Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство и гинекология (347) 2010 (тематический номер)

Попытки причислить эти заболевания к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), также неоднозначны, так как лишь некоторые исследователи считают микоплазмы возбудителями этих инфекций, большинство же исследователей относят микоплазмы к комменсалам урогенитального тракта. Поэтому рассматривать урогенитальные инфекции, ассоциированные со многими видами генитальных микоплазм, значение которых в развитии инфекционной патологии неоднозначно, наряду с ИППП на сегодняшний день не представляется правомерным.

Согласно современной таксономии микоплазмы относятся к классу Mollicutes (молликуты) — свободно живущих прокариот без клеточной стенки, которую они не способны образовывать из-за отсутствия собственных ферментов, участвующих в синтезе ее компонентов [2]. Функцию клеточной стенки выполняет трехслойная цитоплазматическая мембрана, поэтому микроорганизмы осмотически неустойчивы и проявляют пластичность и разнообразие форм. Благодаря отсутствию ригидной клеточной стенки микоплазмы способны проходить через поры диаметром до 0,22 мкм, а также резистентны к различным агентам — антибиотикам, в том числе пенициллину и его производным, подавляющим синтез клеточной стенки. Отсутствие клеточной стенки и ее предшественников сближает молликуты с L-формами бактерий [8].

Отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембраны с мембранами клеток организма хозяина обеспечивают внедрение микоплазм в мембрану клеток макроорганизма и делают их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. К ведущим факторам патогенности микоплазм относят адгезины, протеазу и фосфолипазы [22].

В развитии инфекционного процесса, в котором могут участвовать микоплазмы, важнейшую роль играют адгезины — поверхностные компоненты клеток, которые обеспечивают связывание клеток микроорганизма с клетками-мишенями макроорганизма. Перво­начально происходит неспецифическое взаимодействие клеток хозяина и инфекционного агента, затем лиганд-рецепторное взаимодействие, при котором функцию лиганда выполняет адгезин, а функцию рецептора — соответствующие структуры клетки-мишени гликопротеиновой природы. Адгезины занимают почти 5 % крохотного генома молликут, что позволяет за счет рекомбинаций между копиями адгезина постоянно менять антигенную структуру для успешного преодоления иммунного ответа хозяина. Адгезины и протеазы могут обладать антигенными свойствами и быть видо- и сероспецифичными. Фосфолипазы гидролизуют фосфолипиды мембраны клеток, что приводит к увеличению свободной арахидоновой кислоты и, вследствие этого, к активации синтеза простагландинов [4, 25].

Молликуты, являясь мембранными паразитами, конкурируют с клеткой-хозяином за субстрат, истощают ее энергетические и материальные резервы, нарушают обмен аминокислот, синтез белков, нуклеиновых кислот, вносят новую генетическую информацию и искажают структуру ее активной поверхности, что приводит к нарушению процессов всасывания, метаболизма, экскреции и обмена биологическими сигналами с другими клетками и системами организма [3, 7].

У человека наиболее часто выделяют 16 видов микоплазм, 7 из которых обладают тропностью к клеткам органов урогенитальной системы: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, M.primatum, M.genitalium, M.spermatophilum и M.penetrans [37, 38]. Особый практический интерес вызывают M.hominis, U.urealyticum, M.genitalium. Наиболее часто в клиническом материале, полученном из урогенитальных органов, выявляют M.hominis и U.urealyticum, которые хорошо растут на специальных питательных средах. Для обнаружения M.genitalium используются молекулярно-биологические технологии, так как данный микроорганизм относится к трудно культивируемым бактериям.
К патогенным для человека микоплазмам относят только 2 вида: M.pneumoniae и M.genitalium. Для других видов микоплазм патогенность строго не доказана. Более того, в связи с тем, что микоплазмы часто обнаруживаются у здоровых лиц, большинство исследователей рассматривают их как комменсалы нормального микробиоценоза, способные при определенных условиях к реализации патогенных свойств [1, 6]. Проведено значительное число исследований, продемонстрировавших, что патогенность G.vaginalis, M.hominis, U.urealyticum и анаэробных бактерий связана с массивностью их диссеминации в очаге инфекции [33, 34].

К настоящему времени установлено, что колонизация генитальными микоплазмами новорожденных происходит при прохождении через родовые пути, однако обнаружено постоянное уменьшение количества микроорганизмов в течение первого года жизни без проведения лечения и при отсутствии признаков воспалительного процесса. При этом у новорожденных девочек генитальные микоплазмы (в первую очередь U.urealyticum, реже M.hominis) выделяются значительно чаще, чем у мальчиков [15], а из носоглотки — с одинаковой частотой, но преимущественно U.urealyticum [19].

