применяют новые респираторные фторхинолоны 4-го поколения, не имеющие данных недостатков, эффективные в лечении инфекций нижних дыхательных путей, обусловленных как пневмококком, так и атипичными возбудителями. Было подчеркнуто, что весь перечень со­временных фторхинолонов, которые применяются в мире, есть в Украине. Хорошо себя зарекомендовали в нашей стране моксифлоксацин, гати­флоксацин. И вот появился еще один новый респираторный фторхинолон — гемифлоксацин. Препарат Гемикс (компания Мили Хелскере, Великобритания) оказывает самое выраженное действие на пневмококк, его даже называют антипневмококковым фторхинолоном. Препарат производится в таблетках по 320 мг. Как и все современные фторхинолоны, Гемикс применяется 1 раз в сутки.

Для решения вопроса о продолжительности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии или обострения инфекционного бронхита не существует стандартных сроков. Их определяет в каждом случае врач индивидуально каждому пациенту, основываясь на динамике клинических проявлений. Но если говорить о средних, ориентировочных сроках, то для лечения обострения ХОЗЛ обычно достаточно 5–7 дней, при лечении внебольничной пневмонии — 7–10 дней амбулаторного лечения. По сравнению с другими фторхинолонами 4-го поколения преимущество Гемикса состоит в том, что кроме очень высокой антипневмококковой Гемикс также имеет высокую активность против H.influenzae, M.catarrhalis и атипичных (микоплазма, хламидия, легионелла) возбудителей инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов. Судьба всех антибиотиков такова, что в будущем бактерии приобретут к ним резистентность. Но что касается Гемикса, в настоящее время на территории СНГ клинически значимых случаев резистентности пневмококка к препарату не описано. После однократного перорального приема наблюдается высокая концентрация гемифлоксацина в альвеолярных макрофагах и слизистой бронхов, что также дает препарату определенные фармакокинетические преимущества в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Гемикс хорошо переносится: он не влияет на гомеостаз глюкозы, не взаимодействует с Р450, с другими препаратами (кроме антацидов и сукральфата), не требует коррекции дозы у пожилых пациентов, при заболеваниях печени и почек. При применении возможно несущественное удлинение интервала QT. Кожная сыпь при пероральном применении встречается крайне редко. Все фторхинолоны не показаны детям, кормящим и беременным женщинам.

Показанием для использования препарата являются инфекции нижних дыхательных путей. В настоящее время в мире проводятся клинические исследования Гемикса в лечении инфекций кожи и мягких тканей.

Согласно Приказу МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», в антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией с нетяжелым течением, не требующих госпитализации, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов (1-я группа), фторхинолоны 3–4-го поколений рекомендованы в качестве альтернативных препаратов первого ряда и как антибиотики второго ряда при неэффективности амоксициллина и макролида. У больных с нетяжелым течением внебольничной пневмонии с сопутствующей патологией и/или модифицирующими факторами (2-я группа) фторхинолоны 3–4-го поколений рекомендованы в качестве альтернативных препаратов первого ряда и в качестве антибиотиков второго ряда для проведения монотерапии.

Инфекционным обострениям хронических обструктивных заболеваний легких был посвящен доклад главного пульмонолога Днепропетровской области, доцента кафедры факультетской терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, к.м.н. Т.В. Киреевой.

Татьяна Владимировна обратила внимание присутствующих на то, что различие хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) и хронического обструктивного бронхита состоит в том, что при хроническом обструктивном бронхите в период ремиссии заболевания отсутствуют признаки бронхиальной обструкции. Были выделены несколько моментов инфекционного обострения ХОЗЛ: это всегда декомпенсация заболевания, которая всегда проявляется ухудшением респираторных симптомов, различными функциональными нарушениями, что происходит из-за повышения порога микробной нагрузки на слизистую дыхательных путей. Ведущими клиническими признаками обострения ХОЗЛ являются увеличение количества отделяемой мокроты, увеличение количества лейкоцитов в мокроте, изменение характера мокроты (увеличение «гнойности»), усиление одышки и клинических признаков бронхиальной обструкции, усиление кашля, декомпенсация сопутствующей патологии, лихорадка.

Данному вопросу необходимо уделять повышенное внимание, поскольку каждое обострение приводит к появлению необратимых изменений в легких и, кроме того, может быть фатальным для пациента. Вероятность нежелательных исходов увеличивается при сочетании обострения ХОЗЛ и внебольничной пневмонии.

