Газета «Новости медицины и фармации» Пульмонология (344) 2010 (тематический номер)

Продолжение.
Начало на обложке

Основные фармакокинетические и фармакодинамические эффекты пенициллинов и цефалоспоринов исследуются на моделях животных уже в течение 15 лет. Согласно современным представлениям, антибактериальное действие многих антибактериальных препаратов зависит не от их максимальной концентрации, а от времени поддержания в крови концентраций выше МПК для данного возбудителя. Данные проведенных исследований убедительно свидетельствуют о том, что поддержание в крови концентраций выше МПК на протяжении 40 % времени между введениями пенициллинов коррелирует со снижением показателя смертности.

В клинических исследованиях, посвященных оценке эффективности антибактериальной терапии средних отитов и синуситов с учетом чувствительности/резистентности к пенициллину S.pneumoniae и Haemophilus influenzae, отмечено более частое достижение эрадикации возбудителя при увеличении времени поддержания в крови концентраций выше МПК. Еще в одном исследовании продемонстрированы различные свойства антибиотиков. Известно, что для многих антибиотиков, в том числе пенициллинов и цефалоспоринов, время концентрации препарата выше МПК является ведущей характеристикой, для других, таких как фторхинолоны и макролиды, важно соотношение площади под фармакокинетической кривой концентрации препарата в плазме крови (AUC) и МПК возбудителя. По имеющимся данным врач может предсказать ожидаемые клинические результаты, что позволяет прогнозировать эффективность проводимой антибиотикотерапии. В современных условиях возрастает антибиотикорезистентность основных патогенов во всем мире, поэтому в каждом конкретном случае на первый план выходит вопрос прогнозирования эффективности антимикробной терапии. Поэтому возникает необходимость пересмотра режимов дозирования антибиотиков и разработки новых препаратов.

С современных позиций, чтобы понять зависимость между дозой антибиотика и его эффективностью, необходимо в совокупности рассматривать его фармакодинамические и фармакокинетические показатели. Основываясь на этих данных, мы можем рассчитать дозы и интервал введения.

Когда мы говорим об антибиотикорезистентности, то прежде всего констатируем распространенность штаммов микроорганизмов, устойчивых к существующим антибиотикам. Путями преодоления антибиотикорезистентности могут быть: повышение дозы препарата и сокращение интервала между введениями за счет увеличения кратности введения, а также увеличение длительности введения. Но в таком случае может возникнуть проблема развития побочных явлений или осложнений.

Многолетний опыт исследований и клинического применения антимикробных средств выявил несколько препаратов, которые отвечают современным требованиям и обеспечивают максимальную эрадикацию возбудителей. К таким препаратам, признанным во всем мире, относится амоксициллин/клавуланат. Когда препарат впервые появился на фармацевтическом рынке в 1981 году, он вводился 3 раза в сутки и имел соотношение компонентов 2 : 1. В 1990 году была разработана лекарственная форма амоксициллина/клавуланата для применения в педиатрии с дву­кратным введением, что в основном было связано с большей приверженностью к такой частоте введения, а также с ожидаемым снижением частоты развития побочных эффектов благодаря изменению соотношения компонентов на 7 : 1. В 2001 году на мировом фармацевтическом рынке появилась высокодозная форма амоксициллина/клавуланата с соотношением компонентов 14 : 1, призванная преодолеть растущую резистентность основных патогенов.

В клинических исследованиях показано, что двукратное введение амоксициллина/клавуланата сопо­ставимо по микробиологической эффективности с трехкратным введением при инфекциях различной локализации, а высокая степень эрадикации высокорезистентных возбудителей способствовала достижению клинического успеха терапии.

Говоря о высокодозных комбинациях амоксициллина/клавуланата, следует подчеркнуть, что увеличение в них дозы амоксициллина позволило повысить его концентрацию в крови, что превышало МПК и удлиняло период времени, в течение которого поддерживается активность препарата в отношении высокорезистентных к пенициллину штаммов пневмококков, устойчивых к цефалоспоринам и макролидам. В исследовании с участием детей, страдающих средним отитом, которым назначался высокодозный амоксициллин/клавуланат, показана ранняя эрадикация возбудителя из экссудата среднего уха, полученного после тимпаноцентеза. Результаты данного исследования позволили сделать вывод о способности высокодозного амоксициллина/клавуланата преодолевать высокую резистентность пневмококков. Таким образом, сегодня показана клиническая и микробиологическая эффективность комбинации амоксициллина/клавуланата по сравнению с макролидами и цефалоспоринами в отношении таких микроорганизмов, как S.pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae. В преодолении высокой резистентности указанных микроорганизмов препаратом выбора является высокодозный амоксициллин/клавуланат. Это важно для стран с высоким уровнем резистентности основных патогенов к антибиотикам.

Сегодня как амоксициллин, так и амоксициллин/клавуланат включены в качестве стартового антибиотика в рекомендации по лечению респираторных заболеваний во всех странах Европы.

Оптимальная антибиотикотерапия респираторной патологии базируется прежде всего на знаниях локальной распространенности антибиотикорезистентности возбудителей заболеваний. Что касается Украины, то для украинских врачей очень важно иметь доступ к информации об антибиотикорезистентности основных возбудителей, а также о тех проектах, которые проводились или проводятся сегодня.
После доклада состоялась дискуссия, в которой приняли участие главный пульмонолог МЗ Украины, президент Ассоциации пульмонологов и фтизиатров Украины, член-корреспондент АМН Украины, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко и профессор Энтони Уайт.

