Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(31) 2010

Боль относится к неотложным состояниям, и потому должна быть купирована быстро и эффективно. Боль выступает в двух ипостасях — в качестве фактора, усугубляющего течение болезни, которая вызвала боль, и в качестве агрессивного фактора, причиняющего вред всему организму за счет пагубных воздействий симпатической нервной системы, таких как тахикардия и артериальная гипертензия. Длительная нелеченая острая боль не является защитным сигналом организма, постепенно она переходит в хроническую и становится предметом беспокойства пациента [1].

Сегодня терапия боли стала наиболее приоритетным заданием медицины. В связи с этим настало время поменять ряд стереотипов. Для быстрого купирования боли особенно полезны инъекционные анальгетики, такие как нефопам (Акупан®). Современная концепция лечения боли, подразумевающая комбинирование инъекционного нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) и пер­орального анальгетика, должна быть заменена на противоположный принцип, в соответствии с которым комбинируют инъекционный анальгетик и пероральное НПВС.

Общие принципы борьбы с болью

У всех людей боль протекает по-разному, поэтому к каждому пациенту должен быть применен индивидуальный подход, с использованием различных видов оценок боли. Необходимо установить причину боли, ее механизмы (ноцицептивный или нейрогенный) и характеристики (локализация, как она начиналась и прогрессировала, длительность, факторы, усиливающие и ослабляющие ее, и т.д.). Наличие в арсенале врача стандартизированного метода для оценки интенсивности (тяжести) боли является особенно важным для принятия решений об эффективности той или иной терапии [2]; поиску данного метода уделяют большое внимание.

Боль является субъективным феноменом; ее интенсивность (тяжесть) может описать лишь сам пациент. Были обновлены шкалы, позволяющие охарактеризовать интенсивность боли. Они полезны не только в начале лечения, позволяя подобрать оптимальную симптоматическую обезболивающую терапию, но и в последующем периоде для верификации эффективности назначенной терапии. Следовательно, одни и те же шкалы используются в самом начале и в ходе лечения. В клинической практике для оценки боли у взрослых пациентов используют три шкалы (существуют также специальные шкалы для детей и взрослых с коммуникативными трудностями).

Предпочитаемой шкалой является визуальная аналоговая шкала (ВАШ), поскольку для нее характерна наибольшая чувствительность. Наиболее часто она имеет вид небольшой линейки, которая выполняет роль «болевого термометра»: один ее конец соответствует наихудшей из всех вообразимых болей, другой — полному ее отсутствию.

Когда не удается использовать ВАШ, можно воспользоваться двумя другими шкалами. Простая вербальная шкала легка для понимания; она включает 5 градаций: 0 — нет боли, 1 — легкая боль, 2 — умеренная боль, 3 — тяжелая боль, 4 — очень тяжелая боль. Пациент должен обвести кружком соответствующую цифру.

Числовая шкала также легка для понимания и включает значения от 0 (нет боли) до 10 (наихудшая из вообразимых болей). Пациент обводит кружочком значение, которое соответствует тяжести его боли. Таким образом, оценка тяжести боли является первым шагом среди мероприятий по борьбе с болью. В самом деле, тяжелая острая боль у амбулаторных пациентов будет лечиться исходя из ее тяжести, механизма, возможного течения и исхода. В то же время предварительный этиологический диагноз не является больше тем критерием, который влияет на тактику лечения, даже при абдоминальной боли [3].

Лекарственные средства, которые могут быть использованы в амбулаторной практике

В арсенале врача имеется две категории лекарственных средств для купирования боли: адъювантные анальгетики и «чистые» анальгетики [3].

Адъювантные анальгетики

В эту категорию включают спазмолитические средства, которые вследствие своего механизма действия непрямо уменьшают болезненные спазмы при абдоминальной боли. У них нет специфической обезболивающей активности, и они редко используются в виде монотерапии для купирования выраженного болевого синдрома. Следующим классом средств являются НПВС, которые в дополнение к противовоспалительной активности обладают специфическим обезболивающим действием вследствие влияния на циклооксигеназу. Инъекционные формы, доступные для использования у амбулаторных пациентов (только внутримышечный путь введения), применяют в основном при острых воспалительных ревматических эпизодах, радикулалгии и болях в нижней части спины. Кетопрофен, вводимый внутримышечно, показан также при боли неопластического генеза.