Среди микробных ассоциаций наиболее часто выделяют Haemo­philus spp. + S.pneumoniae (54,5 %), Ps.aeruginosa + S.pneumoniae (18,2 %), H.influenzae + семейство Enterobacteriacae (18,2 %), S.pneumoniae + Kl.pneumoniae (9,1 %). Необходимо учитывать, что среди возбудителей могут быть штаммы, которые продуцируют бета-лактамазу и имеют резистентность к бета-лактамным антибиотикам. При обострениях ХОЗЛ, которые могут быть причиной тяжелых инфекционных заболеваний легких, а также причиной внебольничной пневмонии, мы выделяем такие возбудители, как пневмококк, гемофильная палочка, синегнойная палочка. Часто встречаются Haemophilus influenzae и атипичные внутриклеточные возбудители.

При инфекционном обострении ХОЗЛ необходимо начинать антибактериальную терапию. Назначая антибиотики, мы получаем немедленный эффект, который заключается в том, что можно избежать госпитализации больного, уменьшится количество дней нетрудо­способности пациента, сократится длительность симптомов, снизится скорость клинического ухудшения и прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции. Конечной целью терапии является получение долгосрочных эффектов: предотвращение прогрессирования повреждения легких, развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции, удлинение времени между обострениями ХОЗЛ. Мы не можем ждать, пока получим бактериологическое подтверждение наличия инфекционного агента, вызвавшего обострение. Лечение назначается эмпирическим путем, основанным на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к АБП. Исследование, проводившееся на кафедре факультетской терапии ДГМА, явилось серьезным основанием для определения возбудителей, которые наиболее часто встречаются в нашем регионе.

При выборе антибиотика, зная о существовании респираторных фторхинолонов 3–4-го поколения, в некоторых случаях мы начинаем стартовую терапию с этих препаратов. Наибольшая польза от их применения наблюдается в тех случаях, когда пациент старше 65 лет, в случаях тяжелой бронхообструкции (ОФВ1 < 50 %), частых (> 3) обострений в предшествующем году, при наличии сопутствующих заболеваний (особенно заболеваний сердечно-сосудистой системы), у пациентов с инфекционным обострением ХОЗЛ при повышенном риске инфицирования антибиотикорезистентными патогенами (особенно S.pneumoniae), если терапия антибиотиками уже велась в по­следние 3 месяца, при иммуносу­прессии.

Каковы прогнозы эффективности применения нового препарата Гемикс в лечении обострений хронического бронхита или хронических обструктивных заболеваний? Согласно показаниям, этот препарат должен применяться у таких больных, потому что имеет высокую активность против пневмококка, Haemophilus influenzae, M.catarrhalis и атипичных (микоплазма, хламидия, легионелла пневмония) возбудителей инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов.

Как и все фторхинолоны 4-го поколения, Гемикс имеет двойной механизм действия. Он угнетает репликацию микробной ДНК, связываясь с топоизомеразой IV и ДНК-гиразой, в отличие от фторхинолонов 2-го поколения. Ципрофлоксацин, офлоксацин и норфлоксацин угнетают только ДНК-гиразу. По сравнению с моксифлоксацином и левофлоксацином Гемикс оказывает большее угнетающее действие на ДНК-гиразу и топоизомеразу, что вызывает меньшую бактериальную резистентность.

С 2003 года этот препарат вошел в рекомендации по лечению инфекционных обострений заболеваний легких в Канаде. Гемикс был рекомендован как препарат выбора при следующих показаниях: ОФВ1 менее 50 % от нормы, более 4 обострений в год, заболевания сердечно-сосудистой системы, амбулаторная оксигенотерапия, длительный прием кортикостероидов, антибактериальная терапия последние 3 месяца.

Особенностям клинического течения и терапии пневмоний, связанных с гриппом, был посвящен доклад к.м.н. Н.В. Митус (кафедра инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца).

Наталья Владимировна в начале доклада напомнила присутствующим определение пневмонии.

Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются S.pneumoniae, M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, H.influenzae, респираторные вирусы, S.aureus, M.сatarrhalis, грамнегативные энтеробактерии, Legionella spp.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), пневмонии классифицированы в соответствии с видом вызывающих их возбудителей:

— J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (аденовирусная, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом парагриппа, другие вирусные пневмонии);

— J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae;

— J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочка Пфейфера);

— J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (пневмонии, вызванные Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, стафилококком, стрептококком группы В и т.д.);

— J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках;

— J17 Пневмония вследствие болезней, классифицируемых в других рубриках;

— J18 Пневмония, возбудитель не уточнен.