Некоторые исследователи считают, что колонизация генитальными микоплазмами происходит только с началом половой жизни и коррелирует с числом половых партнеров [27, 30, 35, 36].

Частота выделения M.hominis, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50 %, а U.urealyticum — от 11 до 80 %. Чаще всего генитальные микоплазмы обнаруживаются у лиц с высокой половой активностью, у женщин, занимающихся коммерческим сексом, у мужчин, предпочитающих секс с мужчинами, у больных ИППП (гонококковая инфекция, хламидиоз, трихомониаз и т.д.), а также при беременности [11, 32].

У мужчин генитальные мико­плазмы выявляются при уретрите и, возможно, при его осложнениях: простатите, везикулите, эпидидимите, баланопостите; у женщин — при уретрите, вагините, цервиците, фоновых заболеваниях шейки матки, эндометрите, сальпингоофорите, прежде­временных родах, самопроизвольных выкидышах, мертворождениях. Как правило, наряду с микоплазмами при перечисленных клинических синдромах (заболеваниях) обнаруживаются другие микроорганизмы (патогенные и/или условно-патогенные). Осложнением воспалительных процессов урогенитальной системы различной этиологии является бесплодие у мужчин и женщин.

Ряд авторов считают, что U.urealyticum вызывает различные заболевания мочеполового тракта, такие как негонококковый уретрит, цистит, воспалительные заболевания органов малого таза, пиелонефрит или бесплодие.

Выделение микоплазм из канала шейки матки у женщин репродуктивного возраста вне беременности не превышает 13,3 %, при вагинитах увеличивается до 23,6 % и достигает 37,9 % при эктопиях шейки матки.

При бактериальном вагинозе частота обнаружения U.urealyticum составляет 46 % [3]. По данным A. Naessen (1993), U.urealyticum гораздо чаще обнаруживается у больных с такими инфекциями, как герпес и генитальный кандидоз. Выявлена связь между гонококковой инфекцией и инфицированностью генитальными микоплазмами, которые обнаруживаются на поверхности колонии гонококков [31, 32].

В то же время M.hominis и U.urealyticum колонизируют уретру, влагалище, прямую кишку 20–75 % практически здоровых лиц обоих полов, а многочисленные клинико-микробиологические и морфологические исследования до настоящего времени не смогли дать однозначного и достоверного ответа о роли мико­плазм в акушерско-гинекологической и неонатальной инфекционной патологии.

Классический метод выявления генитальных микоплазм — культуральный, т.е. посев на специальные питательные среды. Этот метод дает возможность оценить количество микоплазм, которые содержатся в исследуемом материале. Многие исследователи используют количественные критерии в диагностике, полагая, что концентрация уреаплазм более 104 микробных тел в одном миллилитре или грамме отделяемого имеет диагностическое значение, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах уреаплазмы могут находиться у здоровых людей.

Следует подчеркнуть, что до сих пор нет отечественных стандартизованных питательных сред для выявления генитальных микоплазм и определения их чув­ствительности к антибиотикам. Зарубежные тест-системы, выпускаемые в виде планшет, позволяют выявить микоплазмы/уреа­плазмы, определить их количество (больше или меньше 104) и определить чувствительность микоплазм к антибиотикам в двух концентрациях.

Методы амплификации нуклеиновых кислот, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР), упрощают лабораторную диагностику, однако, обладая высокой чувствительностью, эти методы не могут дать заключение о количестве уреаплазм в клиническом образце, а регистрируют лишь факт присутствия генетического материала микоплазм или уреаплазм. Только ПЦР в реальном времени обеспечивает количественное определение копий ДНК микоплазм или уреаплазм в клиническом материале.

M.genitalium — исключительно требовательный к условиям культивирования микроорганизм, и поэтому культуральный метод является очень трудоемким и длительным. Несмотря на то что техника культивирования M.genitalium значительно улучшилась за последние годы, в том числе за счет использования клеточных культур, выделение и размножение этого микроорганизма до сих пор занимают от нескольких недель до нескольких месяцев [10, 20].

M.genitalium и ее ближайший родственник M.pneumoniae имеют целый ряд общих структурных особенностей, и значительное антигенное сходство между этими двумя видами мико­плазм служит серьезным препятствием для разработки серологических методов диагностики [28].

Таким образом, из-за неспособности традиционных бактериологических методов диагностики, таких как культуральная и серологическая, обеспечить адекватную идентификацию M.genitalium предположения об этиологической роли этого микроорганизма в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта оставались недоказуемыми до разработки первых тестов на основе ПЦР [28].