«Чистые» анальгетики

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заложила 3-шаговый подход для борьбы с болью, обусловленной онкозаболеванием. Шаг 1 соответствует легкой и умеренной боли, шаг 2 соответствует умеренной и тяжелой боли, требующей назначения опиоидов с низкой активностью, шаг 3 включает тяжелую боль, требующую назначения сильных опиоидов. Стоит отметить, что шаг 1 включает анальгетики, которые, хотя и не являются опиоидами, обладают обезболивающей активностью, эквивалентной по крайней мере анальгетикам шага 2. Недостатком приведенной классификации является тот факт, что шаг 2 не включает инъекционные анальгетики для применения у амбулаторных пациентов.

На шаге 1 доступны четыре лекарственных средства в форме раствора для инъекций для применения у амбулаторных пациентов. Среди них ацетилсалицилат лизина (единственное инъекционное средство, содержащее аспирин), пропарацетамол, норамидопирин (его использование ограничено вследствие риска развития побочных эффектов, по крайне мере если он назначается в виде терапии первой линии [3]) и нефопам. Нефопам перечислен в шаге 1 ВОЗ, поскольку он не обладает опиоидной активностью, однако его обезболивающее действие соответствует таковому у лекарственных средств шага 2.

К инъекционным анальгетикам шага 2, используемым у амбулаторных пациентов, относят декстропропоксифен и кодеин. Имеется также два инъекционных анальгетика шага 3, используемых у амбулаторных пациентов: налбуфин и морфина гидрохлорид.

Характеристика нефопама (Акупан®)

Нефопам является уникальным соединением: 5-метил-1-фенил-3,4,5,6-тетрагидро-1Н-2,5-бензо­кса­зоцина гидрохлорид [4]. Он включен в шаг 1 ВОЗ и не обладает опиоидным действием, что особенно важно для пациентов с дыхательной недостаточностью, почечной недостаточностью и со склонностью к злоупотреблению препаратами. Способность нефопама проявлять обезболивающее действием путем влияния на центральную нервную систему в рамках клинической фармакологии была продемонстрирована Guirimand и соавт. [5]. Они изучили влияние нефопама на ноцицептивный сгибательный (RIII) рефлекс и соответствующее ощущение боли у 10 здоровых волонтеров. Данный рефлекс является полисинаптическим спинномозговым рефлексом, который легко вызывается путем электрической стимуляции икроножного нерва (чувствительный нерв), а регистрируется в мышце-сгибателе конечности на той же стороне тела (двуглавая мышца бедра). Порог и амплитуда рефлекса прямо соответствовали таковым сопутствующей боли, вызванной электрической стимуляцией [5]. В ходе этого двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было показано, что нефопам повышает порог рефлекса и снижает площадь под кривой восстановления рефлекса на 65 %. Одновременно он снижает ощущение боли, что оценили с использованием визуальной аналоговой шкалы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что обезболивающие эффекты нефопама связаны со спинальными или супраспинальными центральными механизмами. Влияние на спинальном уровне может быть связано [6], с одной стороны, с прямым влиянием на ноцицептивную передачу, возможно, путем модуляции высвобождения глутамата, с другой стороны — с непрямым влиянием путем блокады обратного захвата моноаминов (рис. 1). Вовлечение дополнительных супраспинальных механизмов может объяснить антиноцицептивную и обезболивающую активность нефопама, описанную в поведенческих исследованиях. Благодаря своим механизмам действия нефопам обладает обезболивающим потенциалом, сравнимым с таковым у опиатов [7]. Так, в исследовании Campos и Solis [8] было показано, что соотношение обезболивающего эквивалента 20 мг нефопама и 10 мг морфина, вводимых внутримышечно, составляет 1 : 3. В исследовании McLintock и соавт. [9] такой эквивалент составил 1 : 2. Нефопам, будучи сильным анальгетиком, не обладает антипиретическим действием, что очень важно в случае последующего хирургического вмешательства. После внутримышечного введения нефопам начинает действовать через 10–20 мин, длительность действия составляет приблизительно 6 ч [8]. Для этого средства характерно наличие обезболивающего синергизма в послеоперационном периоде, что выявлено с помощью метода последовательного назначения препаратов. Было показано наличие инфрааддитивного синергизма между морфином и нефопамом, что позволяет значительно уменьшить количество морфина, назначаемого в клинической практике [10]. Отмечено также существование высокого синергизма между нефопамом и кетопрофеном [11]. Эти данные подтверждают тот факт, что нефопам полезен для мультимодальной анальгезии — то есть нефопам можно комбинировать с другими анальгетиками, по крайней мере для борьбы с послеоперационной болью. При внутривенном введении побочные эффекты (тошнота, рвота, ощущение предобморочного состояния, легкие атропиноподобные эффекты) развиваются обычно при быстром введении вещества. Их количество значительно снижается, если нефопам вводится путем медленных прерывистых инфузий (от 30 мин до 1 ч) или непрерывных инфузий. При внутримышечных инъекциях профиль безопасности и переносимости нефопама также удовлетворителен, инъекции не слишком болезненны [3]. Нефопам противопоказан пациентам, предрасположенным к судорожным припадкам или при наличии их в анамнезе, детям до 15 лет, лицам с риском уретропростатической задержки мочи и наличием закрытоугольной глаукомы. Его не рекомендуют использовать у беременных женщин.