Согласно Приказу МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г., выделяются следующие виды пневмоний: внегоспитальная пневмония, нозокомиальная (внутригоспитальная) пневмония, аспирационная пневмония, пневмония у лиц с тяжелым нарушением иммунитета.

Пневмонии, связанные с гриппом, можно разделить на две группы. У пациентов первой группы первичная (гриппозная) пневмония развивается на 2–3-й день от начала заболевания. У пациентов второй группы вторичные (бактериальные) пневмонии развиваются в конце 1-й — начале 2-й недели от начала заболевания.

Особенности патогенеза гриппа А(H1N1):

— двойная специфичность к 2,3-сиаловым кислотам ротоглотки и 2,6-сиаловым кислотам нижних дыхательных путей;

— вирус способен вызывать первичные вирусные пневмонии, сопровождающиеся частым развитием респираторного дистресс-синдрома у взрослых с высокой летальностью в определенных группах риска.

Штамм гриппа А(H1N1) Калифорния имеет тропность не только к сиаловым кислотам нижних дыхательных путей, но и за счет привнесения генетической информации от вируса гриппа птиц — к эпителию кишечника; таким образом, мы можем видеть нетипичное течение гриппа, которое у 35 % больных сопровождается диарейным синдромом. У пациентов, большинство из которых ранее были здоровыми, в период 5–7 дней от начала заболевания диагностировали пневмонию, которая соответствовала критериям острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома.

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое, пост­перфузионный легочный синдром, синдром влажных легких, некардиогенный отек легких) — тяжелая, прогрессирующая дыхательная недостаточность полиэтиологического генеза, представляющая собой вторичное поражение легких и характеризующаяся прогрессирующей гипоксемией, внутрилегочным шунтированием крови, двусторонней инфильтрацией легочных полей на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, быстрым снижением податливости легочной ткани, легочной гипертензией при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности (давление заклинивания легочных капилляров ≤ 18 мм рт.ст.).

Докладчик выделила следующие особенности течения пневмоний, вызванных гриппом H1N1: скудность физикальных данных, несоответствие клинических, рентгенологических данных и результатов определения сатурации крови (при незначительных физикальных данных в виде ослабления дыхания и непостоянных хрипов на рентгенограммах определяются признаки тотальной или субтотальной пневмонии и снижение сатурации крови менее 90), отсутствие ожидаемого эффекта на проводимую антибактериальную терапию, малая эффективность искусственной вентиляции легких, сохраняющаяся лейкопения (или нормоцитоз) на фоне тяжелой пневмонии.

Было подчеркнуто, что недопустимо назначение в течение нескольких недель заболевания тяжелым гриппом до 7–8 антибиотиков по принципу эскалации. Такая тактика является сомнительной даже в случаях бактериальной пневмонии. Целесообразным является назначение не более 2 антибиотиков с последующей коррекцией после получения результатов бактериологического исследования.

В отношении пневмококка Гемикс активнее моксифлоксацина в 8 раз, гемофильной палочки — в 2 раза, моракселлы катарралис — в 5 раз (по данным международных исследований in vitro). Среди фторхинолонов геми­флоксацин (Гемикс) характеризуется самой высокой антипневмококковой активностью и не уступает при этом «классическому» фторхинолону ципрофлоксацину по действию на грам­отрицательную флору. Гемикс лучше преодолевает бактериальную резистентность, чем моксифлоксацин и левофлоксацин, быстрее проникает в жидкости и ткани легочных путей, чем моксифлоксацин и левофлоксацин.

Гемикс является препаратом выбора при внегоспитальной пневмонии в следующих случаях: грипп, осложненный бактериальной инфекцией, если пациент принимал антибактериальные препараты последние 3 месяца, при любых сопутствующих заболеваниях (ХОЗЛ, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и т.д.). Преимущества Гемикса заключаются в следующем:

— эффективность перорального применения сопоставима с парентеральным введением;

— основные респираторные патогены чувствительны на сегодняшний день к препарату;

— превосходная активность против S.pneumoniae, включая полирезистентные штаммы (к пенициллинам, макролидам, фторхинолонам (ципро-, лево-, моксифлоксацин)).

Курс лечения препаратом Гемикс (компания Мили Хелскере, Великобритания) составляет 7 дней — при внегоспитальной пневмонии, 5 дней — при обострении хронического бронхита, 5 дней — при бактериальном синусите. Обеспечивается высокая приверженность пациента к лечению, т.к. принимается 1 таблетка в сутки.

После докладов участники конгресса имели возможность задать докладчикам вопросы, на которые получили исчерпывающие ответы.

Подготовила Татьяна Брандис