Первые исследования с использованием ПЦР для выявления M.genitalium у мужчин с негонококковым уретритом были опубликованы в 1993 году [18, 21]. В дальнейшем применение метода ПЦР позволило получить доказательства того, что M.genitalium — это возбудитель, передаваемый половым путем, способный индуцировать ряд заболеваний ре­продуктивного тракта как у мужчин, так и у женщин [22].

В 2002 году было опубликовано первое исследование, в котором для анализа ДНК M.genitalium был применен метод ПЦР в реальном времени [39]. Данная технология позволяет регистрировать накопление специфического продукта амплификации непосредственно в процессе реакции, в режиме реального времени, что существенно сокращает время анализа и снижает риск контаминации. Кроме того, методология ПЦР в реальном времени позволяет проводить количественную оценку исследуемой мишени в пробе. Возможности применения количественного подхода в диагностике инфекции, вызванной M.genitalium, были продемонстрированы при оценке эффективности терапии [13]. Важные с клинической точки зрения данные с использованием количественной ПЦР в реальном времени были также получены J.S. Jensen и соавт. [23, 24]: анализ проб мочи и соскобов из уретры мужчин показал, что 28 % уретральных проб содержали ДНК M.genitalium в количестве, не превышающем 10 копий генома на реакцию. Таким образом, так как количество возбудителя в урогенитальном тракте может быть очень небольшим, для обеспечения адекватной диагностической чувствительности тесты на M.genitalium должны обладать очень высокой аналитической чувствительностью. Метод ПЦР в реальном времени, сочетающий в себе высокую чувствительность и высокую специфичность, является на сегодняшний день основным методом диагностики инфекций, вызываемых M.genitalium.

Как правило, для выявления разных возбудителей инфекций урогенитального тракта, таких как C.trachomatis и N.gonorrhoeae, используются пробы, полученные из цервикального канала и уретры. Показано, что диагностика ИППП с использованием образцов, полученных неинвазивным путем (моча и вагинальные пробы), является, по меньшей мере, такой же чувствительной, как и с использованием цервикальных и уретральных проб [12]. Кроме того, пациенты предпочитают неинвазивный способ получения клинического материала, что значительно облегчает проведение скрининговых исследований. J.S. Jensen с соавт. [24] показали, что с использованием проб мочи у мужчин было выявлено больше случаев инфицирования M.genitalium (как и C.trachomatis), чем с использованием соскобов из уретры, что, впрочем, могло быть обусловлено различиями в объеме данных типов клинического материала. У женщин процент выявления возбудителя инфекции повышался при одновременном анализе мочи и соскобов из цервикального канала.

Таким образом, в настоящее время методы амплификации нуклеиновых кислот являются единственным инструментом диагностики инфекций, вызываемых M.genitalium. Однако необходимо, чтобы перед внедрением в рутинную лабораторную практику тест-систем для ПЦР-анализа проводилась их полноценная валидация, которая включает оценку аналитической чувствительности и специфичности, а также анализ диагностических характеристик на достаточно большом количестве клинических образцов.

Иммунофлюоресцентные и серологические методы для рутинной диагностики микоплазменных поражений не применяются.

В связи с тем что генитальные микоплазмы представляют собой условно-патогенную микрофлору половых путей, решение о необходимости терапии принимает врач в зависимости от клинической ситуации. Обязательному лечению подлежит урогенитальная микоплазменная инфекция, вызванная M.genitalium. Другие виды микоплазм (M.hominis, M.fermentans, U.urealyticum) относятся к условно-патогенным микроорганизмам, по­этому лечение назначается только при следующих обстоятельствах: клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых органах, при которых доказана этиологическая значимость этих видов микоплазм; степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций; бесплодие, при котором доказана этиологическая роль микоплазм.

Для лечения состояний, ассоциированных с генитальными микоплазмами, используют следующие группы антибактериальных препаратов: тетрациклины (доксициклин), макролиды, в том числе азалиды, фторхинолоны. Следует отметить, что все микоплазмы резистентны к цефалоспоринам, пенициллинам, рифампицину, налидиксовой кислоте.

Активность антибактериального агента в отношении патогенного микроорганизма определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК), значение которой устанавливается в исследованиях in vitro. При определении чувствительности различных штаммов M.genitalium к антибиотикам оказалось, что из восьми препаратов, чаще всего используемых в лечении состояний, ассоциированных с генитальными микоплазмами (доксициклин, тетрациклин, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), азитромицин был наиболее активным — МПК для азитромицина составляет 0,002–0,008 мг/л по сравнению, например, с 0,25–1 мг/л для доксициклина [16]. Более ранние исследования также продемонстрировали большую активность азитромицина по сравнению с другими антибиотиками [17].