Достоинства неопиоидного анальгетика при внутримышечном введении

Если суммировать данные, то нефопам в виде инъекционной формы для внутримышечного введения дает врачу интенсивной терапии и врачу общей практики, которым необходимо срочно купировать острую боль у амбулаторных пациентов, три преимущества. Первое сводится к тому, что данное лекарственное средство начинает быстро действовать (через 10– 20 мин) и реализует свои эффекты через центральные механизмы. Центральный механизм действия делает нефопам пригодным для борьбы с различными типами боли, особенно острыми эпизодами ревматической боли, тяжелой абдоминальной боли (почечная колика, спастический колит), эффективность в отношении которых врачи интенсивной терапии наблюдали в своей клинической практике [3].

Второе преимущество связано с отсутствием опиоидного действия. В самом деле, введение опиоидов, хотя и является желаемым в самом начале лечения очень тяжелой боли, требует хороших знаний правил мониторирования их возможных побочных эффектов. По этой причине очень часто введение опиоидов осуществляется командой врачей, соблюдающей очень строгие протоколы мониторирования [3]. Нефопам, наоборот, более прост в применении, поскольку не является опиоидом. Наконец, внутримышечное введение нефопама, бесспорно, дает возможность оптимизировать его безопасность и переносимость. При необходимости тошноту, которая может появиться у некоторых пациентов, возможно предотвратить использованием комбинации метоклопрамида и нефопама [3].

В стационаре Акупан® используют:

— в периоде восстановления после анестезии: для борьбы с послеоперационной болью. Его рассматривают в качестве «сильного анальгетика с малым количеством побочных эффектов, способного облегчать все типы послеоперационной боли у большинства пациентов» [13]. Кроме того, последние исследования показали, что он позволяет значительно сократить использование морфина [14, 15] и предотвращает развитие послеоперационного озноба, связанного с умеренной гипотермией после общей анестезии [16];

— в отделениях неотложной терапии: нефопам используют либо для того, чтобы быстро достичь анальгезии и переключиться на прием пероральных препаратов, либо для того, чтобы поддерживать состояние «натощак» перед возможным хирургическим вмешательством [1, 2].

Применение при неотложных состояниях

Показания были сформулированы в ряде исследований, в которых была продемонстрирована обезболивающая эффективность нефопама и изучены его фармакологические свойства. Хорошие результаты выявлены также в отделениях неотложной терапии (Французская SOS médecins Île-de-France/Французская приватная организация врачей интенсивной терапии) для широкого диапазона патологических состояний, таких как мигрень, зубная боль, почечная и печеночная колика, острая боль в нижней части спины [3].

В соответствии с официальными показаниями нефопам в виде инъекций для внутримышечного введения может быть использован у амбулаторных пациентов для быстрого и эффективного лечения следующих видов боли:

— острая ревматическая боль;

— посттравматическая боль;

— нефротический синдром;

— зубная боль;

— головная боль и очень тяжелая мигрень;

— дисменорея;

— спастический колит.

Обычная доза составляет 1 внутримышечную инъекцию препарата утром и на ночь (2 раза по 20 мг); максимальная доза 120 мг за 24 ч.

Заключение

При внутримышечном введении нефопам — центральный анальгетик — является очень ценным препаратом, позволяющим получить быстрое уменьшение выраженности тяжелой острой боли. Вследствие таких ключевых характеристик, как хорошая обез­боливающая активность, быстрое начало действия, простота в использовании, возможность переключения на опиоиды без какого-либо латентного периода, нефопам должен рассматриваться как анальгетик первой линии терапии.

Оригинал статьи опубликован в «La Presse Médicale», volume 33, № 4, 2004
Перевод к.м.н. А.В. Савустьяненко