— Уважаемый Юрий Иванович, как президент Ассоциации пульмонологов и фтизиатров Украины, расскажите, пожалуйста, об основных направлениях деятельности ассоциации. Какими вы видите перспективы дальнейшего развития?

— Одними из первостепенных задач, которые стоят не только перед нашей ассоциацией, являются создание больших образовательных программ и участие в их внедрении. И данное мероприятие является фрагментом в большом массиве образовательных программ по пульмонологии, а более конкретно — в области антибиотикотерапии. Фармацевтическая компания «ГлаксоСмитКляйн» проводит политику в отношении внедрения образовательных программ по бронхообструктивным заболеваниям легких, лечению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы (пневмоний), бронхиальной астмы. Одним из вопросов, которыми занимается ассоциация, является организационно-методическая работа, активное участие в разработке протоколов и стандартов лечения в пульмонологии, издание приказов МЗ Украины. Также ассоциация принимает активное участие в аттестации медицинских кадров.

— Чем, по вашему мнению, сегодня характеризуется заболеваемость бронхолегочной системы в Украине? С какими проблемами приходится сталкиваться?

— Больше всего вопросов вызывают данные официальной статистики, а именно показатели заболеваемости бронхолегочной системы. Сегодня многие врачи говорят о том, что существующие методы регистрации заболеваемости не позволяют получить достоверную картину распространенности заболеваний дыхательных путей в Украине. Поэтому крайне необходимо проведение специальных эпидемиологических исследований, в которых была бы отражена истинная распространенность заболеваний в нашей стране. К большому сожалению, последние эпидемиологические исследования в области пульмонологии проводились в 1980–1982 годах. Сложившаяся ситуация во многом связана с высокой стоимостью подобных исследований, поскольку государство сегодня не может обеспечить финансовую поддержку их проведения. Поэтому мы опираемся в основном на такие источники, как данные небольших эпидемиологических исследований по распространенности патологии, инициированных крупными фармацевтическими компаниями. Более того, мы изучаем опыт коллег из ближнего зарубежья и в какой-то мере экстраполируем его на наши условия.

— Ваше мнение о необходимости проведения микробиологических исследований в отношении респираторных возбудителей?

— Проведение микробиологических исследований в нашей стране сопряжено с большими сложностями, поскольку их качество напрямую связано с развитием и материально-техническим оснащением сети государственных микробиологических лабораторий, а также с квалифицированностью работающего персонала. Если материально-техническое оснащение таких лабораторий сегодня можно оценить как удовлетворительное, то вопрос укомплектованности кадров, к сожалению, остается открытым.

Далее вопросы были адресованы профессору Энтони Уайту.

— В связи с растущей в мире резистентностью к основным антибактериальным препаратам какие пути решения данного вопроса, на ваш взгляд, наиболее приемлемы и эффективны?

— В большинстве стран мира отмечается растущая резистентность основных патогенов к широко используемым антибиотикам. В некоторых европейских странах, таких как Франция, Испания, антибиотикорезистентность остается на низком уровне, тогда как на юге Европы резистентность достаточно высока. Конечно, эти данные влияют на выбор антибиотика при определенной нозологии. Поэтому многие страны пошли по пути проведения исследований, что позволило назначать в качестве препаратов первой линии наиболее эффективные антибиотики. Во многих странах такие препараты, как амоксициллин, сегодня используются как препараты первого выбора, что связано с особенностями их фармакокинетического профиля и способностью к эрадикации возбудителей. К препаратам выбора относят макролиды, однако высказываются опасения относительно их влияния на Haemophilus influenzae. Во многих международных руководствах макролиды рекомендуют только при непереносимости пенициллинов. Безусловно, макролиды целесообразно применять при атипичных пневмониях. Главное, что должно влиять на выбор антибиотика, — это результаты локальных эпидемиологических исследований и непосредственно качество антибиотика. Хотелось бы отметить, что, несмотря на почти 30-летнее присутствие на мировом фармацевтическом рынке, амоксициллин/клавуланат демонстрирует высокую эффективность в отношении основных возбудителей респираторных заболеваний — S.pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

— Вы были одним из непосредственных организаторов проведения Alexander Project. Как повлияли результаты этого проекта на врачебные назначения, стратегию и тактику антимикробной терапии в тех странах, где проходило исследование?

— Alexander Project начался в 1991–1992 годах. На тот момент европейские страны использовали данные ограниченных территориальных исследований, но не было данных многоцентрового исследования с оценкой эффективности антибиотиков по единой методике. Это был первый международный проект, в котором использовались общие методы оценки, что гарантировало высокую достоверность полученных результатов. Результаты Alexander Project показали, что в некоторых странах растет распространенность пенициллинрезистентных штаммов пневмококков. В связи с этим возникла необходимость в более глубоком изуче­нии механизмов фармакокинетики и фармакодинамики антибиотиков для понимания механизмов развития и роста резистентности. Был сделан вывод о том, что эффективность и клинические точки такого препарата, как амоксициллин, отличались от конечных клинических точек для других пенициллинов и цефалоспоринов. Таким образом, в Alexander Project были установлены преимущества отдельных антибиотиков, что послужило основой для создания рекомендаций по проведению дифференцированной антибиотикотерапии в зависимости от региона.

Кроме того, целью Alexander Project было показать другим странам, как проводить такой проект и использовать полученные в нем данные. Например, в Великобритании 10 лет назад микробиологическое общество начало свой подобный проект, который длится до сих пор. В качестве модели для проведения исследования был использован Alexander Project. Поэтому могу с уверенностью сказать, что Alexander Project послужил началом для проведения подобных исследований в различных европейских странах.

Подготовила Галина БУТ
Печатается при поддержке ГлаксоСмитКляйн