Клинические исследования эффективности антибиотиков в отношении генитальных микоплазм немногочисленны. Однако даже их объема достаточно для выделения препаратов, назначение которых нецелесообразно. Так, в клинических исследованиях выявлена низкая эффективность левофлоксацина, а доксициклин был эффективен лишь в одном исследовании из четырех. Во всех клинических исследованиях, оценивающих эффективность антибактериальной терапии инфекций, вызванных M.genitalium, персистенция ДНК микроорганизма почти всегда была ассоциирована с неудачами терапии, проявляющимися в персистенции симптомов заболевания. Так, Horner с соавт. [18] показали, что 7 из 14 (50 %) мужчин, у которых после лечения доксициклином (200 мг однократно, затем по 100 мг 13 дней) была выявлена ДНК M.genitalium, имели симптомы уретрита через 10–21 день после лечения. Johannisson с соавт. [26] также выявляли их у 8 из 13 (62 %) мужчин через 10 дней после лечения тетрациклином (500 мг 2 раза в сутки 10 дней), при этом у 6 из них наблюдалась персистенция симптомов уретрита. В работах Falk с соавт. [14] 16 пациентов с уретритом и положительным тестом на M.genitalium получали тетрациклины (доксициклин 200 мг однократно, затем по 100 мг 8 дней или лимециклин 300 мг 2 раза в сутки 10 дней) и 6 пациентов получали азитромицин (500 мг однократно, затем по 250 мг 4 дня подряд). У всех пациентов, получавших азитромицин, тест на M.genitalium был отрицательным при контроле излеченности, тогда как у 10 из 16 пациентов (63 %), лечившихся тетрациклинами, были обнаружены M.genitalium. Эффект фторхинолонов на эрадикацию M.genitalium исследовали Maeda с соавт. [29]: у 8 из 12 пациентов (66 %), получавших левофлоксацин, наблюдалась персистенция возбудителя через 2 недели после лечения, однако только у одного из этих пациентов персистировали симптомы уретрита.

Таким образом, препаратом, показавшим стабильно высокую эффективность, на сегодняшний день является азитромицин. Эти данные полностью коррелируют с показателями чувствительности M.genitalium к антибиотикам in vitro [16]. Важными преимуществами азитромицина являются возможность назначения однократной курсовой дозы препарата (1,0 г), высокий профиль безопасности, что подтверждается возможностью его применения у беременных и у детей. Согласно результатам консенсуса, достигнутого среди акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, урологов, специалистов по лабораторной диагностике и опубликованного в ряде отечественных журналов, показаниями к назначению специфической терапии являются: подтвержденная инфекция любой локализации, вызванная M.genitalium; выявление M.genitalium у полового партнера; отсутствие возможности провести тесты на выявление M.genitalium у больных с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта [5].

Лечение следует назначать, если другие возбудители (кроме мико­плазм) не обнаружены при наличии: уретрита у лиц обоих полов, цервицита, хориоамнионита (многоводие, угроза прерывания беременности), а также в случаях привычной потери беременности, предгравидарной подготовки при наличии в анамнезе анте- и постнатальной гибели плода инфекционного генеза, при программах ЭКО, переносе эмбриона, искусственной инсеминации.

Предлагаются следующие схемы лечения: азитромицин 1,0 г однократно или 500 мг в первый день, затем по 250 мг в сутки в течение 4 дней подряд, или джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, или доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней [5].
Подводя итог вышеизложенному, следует еще раз подчеркнуть, что генитальные микоплазмы являются комменсалами урогенитального тракта. Они способны лишь в определенных условиях вызывать воспалительные процессы урогениталий, чаще всего в ассоциации с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Медицинская наука постоянно и быстро развивается. Совершенствуются как методы диагностики, так и применение разнообразных лечебных средств. Патогенные свойства генитальных микоплазм все еще окончательно не изучены и не определены. Частая бессимптомная колонизация гениталий этими микроорганизмами не позволяет в диагностике генитальных и неонатальных инфекций ограничиваться только выявлением M.hominis или U.urealyticum, не оценивая количественные параметры присутствия этих микроорганизмов, а главное — клинические проявления инфекции. Для того чтобы решить сложные вопросы, касающиеся патогенности генитальных микоплазм, необходимы дальнейшие усилия как микробиологов, так и клиницистов — акушеров-гинекологов, неонатологов, инфекционистов, урологов.